全科醫(yī)生將破人才建設(shè)壁壘

基層醫(yī)生相比三甲醫(yī)院同級(jí)別的醫(yī)生待遇水平較低。“提高待遇”成全科人才建設(shè)關(guān)鍵詞。

姚彌是北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“北醫(yī)”）全科醫(yī)學(xué)系第一屆全科碩士。2015年，姚彌畢業(yè)后進(jìn)入北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新街口社區(qū)”），成為一名全科醫(yī)生，至今已近三年。

姚彌向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者透露，當(dāng)時(shí)，北醫(yī)和他同專(zhuān)業(yè)的研究生共十位，其中只有一位同學(xué)和他一樣，進(jìn)入社區(qū)做全科醫(yī)生。其他同學(xué)基本都選擇了三甲醫(yī)院的老年、急診等科室。2018年1月24日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《激勵(lì)意見(jiàn)》）。這個(gè)政策的初衷，是激勵(lì)更多如姚彌一樣的人才，穩(wěn)定在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

中國(guó)全科服務(wù)的發(fā)展

北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“方莊社區(qū)”）成立于1999年，前身為1992年成立的全科服務(wù)站。當(dāng)時(shí)，隨著全科醫(yī)學(xué)概念開(kāi)始進(jìn)入中國(guó)，1993年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立。

經(jīng)過(guò)近二十年的發(fā)展，方莊社區(qū)目前下設(shè)5個(gè)社區(qū)服務(wù)站，醫(yī)務(wù)人員150人左右，其中全科醫(yī)生30人左右。全國(guó)政協(xié)委員、方莊社區(qū)主任吳浩告訴記者：“2017年，門(mén)診量達(dá)42萬(wàn)人次。”

姚彌服務(wù)的新街口社區(qū)則成立于2007年。社區(qū)開(kāi)始依托北京市西城區(qū)平安醫(yī)院建立，2013年社區(qū)門(mén)診樓營(yíng)業(yè)后，從醫(yī)院剝離。目前，該社區(qū)下設(shè)6個(gè)服務(wù)站，在編職工190人，其中全科醫(yī)生40人左右。2016年總接診量為32萬(wàn)人次。新街口社區(qū)主任李玉玲向記者透露：“新街口社區(qū)全科醫(yī)生接診量，達(dá)總接診量的80%～85%。”

姚彌補(bǔ)充，自己在新街口社區(qū)每周一至周五白天出診，每天平均接診量達(dá)60～70例。

最早的一批全科醫(yī)生由其他科室的醫(yī)生轉(zhuǎn)崗而來(lái)。國(guó)內(nèi)大學(xué)開(kāi)設(shè)全科教育系略顯滯后，北醫(yī)2011年在國(guó)內(nèi)率先成立全科醫(yī)學(xué)系，次年開(kāi)招全科醫(yī)學(xué)研究生。姚彌就是北醫(yī)全科第一屆錄取的研究生。他告訴記者，當(dāng)時(shí)的背景是2011年國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》。

與此同時(shí)，一些民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助國(guó)際化背景，也開(kāi)始把全科醫(yī)生的理念帶到了中國(guó)的大城市，并逐漸被人們接受。北京和睦家醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“和睦家”）就是最早在國(guó)內(nèi)成立的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，1997年建院的時(shí)候，全科和婦產(chǎn)科、兒科三足鼎立，全科成為建院之初就有的三大科室之一。

醫(yī)院全科醫(yī)療中心全科醫(yī)生高艷麗介紹說(shuō)，和睦家建院之初的全科醫(yī)生基本都來(lái)自歐美國(guó)家，因?yàn)樵谶@些國(guó)家，參加醫(yī)保的患者，會(huì)被保險(xiǎn)公司指定先找全科醫(yī)生就診，這個(gè)習(xí)慣也被他們延續(xù)到了中國(guó)。

為了加速全科醫(yī)生的本土化培養(yǎng)，2012年，和睦家籌備成立了“和睦家醫(yī)療全科醫(yī)生在職培訓(xùn)”項(xiàng)目，并于2013年第一屆招生，進(jìn)行為期三年的規(guī)培，共招收10位規(guī)培生。北京和睦家醫(yī)院也成為北醫(yī)指定的社區(qū)衛(wèi)生教學(xué)基地。

全科醫(yī)生看似發(fā)展尚可，但人才缺口仍很大。目前中國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量為20.9萬(wàn)人。2018年1月25日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)副主任曾益新在《激勵(lì)意見(jiàn)》相關(guān)新聞發(fā)布會(huì)上表示，到2030年，每萬(wàn)名城鄉(xiāng)居民須擁有5名全科醫(yī)生。按照這一規(guī)劃，全科醫(yī)生數(shù)量屆時(shí)將達(dá)到70萬(wàn)人的規(guī)模。

破局基層醫(yī)療發(fā)展

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展逐漸發(fā)生變化。吳浩指出：“社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍成立，意味著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由以治療為主，走向以預(yù)防為主。2009年后，基層的醫(yī)療弱化尤為明顯。”

全科醫(yī)生仍然存在很大的人才缺口。

基層醫(yī)療弱化的另一面就是城市大醫(yī)院的快速發(fā)展，城市大醫(yī)院門(mén)庭若市，患者大量涌入。盡管社會(huì)普遍認(rèn)同常見(jiàn)病、多發(fā)病患者應(yīng)回歸基層，但是基層留不住人才已經(jīng)成為常態(tài)。李玉玲就表示：“以前有些郊區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至可以開(kāi)展開(kāi)胸手術(shù)。醫(yī)療弱化后，部分醫(yī)生離職，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)再想回到過(guò)去的狀態(tài)并不容易。”

在人才流向大醫(yī)院的背景下，像姚彌這樣愿意留在基層的人才尚屬少數(shù)。他談到自己留在社區(qū)時(shí)就說(shuō)：“我進(jìn)社區(qū)工作，也是想帶動(dòng)學(xué)弟學(xué)妹，至少能讓他們知道，在社區(qū)做全科醫(yī)生可以得到很多患者及同行的認(rèn)可。社區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)也為我們提供發(fā)展空間，還為我們爭(zhēng)取了北京戶(hù)口。在社區(qū)，不用像三甲醫(yī)院的醫(yī)生那樣值夜班。”

在分級(jí)診療體系建設(shè)的號(hào)召下，一些業(yè)內(nèi)專(zhuān)家指出，誘導(dǎo)常見(jiàn)病、多發(fā)病患者到基層就診很有必要。“在大醫(yī)院做過(guò)手術(shù)的患者，康復(fù)期出現(xiàn)癥狀也須到社區(qū)就醫(yī)。全科醫(yī)生除了診治常見(jiàn)病、多發(fā)病外，還能為這類(lèi)患者診治。”李玉玲補(bǔ)充。

高艷麗補(bǔ)充，“一些同時(shí)有高血壓、糖尿病、哮喘等疾病的慢性病患者，就診涉及幾個(gè)專(zhuān)科科室。而全科能同時(shí)處理這幾種疾病。”

“北京和睦家醫(yī)院的全科醫(yī)生診治范圍相對(duì)更廣，接診時(shí)長(zhǎng)更寬松。除急診、重疾患者外，大多數(shù)疾病都可以找全科醫(yī)生診治，包括婦科疾病。全科醫(yī)生對(duì)每位患者接診時(shí)長(zhǎng)為20～30分鐘。”2017年，限制大醫(yī)院門(mén)診量的討論引起業(yè)內(nèi)關(guān)注。另外，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也需要自我更新。

李玉玲指出，目前服務(wù)量在基層全科醫(yī)生的績(jī)效上很難體現(xiàn)。在她看來(lái)，只有社區(qū)全科醫(yī)生的待遇提高，社區(qū)的發(fā)展才能走上良性循環(huán)。在此次的《激勵(lì)意見(jiàn)》中提到的，“建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資水平正常增長(zhǎng)機(jī)制等，應(yīng)盡快落實(shí)”。

目前，相對(duì)于三甲醫(yī)院、高端醫(yī)療連鎖機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，社區(qū)薪酬待遇偏低。姚彌表示：“在社區(qū)的全科醫(yī)生，比三甲醫(yī)院同級(jí)別的醫(yī)生薪資水平低1/3左右，比和睦家的全科醫(yī)生甚至低一半。”

“如果二三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的薪酬待遇相差太多，基層醫(yī)生很可能流向大醫(yī)院。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，是以全科醫(yī)生為主，其他科室醫(yī)務(wù)人員視情況加入組成的。應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)費(fèi)扣除成本后，剩余部分用于團(tuán)隊(duì)績(jī)效薪酬。”吳浩指出。

“目前國(guó)家又出臺(tái)了《激勵(lì)意見(jiàn)》，相信在未來(lái)待遇也會(huì)逐步提升。”姚彌認(rèn)為。

過(guò)去，為了增加全科醫(yī)生人力，主管部門(mén)鼓勵(lì)其他科室醫(yī)生轉(zhuǎn)崗補(bǔ)充，甚至降低門(mén)檻招錄醫(yī)生。“降低全科醫(yī)生門(mén)檻，并不能解決根本問(wèn)題。全面提升全科醫(yī)生的素質(zhì)，還是需要用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)手段提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力。如果全科醫(yī)生數(shù)量充足，競(jìng)爭(zhēng)激烈，基層技術(shù)水平也會(huì)隨之提高。”李玉玲表示。

最后，醫(yī)保額度劃撥是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效重要杠桿，也需要政府進(jìn)行長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃。部分地區(qū)基層門(mén)診醫(yī)保額度低，報(bào)銷(xiāo)額偏低，醫(yī)務(wù)人員積極性不高。吳浩指出，醫(yī)保對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)額度分配要適度提高，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度也要提高，提高全科醫(yī)生積極性，從而提高門(mén)診服務(wù)量。