放置引流管對經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥術后療效及安全性的影響研究

王翀，姜飛，宋興華*，徐磊磊，王騰飛

FOLEY等［1］首次通過內鏡技術治療腰椎間盤突出癥，并取得滿意療效后，脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥及腰椎椎管狹窄癥取得臨床醫師的一致認可，其中經皮椎間孔鏡TESSYS技術應用廣泛且療效良好［2-3］，與開放性手術相比，其具有切口微創、術中出血少、術后可早期下地活動、術后疼痛減輕及恢復迅速等優點［4-5］。術后常規放置引流管可防止感染及血腫壓迫，但會延長術后下地時間及減緩術后疼痛減輕，影響術后效果。既往有學者研究報道，通過椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥術后平均引流量為56 ml［6］，在此情況下是否需放置引流管避免術后并發癥值得探討。本研究旨在探討經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥術后是否需放置引流管，以指導臨床合理選擇治療方法。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）單節段腰椎退行性疾病伴有嚴重腰痛，且存在下肢神經壓迫癥狀；（2）體格檢查存在下肢肌力下降或皮膚淺感覺減退，腱反射減弱，直腿抬高試驗陽性等神經受損表現；（3）影像學檢查與臨床癥狀相符，且表現為單節段腰椎間盤嚴重退變伴單側突出；（4）保守治療效果欠佳或無明顯效果（治療周期3個月以上）。排除標準：（1）存在下肢的肢體畸形，骨骼肌及神經系統疾病；（2）存在多節段腰椎間盤突出、嚴重腰椎管狹窄伴雙側癥狀、重度腰椎滑脫和峽部裂、腰椎畸形病變（骨折、腫瘤、感染）。

1.2 研究對象 選取2015年1月—2016年3月于新疆醫科大學第一附屬醫院骨腫瘤外科行經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥的110例患者為研究對象。根據隨機數字表法分為放置引流管組57例，未放置引流管組53例。患者均簽署知情同意書，本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 取俯臥位，首先于C型臂X線機正位透視下標定棘突中線及經椎間盤上緣平行線，側位透視下沿與椎間隙平行方向標記經下位椎體后上緣平行線。兩線交匯點即為計劃穿刺點。如為L5/S1節段椎間盤，應標定手術側髂嵴最高連線和經L5/S1節段椎間盤上緣水平線，側位線透視下，標定經S1上關節突到S1椎體后上緣平行線，兩線交匯點即為穿刺點。進針位置在透視下正位針尖通常位于椎弓根中心點連線，側位針尖位于相鄰椎體后緣連線上［5］，進針點以1%利多卡因逐層浸潤麻醉后，用18 G穿刺針以15°～20°外傾角面向患側椎間孔穿刺，穿刺至下位椎體上關節突前下緣，用22 G穿刺針插入椎間盤內，應用碘海醇注射液對椎間盤進行造影，透視證實位置正確后，進行誘發試驗以確定責任間隙。經18 G穿刺針腔插入導絲，以導絲為中心做7～8 mm切口，逐級擴張建立軟組織通道，用鋸齒狀絞刀絞除下位椎體上關節突前外側部分骨質，擴大椎間孔，置入工作套管，經工作套管放置椎間孔鏡，用髓核鉗及特質工具去除突出的髓核組織、增生的黃韌帶及增生的骨贅，如椎間孔狹窄則給予成形術。應用射頻消融輔助止血及對破裂的纖維環進行皺縮成形。如硬膜囊搏動、神經根松弛、患者自覺癥狀改善說明減壓充分，根據術后分組情況放置引流管。

1.3.2 術后處理 術后不給予抗生素治療，兩組常規連續3 d應用地塞米松磷酸鈉（5 mg，靜脈注射，1次/d）及甘露醇（125 ml，靜脈滴注，2次/d）脫水。術后24 h后開始進行直腿抬高訓練預防神經根粘連，指導患者進行腰背肌訓練，術后6周內避免彎腰負重及劇烈扭腰動作。

1.4 觀察指標及療效評價標準 觀察放置引流管組術后引流量，比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥發生率（硬膜破裂、神經根損傷、切口感染及血腫壓迫）及術后下地時間；比較兩組術前1 d，術后1 d，術后1、3、6個月和術后1年疼痛視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數（ODI）。VAS標準：0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有強烈的疼痛，疼痛難以忍受，影響睡眠及飲食；分數越高表明疼痛越嚴重。ODI由疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游10個方面的問題組成，每個問題6個選項，最高得分為5分，選擇第1個選項得分為0分，依次選擇最后1個選項得分為5分，計分方法為實際得分/（50-5×未答問題數）×100%，分數越高表明功能障礙越嚴重。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以表示，兩組間比較采用成組t檢驗，重復測量資料比較采用雙因素重復測量方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 110例患者中，男52例，女58例；年齡30～65歲，平均年齡（41.0±2.6）歲；腰痛合并下肢放射痛62例，單純下肢放射痛48例；62例存在不同程度的下肢皮膚淺感覺減退和/或肌力下降，32例以疼痛為主且無明顯神經損害表現；均經腰椎MRI證實存在單節段腰椎間盤突出，且經正規保守治療效果較差；病程4～12個月，平均病程（6.5±2.3）個月；均獲得12個月隨訪。放置引流管組術后平均引流量為（50±10）ml，引流管平均放置時間為（26.0±2.2）h。兩組患者性別、年齡、病程、手術時間、術中出血量及術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；未放置引流管組住院時間及術后下地時間均短于放置引流管組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。2.2 兩組VAS比較 處理方法與時間對VAS無交互作用（P＞0.05）；處理方法對VAS的影響主效應顯著（P＜0.05）；時間對VAS的影響主效應不顯著（P＞0.05）。其中，術后1 d放置引流管組VAS高于未放置引流管組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組ODI比較 處理方法與時間對ODI無交互作用（P＞0.05）；處理方法、時間對ODI的影響主效應均不顯著（P＞0.05，見表3）。

3 討論

已有研究表明，由于開放性摘除椎間盤術中大范圍剝離肌肉組織及軟組織，導致創傷較大、出血量大，若不放置引流管，術后易出現切口感染及血腫壓迫神經［7-9］。有學者報道，在開放性摘除椎間盤手術中，術中出血量為（440±130）ml，術后平均引流量均超過150 ml，故需放置引流管，避免術后并發癥出現［10］。但隨著脊柱內鏡技術在臨床實踐中得到不斷拓展，以及微創技術的盛行，脊柱內鏡治療椎間盤突出癥已在臨床推廣并取得臨床醫師的一致認可，應用內鏡擴張通道及精準定位，通過先進的影像系統使操作視野放大，能很好地暴露突出的髓核、神經根等，一方面能保證硬膜囊及神經根得到徹底減壓，髓核完整摘除，另一方面無需廣泛剝離椎旁肌肉，甚至不需打開椎板，極大地減少了術中及術后出血量。已有文獻報道，經椎間孔鏡腰椎間盤摘除患者術中出血量為（78±34）ml，術后引流量為（46±15）ml［6］，相比開放性手術，其術中及術后出血量明顯減少。故在既往研究中微創椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥術后是否放置引流管存在不同意見［11-13］。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general statistics between the two groups

表2 兩組治療前后VAS比較±s，分）Table 2 Comparison of VAS between the two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后VAS比較±s，分）Table 2 Comparison of VAS between the two groups before and after treatment

注：與未放置引流管組比較，aP＜0.05

組別 例數 術前1 d 術后1 d 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后1年未放置引流管組 53 6.4±0.7 1.6±0.6 0.9±0.4 0.7±0.4 0.6±0.3 0.5±0.3放置引流管組 57 6.2±1.2 3.2±0.7a 0.9±0.4 0.7±0.5 0.6±0.5 0.5±0.3 F值 F交互=2.981，F組間=20.200，F時間=4.241 P值 P交互=0.671，P組間=0.016，P時間=0.525

表3 兩組治療前后ODI比較±s，分）Table 3 Comparison of ODI between the two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后ODI比較±s，分）Table 3 Comparison of ODI between the two groups before and after treatment

組別 例數 術前1 d 術后1 d 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后1年未放置引流管組 53 68.2±5.3 35.3±4.2 29.2±4.8 26.5±4.2 22.5±4.2 20.3±4.4放置引流管組 57 69.4±5.4 37.0±4.1 32.3±4.4 28.3±4.0 25.3±3.8 22.5±4.4 F 值 F交互=2.298，F組間=1.090，F時間=4.391 P 值 P交互=0.681，P組間=0.927，P時間=0.421

術后放置引流管可減少術后出現切口感染及血腫壓迫神經的情況，但也存在發生相應并發癥的危險［12-13］，如引流管逆行性感染、拔除引流管時部分斷裂存留體內、引流管拔出后形成竇道及引流處皮膚不愈合等，且椎間盤術后放置引流管有可能刺激周圍組織引發腰疼繼而影響早期下地活動，增加臥床時間，導致下肢血栓形成及肺栓塞等并發癥發生率增加，影響預后。

鑒于上述原因，本研究對經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥術后放置引流管的必要性進行研究。對本院早期放置引流裝置的病例研究發現，術后24 h引流量常少于50 ml，而拔除引流管的標準在以往文獻描述中為24 h引流量小于50 ml［14］，故對經椎間孔鏡治療椎間盤突出癥開始嘗試術后不放置引流管。本研究結果顯示，未放置引流管組切口感染不愈合、出現血腫壓迫等并發癥發生率未增加，且術后1 d未放置引流管組VAS高于放置引流管組，住院時間及術后下地時間均短于放置引流管組，由此可見不放置引流管不會增加并發癥發生率，且可取得相比放置引流管更好的術后療效，在術中徹底止血的前提下，經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療椎間盤突出不放置引流管同樣可以獲得安全、優良的效果，是一種安全可行的方式。

本研究為回顧性研究，但仍存在隨訪時間較短、納入樣本量不足，使用的VAS及ODI主觀性較強等缺點，在今后研究中需要進一步改進。

綜上所述，行經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥術后不放置引流管，其并發癥發生率未增加，且可減輕術后疼痛、縮短住院和術后下地時間。

作者貢獻：王翀進行文章的構思與設計、撰寫論文；宋興華進行研究實施與可行性分析；姜飛、徐磊磊進行數據收集和整理、統計學處理、結果分析與解釋；王翀、王騰飛進行論文的修訂；姜飛負責文章的質量控制及審校；宋興華對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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