社區居家養老護理問題標準化語言體系的構建

杜佳敏，楊茹俠，趙元萍，謝紅

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年5—8月，通過便利抽樣法選取北京市4所社區衛生服務站、4所醫院和2所高校的專家共45名。專家年齡33～58歲，平均年齡（44.2±6.6）歲；養老相關領域工作年限5～33年，平均工作年限（16.6±8.6）年；專家涉及工作領域：社區老年護理17名（37.8%），臨床老年護理12名（26.7%），老年護理教育9名（20.0%），社區老年醫療/康復5名（11.1%），養老服務與管理2名（4.4%）；專家學歷：本科32名（71.1%），碩士5名（11.1%），博士8名（17.8%）；專家職稱：中級職稱26名（57.8%），副高級職稱11名（24.4%），高級職稱8名（17.8%）。納入標準：（1）社區老年護理、社區老年醫療/康復、臨床老年護理、養老服務與管理、老年護理教育的專家；（2）本科及以上學歷；（3）中級或以上職稱；（4）養老等相關專業領域工作5年及以上；（5）自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 初步擬定指標體系 研究小組由1名社區居家養老服務專家、1名信息技術與養老交叉學科專家和1名研究生組成，回顧文獻［7-10］后，確定構建社區居家養老護理問題標準化語言體系的方法。采用目的抽樣法，選取從事社區護理和老年護理者3名、從事老年護理教育者1名進行訪談，訪談圍繞社區居家養老中老年人常見護理問題涵蓋的內容。4名被訪談者的工作年限為（26.0±8.3）年，本崗位工作年限（21.0±7.0）年；均為博士，具有高級職稱，有效保證了半結構訪談信息的科學性和代表性。以奧馬哈系統為護理問題分類框架，以護理診斷、護理結局分類、護理措施分類（NNN鏈接）為數據源庫［5］，結合我國社區居家養老實際問題，構建社區居家養老護理問題標準化語言體系，初步形成的指標體系包括一級指標4個，二級指標24個，三級指標80個，補充條目4個。

1.2.2 德爾菲法 根據德爾菲法，研究小組成員通過親自發放、郵寄或電子郵件的方式進行兩輪專家咨詢。第1輪專家咨詢時，要求專家根據每項護理問題在社區居家養老中的重要性，進行Likert 5級評分，“1分”表示“非常不重要”，“2分”表示“不太重要”，“3分”表示“一般重要”，“4分”表示“比較重要”，“5分”表示“非常重要”。每1項指標均設有意見修改欄，專家可以提出修改意見。同時咨詢問卷還設有增加指標欄，專家可以補充需要增加的指標。此外還有指導語、專家一般資料、熟悉程度和判斷依據。根據專家的意見對咨詢問卷進行修改，形成第2輪專家咨詢問卷，要求專家對指標的重要性進行評價。

1.2.3 指標入選 由研究小組成員對回收的問卷進行整理和分析。兩輪專家咨詢指標的篩選要求均為重要性賦值＞4.00，變異系數＜0.20，結合專家的文字意見進行篩選和修改。經過兩輪德爾菲專家函詢，對指標逐條進行調整和修改，最終確定一級指標4個，二級指標16個，三級指標73個，補充條目4個。

1.3 統計學方法 采用Excel進行數據錄入，采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料以表示，計數資料以構成比表示；專家積極系數以問卷的有效回收率表示；專家權威程度以專家權威系數表示〔（判斷系數＋熟悉程度系數）/2〕；專家對指標意見的協調程度用協調系數（Kendall'sW）表示，并進行顯著性檢驗；專家對指標的評價用重要性賦值均數和變異系數表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.3 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，用四分位數表達呈非正態分布的定量資料，組間比較采用非參數Mann-Whitneyu U秩和檢驗，χ2作為率的比較，用受試者工作特征曲線(ROC)計算曲線下面積(AUC)，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家參與情況

2.1.1 專家積極性 第1輪專家咨詢發放問卷45份，回收有效問卷39份，有效回收率為86.7%；第2輪專家咨詢發放問卷39份，回收有效問卷32份，有效回收率為82.0%。

2.1.2 專家權威程度 第1輪專家咨詢權威系數、判斷系數、熟悉程度系數分別為0.879、0.913和0.846；第2輪專家咨詢權威系數、判斷系數、熟悉程度系數分別為0.880、0.892和0.869。

2.1.3 專家協調程度 第1輪專家咨詢一級指標、二級指標、三級指標和補充條目的協調系數分別為0.115（χ2=13.412，P=0.004）、0.126（χ2=113.078，P＜0.001）、0.170（χ2=524.244，P＜0.001）、0.305（χ2=35.696，P＜0.001）；第 2輪專家咨詢一級指標、二級指標、三級指標和補充條目的協調系數分 別 為 0.089（χ2=8.571，P=0.036）、0.083（χ2=39.935，P＜0.001）、0.112（χ2=259.096，P＜0.001）、0.143（χ2=13.684，P=0.003），兩輪協調系數差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 社區居家養老護理問題標準化語言體系的確立

2.2.1 第1輪專家咨詢 一級指標的重要性賦值為4.77～4.97，變異系數為0.03～0.09；二級指標的重要性賦值為4.13～4.87，變異系數為0.07～0.23；三級指標的重要性賦值為3.95～4.92，變異系數為0.05～0.25；補充條目的重要性賦值為4.13～4.87，變異系數為0.07～0.22。通過篩選要求并結合專家文字意見和建議，刪除4個二級指標、11個三級指標和1個補充條目；增加1個二級指標、7個三級指標和1個補充條目；對4個一級指標、9個二級指標、32個三級指標和2個補充條目進行了修改和調整；對10個二級指標、2個三級指標進行了兩兩合并。二級指標的修改主要為：（1）表述形式的修改，使各指標內容在同一層級，例如在生理領域“呼吸系統”改為“呼吸功能”，“說話和語言”改為“語言溝通”等；（2）對內涵存在交叉的指標進行合并，例如“自我感知”并入“精神健康”，“泌尿系統”和“排便系統”合并為“排泄功能”，“睡眠和休息”和“自理行為”合并為“日常生活行為”等；（3）對指標進行補充和刪除。三級指標的修改主要為：（1）對護理問題表述形式的修改，已有相關護理診斷則遵循護理診斷名稱，尚無相關護理診斷則以典型表現命名；（2）對指標歸類進行調整；（3）對指標內容進行補充和刪除。最終形成第2輪專家咨詢的指標體系，包含4個一級指標、16個二級指標、75個三級指標和4個補充條目。

2.2.2 第2輪專家咨詢 一級指標的重要性賦值為4.84～4.97，變異系數為0.04～0.09；二級指標的重要性賦值為4.53～4.88，變異系數為0.07～0.15；三級指標的重要性賦值為4.41～5.00，變異系數為0.00～0.17。補充條目的重要性賦值為4.41～4.84，變異系數為0.09～0.19。按照篩選要求并結合專家意見，刪除2個三級指標，修改1個一級指標、1個二級指標、1個三級指標，最終確定指標體系。一級指標見表1，生理領域的二級和三級指標見表2，心理社會領域的二級和三級指標見表3，健康與行為領域的二級和三級指標見表4，環境領域的二級和三級指標見表5，補充條目見表6。

3 討論

國外成熟的護理專用術語系統有7個，但均無法直接應用于我國社區居家養老，基于各護理標準化語言體系的特點，借鑒奧馬哈系統為護理問題分類框架結構，以NNN鏈接為數據源庫［5］，結合我國社區居家養老服務實際問題，構建適用于我國社區居家養老的護理問題標準化語言體系。

表1 社區居家養老護理問題標準化語言體系一級指標Table 1 First-level indicators of the standardized nursing language system for community home-based elderly care

3.1 社區居家養老護理問題標準化語言體系的可靠性

3.1.1 專家參加調查的積極性 兩輪專家咨詢問卷的有效回收率分別為86.7%和82.0%，均超過70%［11］，說明參與咨詢的專家對本研究關注度、支持度較高，也為統計分析提供了可信度。

3.1.2 專家的代表性和權威性 從事社區居家養老方向的專家多是由其他相關領域轉入，因此其養老相關領域工作年限相對較低，故本研究中放寬對專家養老相關領域工作年限的要求（≥5年）。由于預測的精確度通常與專家數量呈函數關系，即專家數量越多，精確度越高［12］，故通過增加專家數量，彌補專家工作年限偏低的不足。參與本研究的專家均為本科及以上學歷、中級及以上職稱、養老相關的專業背景。其中社區老年護理專家的比例最高（37.8%），此類專家長期為社區居家養老老年人提供服務，對社區居家養老老年人的健康問題更為了解。臨床老年護理專家選擇在老年科長期為老年人提供出院后延續護理服務的專家，其對老年人亞急性期和院外延續護理問題更為了解。護理教育專家研究方向均為長期從事老年護理。參與本研究的專家具有較強的代表性，能夠從實踐經驗、專業知識、理論基礎等方面綜合考量該社區居家養老護理問題標準化語言體系。本研究專家權威系數為0.879、0.880，超過了0.70［13］，說明專家具有較高的權威性。

3.1.3 專家意見的協調性 兩輪專家咨詢的協調系數有統計學差異，但協調系數均較低，說明專家對社區居家養老護理問題標準化語言體系中護理問題看法一致性較低。分析其原因可能是社區居家養老護理問題標準化語言體系涵蓋面廣，而參與研究的專家具有不同的老年專業背景，因此專家對社區居家養老護理問題關注點各有側重。臨床老年護理專家更關心出院后延續護理問題：如各種帶管問題；社區老年護理專家更關心老年人功能退化和慢病相關的護理；老年護理教育專家則從基礎理論的角度對該體系進行考量，包括該體系的邏輯合理性等。雖然專家的意見存在一定分歧，但是兩輪專家咨詢中各指標重要性賦值得分均較高，變異系數較低，說明專家認為社區居家養老護理問題標準化語言體系中的護理問題是社區居家養老中老年人常見的、重要的問題。在今后的研究中，研究小組將會通過直接采集社區居家養老老年人的護理問題，對社區居家養老護理問題標準化語言體系進行完善。

表3 社區居家養老護理問題標準化語言體系心理社會領域二級指標和三級指標Table 3 Second- and third-level indicators of the psychosocial domain of the standardized nursing language system for community home-based elderly care

表2 社區居家養老護理問題標準化語言體系生理領域二級指標和三級指標Table 2 Second- and third-level indicators of the physiological domain of the standardized nursing language system for community home-based elderly care

表4 社區居家養老護理問題標準化語言體系健康與行為領域二級指標和三級指標Table 4 Second- and third-level indicators of the health-related behavior domain of the standardized nursing language system for community home-based elderly care

表6 社區居家養老護理問題標準化語言體系補充條目Table 6 Supplemental indicators of the standardized nursing language system for community home-based elderly care

3.2 社區居家養老護理問題標準化語言體系的特點

3.2.1 社區居家養老護理問題標準化語言體系分類框架的特點 社區居家養老護理問題標準化語言體系具有簡明的框架，其包括“生理領域”“心理社會領域”“健康與行為領域”“環境領域”4個一級指標［5，10］。根據各領域實際包含的護理問題，對各領域的內涵進行相應的界定。由于每個領域包含的護理問題數量較多，因此，根據護理問題的指向性，將各領域中的護理問題進一步劃分，形成二級指標16個。

3.2.2 社區居家養老護理問題標準化語言體系內容的特點

社區居家養老護理問題標準化語言體系內容主要借鑒國際北美護理診斷［5，8，14］，而北美國際護理診斷未包含社區居家養老全部護理問題，如社區居家養老中老年人的帶管問題、環境領域問題等，因此社區居家養老護理問題標準化語言體系的構建以國際北美護理診斷為基礎，以我國社區居家養老中老年人實際問題進行補充和完善，最終形成三級指標73個。3.2.3 社區居家養老護理問題標準化語言體系中補充條目的特點 社區居家養老護理問題標準化語言體系包括家屬在照顧老年人時遇到的問題。家屬作為照顧者在社區居家養老中扮演重要角色，其可以直接影響老年人的照護質量。發現并解決家屬在承擔照顧者角色中面臨的問題，可以使老年人得到科學合理的照護。由于三級指標中的護理問題均是老年人直接面臨的問題，故將與家屬承擔照顧者角色的相關問題放在補充條目。一方面保證了社區居家養老護理問題標準化語言體系在邏輯上的一致性，另一方面可以全面衡量老年人在社區居家養老中遇到的問題。

3.3 構建社區居家養老護理問題標準化語言體系的重要性

3.3.1 實現智慧養老信息鏈接 社區居家養老護理問題標準化語言體系不僅是社區居家養老護理標準化語言體系的核心，也是發展智慧養老的重中之重。在我國，社區居家養老是最主要的養老服務體系，“十三五”規劃強調要大力發展社區居家養老服務體系［6］。老年人由于機體功能衰退、多種慢病共存，常需要在家庭、社區、醫院、康復機構等之間轉診，但現階段不同機構間存在信息鴻溝，難以實現信息共享。本研究構建的社區居家養老護理問題標準化語言體系包括社區居家養老老年人常見的、重要的護理問題，具有簡明的分類框架，并采用標準化語言進行描述，為搭建養老服務大數據平臺、實現老年人在不同機構間轉診時信息的溝通和共享、養老服務質量和效率的提高奠定了基礎。

3.3.2 制定照護計劃的基礎 該社區居家養老護理問題標準化語言體系中，護理問題聚焦于社區老年人常見的護理問題，并對護理問題內涵進行了界定。內涵的界定使得護理問題可以作為進行評估和制定相應照護計劃的基礎。以“認知與意識”維度的“定向力障礙”為例，其內涵包括“老年人對人物、時間/地點的定向力障礙，易發生走失等危險，對環境安全性需求增強”，提示在評估老年人定向力時，可以通過老年人對人物關系、時間/地點的識別能力兩方面進行判斷。相應的照護計劃除對癥的措施（認知刺激和/或現實定向）外，還要考慮防止老年人走失，提高環境的安全性。對于時間/地點定向力存在問題的老年人，照護計劃可以采取“限制活動區域”和“環境管理”，以保證老年人安全。基于社區居家養老護理問題標準化語言體系，可以實現對社區居家養老老年人進行統一評估，并制定符合老年人情況的照護計劃。現階段三級指標的內涵并不完善，需要通過大量的實證數據不斷進行改進。

3.3.3 研究“養老服務包”的基礎 在養老服務供給過程中，上海市率先推行“養老服務包”的實施方案［15］。“養老服務包”主要是指面向各類老年人，通過對各類養老服務資源進行分類梳理、整合鏈接，形成體系完整、內容清晰的服務清單和服務指引［11］。推行“養老服務包”方案可以為老年人提供統一、透明、可及的養老服務［15］。“養老服務包”目前尚處于研究初期，其構建和完善需要以老年人評估數據和服務措施數據為基礎。現階段我國養老照護的相關數據沒有統一口徑，不便于進行分析和處理。在本研究構建的社區居家養老護理問題標準化體系的基礎上，增加評估和措施標準化語言，嵌入互聯網平臺，可以為構建更加科學合理的“養老服務包”奠定基礎。另一方面，護理問題的結構化，為護理措施的整合和“養老服務包”的構建提供了有利條件。

3.3.4 研究長期照料服務標準的基礎 老年人對長期照料的需求強烈，但我國尚無規范的長期照料服務標準。長期照料服務標準可以為政府購買養老服務、估算養老服務成本提供依據。構建長期照料服務標準，首先需要準確的護理問題，進而明確護理措施，構成完整的長期照料服務標準。因此本研究中社區居家養老護理問題標準化語言體系的構建，有利于長期照料服務標準的研究。

本研究不足之處：本研究構建的社區居家養老護理問題標準化語言體系是基于專家共識搭建而成，涉及的護理問題較多，不同背景專家可能對護理問題的考量標準不同，雖然專家的協調性具有統計學差異，但協調系數較低，護理問題的框架結構穩定性低。建議在今后的研究中通過實踐數據，對該護理問題的結構框架進行調整。此外，本研究僅構建了社區居家養老護理問題標準化語言體系，僅為護理標準化語言體系的一部分，需要基于此護理問題指標體系構建完整的護理標準化語言體系，才能使其具備實用性。

綜上所述，本研究運用德爾菲法構建社區居家養老護理問題標準化語言體系，其涵蓋了老年人在社區居家養老中面臨的重要、常見的護理問題，結果科學可靠。本研究先通過專家建議構建社區居家養老護理問題標準化語言體系，將采集的數據元相對固定，同時增加了專業的精準性，再進行相關數據的采集，并對大數據深度挖掘和學習，不斷完善該標準化語言體系。在社區居家養老護理問題標準化語言體系的基礎上完成護理措施體系和護理評價體系的構建，為搭建養老大數據平臺、實現社區居家養老護理服務標準化奠定基礎。

作者貢獻：杜佳敏負責試驗設計與實施、資料收集與整理、撰寫論文并對文章負責；楊茹俠、趙元萍進行試驗實施、評估、資料收集；謝紅進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2017-12-27；修回日期：2018-03-13）

（本文編輯：劉新蒙）