母嬰急救計劃升級

市、縣醫院上馬母嬰“危重癥救治中心”，亟須與上級醫院建立協同機制。

臨近4月初，危重孕產婦和危重新生兒救治中心建設的“標準”逐級傳導到市縣醫院層面。為了完善醫療急救服務體系，衛生主管部門近年來不斷呼吁建設所謂“五大中心”。衛生部門還出臺細化標準和指南，讓醫院有章可循。

2018年1月，原國家衛生計生委印發《危重孕產婦和危重新生兒救治中心建設與管理指南》（以下簡稱《指南》），市、縣兩級都要建立至少1個危重孕產婦救治中心和1個危重新生兒救治中心。

此《指南》發布數日后，原國家衛生計生委發布《關于印發進一步改善醫療服務行計劃（2018-2020年）的通知》，要求市縣層面符合條件的醫療機構建立胸痛中心、卒中中心、創傷中心、危重孕產婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心“五大中心”。

需求已刻不容緩

2017年9月24日清晨，江西省九江婦幼保健院產一科病房內，狀況突發：52床前置胎盤的朱女士出現大出血、心率增快、血壓下降等癥，已現休克狀態。醫生緊急實施救治，朱女士產下體重僅1270克的男嬰。但是，患者胎盤娩出后仍有血液洶涌噴出，術后出血量已達4000余毫升。按照醫學指征，這已經達到切除子宮操作的標準。產科主任周世瓊下達指令，“一定要盡全力保全患者子宮”。

緊急救治過后，患者子宮被成功保留，患者本人也在數日后完全康復。

藝高，人才膽大。“原來一旦出現危重癥，整個產科都不太平，現在好多了。”九江婦幼保健院副院長王小蘭告訴《中國醫院院長》，如今醫院在孕產婦和新生兒救治方面已有一定實力。

九江婦幼保健院于2012年建成江西省首個婦產科重癥監護室（MICU），婦兒救治經驗豐富。

這得益于醫院在2012年就建成了江西省首個婦產科重癥監護室（MICU），而今已成為地區救治中心。

相對于九江婦幼保健院，部分縣市綜合醫院和專科醫院的母嬰救治整體水平并不樂觀。2017年年中，原國家衛生計生委發布的一組相關數據顯示，甘肅、青海、寧夏、內蒙古等省區仍有相當數量的市、縣級醫院婦產及新生兒救治水平難以滿足需求，與所在地區省會級城市的三級醫院間缺乏緊密的聯動機制，創設的相關急救中心占比不足20%。

“我國東中西部地區醫療水平發展存在明顯差距,城鄉之間醫療能力也存在明顯差距。”全國政協委員、江蘇省婦幼保健院院長王水表示，年初《指南》的發布很及時，對保障孕產婦和新生兒及時、正確地救治具有重要意義，但指令下，更重要的是地區醫療行政部門和地方政府要有后續支持。

此前，江蘇省婦幼保健院曾對口幫扶青海某州的一家婦幼保健院。幫扶前，該醫院產科和兒科僅有8名醫務人員，正常運營都無法保證，以至于數年度孕產婦死亡率和新生兒死亡率均高于該省其他地區。

“2016年，我國孕產婦死亡率和新生兒死亡率都有所抬頭，這可能也與二孩生育群體中高齡孕產婦較多有關。”2018年全國兩會上，王水在提案中，建議加大對貧困地區孕產婦和新生兒的救治工作，將其納入健康扶貧工作范疇。

“近年來，前置胎盤、妊娠高血壓、糖尿病、出血等危重癥，以及疑難妊娠綜合征呈多發趨勢。原因之一是政策放開后二胎孕婦增多，尤其是那些此前曾剖宮生產的婦女，再生產的風險非常高。”

王小蘭回憶，2017年7月間，原國家衛生計生委召開過一次電視電話會議，焦點集中于孕產婦妊娠風險分級。“會議強調危重孕產婦五色分級，綠黃橙紅紫，風險評估和管理要按傳染病管理體系。判斷不準的，寧可上調一級管理，要求非常高。”

王小蘭提及的這次會議，指的是原國家衛生計生委于2017年7月13日在北京召開的加強母嬰安全保障工作會議。會上，時任原國家衛生計生委副主任的馬曉偉表示，當前和未來一個時期，我國出生人口將持續保持高位，高齡高危產婦增加，婦幼健康服務的數量、質量和服務資源面臨新挑戰，保障母嬰安全的形勢依然嚴峻，亟須加強產科、兒科服務資源配置。他最后表示，下一步，國家將印發加強母嬰安全保障工作的相關通知，籌備啟動母嬰安全行動計劃。

在王小蘭看來，《指南》的出臺，正是對以上要求的響應。

瓶頸打破尚需時日

2017年年底至2018年年初，各地衛生部門都向醫院下達了建立前述急救中心的“動員令”。

2017年9月和10月，甘肅省和陜西省西安市衛生計生委先后發文，對高危妊娠實行“綠（低風險）、黃（一般風險）、橙（較高風險）、紅（高風險）、紫（傳染病）”五色分級標識管理。

2018年3月，北京市衛生計生委印發《關于進一步做好孕產婦妊娠風險評估管理工作的通知》，要求將高危因素錄入北京市婦幼保健網絡信息系統。

有評論樂觀分析，政策信號和地方的行動表明，包括院前醫療急救在內，全鏈條的患者信息共享，快速、高效、全覆蓋的孕產婦和新生兒急危重癥救治體系有希望在不久的將來成形。同時，這將與此前積極推進的“胸痛中心”“卒中中心”“創傷中心”的建設形成合力，互相推進。

但在部分醫院管理者和婦產科、兒科負責人看來，這一自上至下的鏈條，并非那么容易打造。

首先，《指南》上的相關要求，多數市、縣級醫院難以短時間內實現。

《指南》明確說明，二級以上綜合醫院重癥醫學科要保障危重孕產婦救治床位，二級以上婦幼保健院原則上要設立重癥監護室，同時組建由婦產科、兒科、內科、外科、急診科、麻醉科、重癥醫學科、輸血科等相關學科專家組成的區域危重孕產婦急救專家組。建立助產機構、急救中心和血站聯動機制，強化救治、用血、轉運等重點環節保障，暢通綠色通道。

綠色通道，九江婦幼保健院早就有之，但問題在于救治機制的進一步完善。“危重孕產婦的救治，絕不僅是產科一家的問題，院內多學科專家組成的搶救團隊儲備非常重要，二、三級醫院間專家團隊協作的機制也非常重要。”王小蘭表示，萬一遇到危急重癥，相關機制須盡早完善。“比如，外請專家的勞務報酬處理相當難。”

此外，她還認為，在危重癥救治過程中，血源保障機制也應對非綜合醫院有所傾斜。否則，僅在這一方面，就是極大的隱患。

王小蘭另外重點提及的一點，是產科醫護人員勞動強度與績效。“產科的勞動強度和風險很高。”她呼吁，應盡快完善對危重癥孕產婦和新生兒救治醫務人員的激勵機制。

盡管如此，近年來，在孕產婦和新生兒救治方面，九江婦幼保健院對市所在轄區醫院的幫扶卓有成效。王小蘭介紹，九江轄屬的幾個縣里，雖然“危重中心”尚未建立，但產科急救中心均有設立，“下轉上達”通道順暢。

在江蘇省婦幼保健院的幫扶下，“對口”的青海省那一家婦幼保健院診療能力也獲得了很大提升。

不過，也有評論認為，在地方孕產婦和新生兒救治中心政策推動下，當下最急于打破的可能還是三級醫院“只吸納，不下轉”的利益怪圈。