經(jīng)對側椎間孔入路切除技術治療高度游離腰椎間盤脫出的臨床效果及其對基質(zhì)金屬蛋白酶3表達水平影響研究

張隆，陳佳，曹參，翟金帥，黃騰，時莉芳，李西成

腰椎間盤脫出是一種常見病，是指髓核完全脫離纖維環(huán)，脫離椎間隙進入椎管內(nèi)，并與周圍組織有粘連［1-2］。高度游離腰椎間盤脫出是腰椎間盤脫出的一種類型（占20%左右），表現(xiàn)為在較高的壓力下，髓核容易斷裂并往上或往下游離出椎間盤平面［3-4］。開放手術、脊柱融合內(nèi)固定為腰椎間盤脫出早期的主要治療方法，但是存在創(chuàng)傷較大、神經(jīng)根周圍瘢痕形成、術后恢復較慢等缺點。隨著醫(yī)療技術的進步，經(jīng)椎間孔入路切除技術日趨成熟，其適應證也變得越來越廣泛［5］。經(jīng)椎間孔入路切除技術具有恢復快、對后路結構組織破壞少、避免術后硬膜外瘢痕形成等優(yōu)勢［6］。也有研究表明單純的經(jīng)椎間孔入路切除技術并不能很好的減壓被壓迫的神經(jīng)根，同時由于高度游離腰椎間盤脫出在椎管中不同位置及節(jié)段，臨床上現(xiàn)在形成了較為常用的兩種椎間孔入路切除技術，即經(jīng)患側椎間孔入路切除技術和經(jīng)對側椎間孔入路切除技術［7-9］。高度游離腰椎間盤脫出的發(fā)病機制目前尚未完全闡明，但生物化學因素可能起重要作用?；|(zhì)金屬蛋白酶（MMP）是一組具有許多共同生化性質(zhì)、降解細胞外基質(zhì)的酶系，其中MMP-3可降解蛋白多糖、層連蛋白等物質(zhì)，在椎間盤退變中的作用已經(jīng)得到初步證實［10-11］。因此，本研究探討經(jīng)對側椎間孔入路切除技術治療高度游離腰椎間盤脫出患者的效果及其對MMP-3表達水平的影響。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月—2017年2月在河北省人民醫(yī)院診治的高度游離腰椎間盤脫出的144例患者作為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，各72例。納入標準：知情同意；入院時主訴下肢放射痛或麻木等神經(jīng)根受壓癥狀；入院后行影像學檢查確診為高度游離腰椎間盤脫出；經(jīng)嚴格保守治療6周后癥狀無明顯緩解或者進行性加重。排除標準：腰椎不穩(wěn)；有廣泛腰椎椎管狹窄；開放手術后再發(fā)的腰椎間盤脫出；妊娠與哺乳期婦女；肝、腎疾病和風濕性疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 手術均由同一醫(yī)師操作，患者入手術室后建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征，3 L/min氧氣持續(xù)鼻導管供氧，患者俯臥于弓形架上?；A麻醉加局部麻醉，術前10 min靜脈注射地佐辛（揚子江藥業(yè)集團）5 mg鎮(zhèn)痛，鹽酸右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司）首先以1 μg/kg的負荷劑量術前10 min內(nèi)靜脈泵注，之后以0.2～0.7 μg/kg的速度靜脈泵注。

對照組：采用經(jīng)患側椎間孔入路切除技術治療。選擇手術節(jié)段水平的游離髓核的同側，在C型臂X線透視下穿刺針斜向尾側直接經(jīng)椎間孔到達病灶部位，擴大椎間孔建立工作通道，于椎間盤內(nèi)注射1～2 ml亞甲藍將髓核組織染色，在可視狀態(tài)下用髓核鉗取出藍染的髓核組織。

觀察組：采用經(jīng)對側椎間孔入路切除技術治療。在C型臂X線透視輔助下定位手術節(jié)段，利用靶點和對側髓核游離方向鄰近椎間孔做標記線a，側位透視上利用標記線a與對側關節(jié)突連線的交點作為對側椎間孔入口。硬膜外麻醉后切開皮膚擴大對側椎間孔入口并建立工作通道。從硬膜外間隙前方與椎體后方之間的對側椎間孔進入直至靶點，連接內(nèi)鏡，用髓核鉗取出髓核。

術后所有患者予以甘露醇（1.0 g/kg，西安悅來醫(yī)藥科技有限公司）脫水，1～3 d。患者臥床1 d后開始在腰圍固定的情況下下床活動；常規(guī)予抗炎、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、發(fā)病節(jié)段、病程、臨床分型（Ⅰ型：脫出的髓核組織在上位椎弓根下緣3 mm以內(nèi)；Ⅱ型：脫出的髓核組織在上位椎弓根下緣3 mm到上位椎體下緣之間；Ⅲ型：脫出的髓核在下位椎體上緣到該椎體椎弓根中線之間），計算體質(zhì)指數(shù)。

1.3.2 手術指標 記錄兩組患者圍術期指標：手術時間、術中X線檢查次數(shù)及并發(fā)癥（馬尾神經(jīng)損傷、椎間隙感染、硬脊膜損傷）。

1.3.3 疼痛視覺模擬評分（VAS） 在術前與術后3個月采用VAS對患者進行評定。

1.3.4 MMP-3表達水平 在術前與術后3個月清晨采集患者靜脈血3～5 ml，2 000 r/min離心10 min（離心半徑15 cm），分離出上層血清，采用酶聯(lián)免疫夾心法測定MMP-3表達水平，試劑盒由美國Fuji Chemical Industries Ltd提供，操作嚴格按照試劑盒說明書的要求進行。

1.3.5 療效評價指標 根據(jù)改良Macnab標準進行療效評價［4］，優(yōu)：活動功能恢復正常，腰、背疼痛癥狀消失；良：活動功能明顯改善，腰、背疼痛癥狀明顯減輕；可：肢體功能有所改善，腰、背疼痛癥狀減輕；差：未達到上述標準或惡化。（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%=優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、發(fā)病節(jié)段、病程、臨床分型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患者圍術期指標比較 兩組患者手術時間、術中X線檢查次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者并發(fā)癥（馬尾神經(jīng)損傷、椎間隙感染、硬脊膜損傷）發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者圍手術指標比較Table 2 Comparison of the value of perioperative indices between two groups of patients

2.3 兩組患者VAS比較 觀察組與對照組患者術后3個月VAS均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者術前、術后3個月VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者VAS比較±s，分）Table 3 Comparison of VAS between the two groups before procedure and at 3 months after procedure

表3 兩組患者VAS比較±s，分）Table 3 Comparison of VAS between the two groups before procedure and at 3 months after procedure

注：VAS=疼痛視覺模擬評分

組別 例數(shù) 術前 術后3個月 t配對值 P值對照組 72 8.0±1.9 2.0±0.6 25.938 ＜0.001觀察組 72 8.1±1.5 2.0±0.5 32.668 ＜0.001 t值 0.346 0.000 P值 0.730 1.000

2.4 兩組患者MMP-3表達水平比較 觀察組與對照組患者術后3個月MMP-3表達水平均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后3個月MMP-3表達水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者MMP-3表達水平比較±s，μg/L）Table 4 Comparison of serum MMP-3 expression level between two groups of patients before procedure and at 3 months after procedure

表4 兩組患者MMP-3表達水平比較±s，μg/L）Table 4 Comparison of serum MMP-3 expression level between two groups of patients before procedure and at 3 months after procedure

組別 例數(shù) 術前 術后3個月 t配對值 P值對照組 72 40.0±8.8 32.0±7.0 6.037 ＜0.001觀察組 72 39.1±8.3 26.3±6.5 10.290 ＜0.001 t值 0.627 5.055 P值 0.531 ＜0.001

2.5 兩組患者療效比較 觀察組患者優(yōu)64例（88.9%），良6例（8.3%），可2例（2.8%），差0，觀察組的優(yōu)良率為97.2%。對照組患者優(yōu)54例（75.0%），良10例（13.9%），可8例（11.1%），差2例（2.8%），對照組的優(yōu)良率為88.9%。觀察組患者優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.869，P=0.049）。

3 討論

高度游離腰椎間盤脫出在臨床上并不少見，脫出的髓核向下游離多于向上游離，殘留的組織容易卡壓神經(jīng)根，需要進行早期診治［12］。椎間孔入路切除技術具有微創(chuàng)和療效優(yōu)良率高的特點，治療腰椎間盤脫出的優(yōu)良率超過90%，但對于高度游離腰椎間盤脫出則一直是椎間孔入路切除技術的難題所在，特別是椎間孔入路切除技術無法摘除高度游離的腰椎間盤脫出組織，無法徹底減壓下行神經(jīng)根，使手術效果無法得到保證［13］。

本研究結果顯示，兩組患者手術時間、術中X線檢查次數(shù)比較差異無意義；觀察組患者并發(fā)癥（馬尾神經(jīng)損傷、椎間隙感染、硬脊膜損傷）發(fā)生率低于對照組；觀察組與對照組患者術后3個月的VAS均低于術前；兩組患者術前、術后3個月VAS比較無差異。表明椎間孔入路切除技術治療高度游離腰椎間盤脫出能有效緩解患者的疼痛，減少手術創(chuàng)傷，特別是隨著椎間孔入路切除技術的不斷改進，現(xiàn)在高度游離腰椎間盤脫出并非椎間孔入路切除技術的絕對手術禁忌證［14］。有研究采用經(jīng)對側椎間孔入路切除技術治療高度游離腰椎間盤脫出，通過下一椎弓根上緣，使用鉗子完成對椎管內(nèi)游離髓核組織的摘除，獲得了相對滿意的效果［15-16］。經(jīng)患側椎間孔入路適合于絕大部分節(jié)段的高度游離腰椎間盤脫出患者，但髂嵴較高、橫突肥大、骶椎腰化等患者常會出現(xiàn)穿刺失敗［17］。并且經(jīng)對側椎間孔入路切除技術治療高度游離腰椎間盤脫出對中央髓核不會造成破壞，也不需要行椎間孔擴大成形，避免了術中骨創(chuàng)面出血及過多破壞脊柱的結構，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生［18］。多數(shù)硬脊膜損傷發(fā)生于使用抓鉗取出與粘連或隱藏于骨性結構后方的椎間盤脫出時，也是椎間孔入路切除技術相關硬脊膜撕裂的典型癥狀［19］；手術時進針點如果太靠近外側，則穿刺針可刺入腸腔觸碰到腸腔內(nèi)容物，導致椎間隙感染。因此為預防并發(fā)癥，穿刺時要掌握好穿刺深度，安置擴張引導棒和工作通道時易損傷硬脊膜及神經(jīng)，穿刺針應在C型臂X線透視下穿刺，避免術中暴力安置操作通道，避免損傷神經(jīng)及硬脊膜［20］。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics between the two groups

椎間盤退變是高度游離腰椎間盤脫出的致病基礎，研究表明在椎間盤退變的過程中伴隨多種細胞因子水平的改變［21］。正常狀態(tài)下椎間盤內(nèi)存在著調(diào)節(jié)基質(zhì)代謝的酶系統(tǒng)，腰椎間盤脫出可造成髓核水分和彈性喪失，使得MMP活性升高，可分解、破壞相應底物，使病情惡化。本研究結果顯示，觀察組與對照組患者術后3個月MMP-3表達水平均低于術前，觀察組患者術后3個月MMP-3表達水平低于對照組。表明經(jīng)對側椎間孔入路切除技術治療高度游離腰椎間盤脫出能降低MMP-3表達水平，從而有利于患者康復。MMP-3由成纖維細胞、毛細血管內(nèi)皮細胞等產(chǎn)生，一般以前酶原的形式合成［22-23］。MMP-3是椎間盤基底膜降解的關鍵酶，具有強大的分解基質(zhì)的作用，MMP-3表達水平也與椎間盤基質(zhì)退變程度呈現(xiàn)明顯正相關［24］。

本研究結果顯示，觀察組患者優(yōu)良率高于對照組，表明經(jīng)對側椎間孔入路切除技術治療高度游離腰椎間盤脫出能提高總體治療效果。在手術技巧中，術前應準確定位椎間盤脫出的位置，明確是否存在椎間盤或者后縱韌帶骨化等特殊情況；選擇極度靠外側的皮膚進針點，接近水平穿刺，需要減少反復穿刺及X線檢查次數(shù)。不過本研究的樣本量比較少，對于預后改善的機制分析還不明確，后續(xù)將深入分析。

綜上所述，經(jīng)對側椎間孔入路切除技術能夠有效緩解高度游離腰椎間盤脫出患者疼痛，且不增加手術時間與X線檢查次數(shù)，能有效降低MMP-3表達水平，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，進而提高患者預后療效。

作者貢獻：張隆進行試驗設計與實施、資料收集與整理，撰寫論文并對文章負責；陳佳、曹參、翟金帥、黃騰、時莉芳進行試驗實施、評估、資料收集；李西成進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2017-12-30；修回日期：2018-02-17）

（本文編輯：劉新蒙）