醫(yī)師缺口預(yù)警之難

不僅要解決醫(yī)師數(shù)量問題，還要解決供需評(píng)價(jià)問題。

“醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)周期長，要盡早動(dòng)手謀劃頂層設(shè)計(jì)，做好醫(yī)學(xué)人才的預(yù)測和預(yù)警工作。”2018年3月“兩會(huì)”季，全國人大代表、蘇州大學(xué)校長熊思東拋出的上述話題引起社會(huì)關(guān)注。

近年來，由于政策等多方因素影響，部分專業(yè)醫(yī)師短缺的局面引發(fā)公共輿論危機(jī)。以兒科為例，多地曾爆出因醫(yī)生病倒、離職，科室不得不停診的消息（參見表1）。為應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，原國家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)多項(xiàng)措施。部分“應(yīng)急”招數(shù)被業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為是“慌不擇路”之舉。如醫(yī)師資格考試中對(duì)兒科變相“降分”錄取；下達(dá)任務(wù)讓內(nèi)科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗；倉促批量恢復(fù)兒科學(xué)，違反兒科醫(yī)生需要規(guī)培、違反5～10年臨床經(jīng)驗(yàn)規(guī)律等。

事實(shí)上，兒科并不是唯一“告急”的專業(yè)。根據(jù)“十三五”衛(wèi)生健康人才發(fā)展規(guī)劃，全科、精神科、急救、麻醉等13個(gè)專業(yè)也步入了臨床急需緊缺行列。

面向未來，未雨綢繆，建立國家醫(yī)師人才資源預(yù)警機(jī)制，需要在哪些方面著力？目前，醫(yī)院層面，醫(yī)師資源供需聯(lián)動(dòng)情況如何？《中國醫(yī)院院長》為此展開采訪。

供需配比無據(jù)可依

建設(shè)預(yù)警機(jī)制，需要使用方依據(jù)需求變化，動(dòng)態(tài)發(fā)出“缺口”信號(hào)。一旦科室或醫(yī)院缺乏某類人才，就要傳遞給信息搜集部門。然而，據(jù)記者調(diào)查，目前，我國尚無有效的醫(yī)師資源供需聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

一個(gè)地區(qū)究竟應(yīng)該配備多少醫(yī)生？各科醫(yī)師又該配備多少？根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2016-2020年）》（以下簡稱《原則》）的規(guī)定，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師數(shù)量由當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）衛(wèi)生行政部門制定。值得注意的是，在此頂層設(shè)計(jì)中，必需醫(yī)師數(shù)量的制定依據(jù)可被一句話概括：“根據(jù)實(shí)際情況，根據(jù)實(shí)際需求而定”。與必需床位數(shù)相比，彈性大，尺度松。《原則》還給出了床位數(shù)配備計(jì)算公式。

既然是根據(jù)實(shí)際需求而定，那么，實(shí)際需求是多少？包括醫(yī)生、科主任在內(nèi)的多位醫(yī)療界人士告訴《中國醫(yī)院院長》，醫(yī)院各科室建設(shè)中，醫(yī)師配比尚無硬性配備指標(biāo)。記者查閱文件亦發(fā)現(xiàn)，在這點(diǎn)上醫(yī)師尚不如護(hù)士。

例如，根據(jù)原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，住院床位總數(shù)在500張以上的三級(jí)綜合醫(yī)院，每床至少配備0.4名護(hù)士。對(duì)各專業(yè)科室醫(yī)師力量的配備，僅規(guī)定了科主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱。對(duì)于一家醫(yī)院而言，其應(yīng)配備的醫(yī)師總數(shù)是多少？各科室應(yīng)配備的醫(yī)師數(shù)量是多少？對(duì)于這些問題，醫(yī)院或科室建設(shè)運(yùn)行時(shí)無據(jù)可依。

上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院放射科主任詹松華以放射科為例介紹，上世紀(jì)80年代，有關(guān)部門曾發(fā)文規(guī)定，每個(gè)大型設(shè)備應(yīng)配備醫(yī)師兩名。然而，由于對(duì)大型設(shè)備的定義不同，此規(guī)定并沒有得到很好執(zhí)行。此后，業(yè)內(nèi)雖也討論建議，放射科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者需求、醫(yī)院規(guī)模情況，按每50～60：1的床醫(yī)比進(jìn)行配備，但30年來并沒有在實(shí)踐中推開執(zhí)行。現(xiàn)實(shí)中，每個(gè)醫(yī)院放射科人力配置由各醫(yī)院掌握。“醫(yī)院院長或人事部門覺得多少合適，就配備多少人。”

詹松華的說法得到湖南省一位心血管內(nèi)科主任醫(yī)師的認(rèn)同。他向《中國醫(yī)院院長》表示，目前心內(nèi)科也沒有醫(yī)師配備標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際工作中，一個(gè)科室配多少人都是人為制定的。

表1 近年來部分醫(yī)院減少了兒科診療服務(wù)

被“消化”的需求

由于運(yùn)行配比無硬性標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致一線科室反映的人力缺口問題不一定會(huì)受到管理部門的認(rèn)同。一些不受醫(yī)院重視的專業(yè)，其人力需求在醫(yī)院層面“被沉默”。自下而上的“缺口”信息傳遞也因此“中斷”。

據(jù)詹松華介紹，放射科醫(yī)師就面臨這樣的局面。根據(jù)國家學(xué)科設(shè)置，放射科同呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科等學(xué)科屬于臨床專業(yè)，但現(xiàn)實(shí)中，一些行政管理人員常常混淆放射醫(yī)師與影像技師的區(qū)別，意識(shí)不到放射醫(yī)師的重要性，使得國內(nèi)放射科醫(yī)師缺乏身份認(rèn)同感、位置感。比如，按國際慣例，影像、超聲或核醫(yī)學(xué)檢查，都會(huì)收取醫(yī)師診查費(fèi)與檢查費(fèi)兩項(xiàng)費(fèi)用。但在我國，只有一項(xiàng)放射檢查收費(fèi)。這也是放射科醫(yī)師人才緊缺的重要原因。在這樣的大環(huán)境下，一些醫(yī)院對(duì)放射科的人力需求“自我消化”。

“放射科醫(yī)師打診斷報(bào)告，排班排不出來了。向醫(yī)院反映，有些醫(yī)院讓加班打；還有的醫(yī)院說，沒人打就不要打了，讓看病的醫(yī)生看看就可以了。真有醫(yī)院不再給X光片打報(bào)告。技師操作完的片子，直接給到看病的醫(yī)生，省了放射科醫(yī)師這個(gè)環(huán)節(jié)。”詹松華坦言，這些五花八門的“變通方法”掩蓋了放射科醫(yī)師人力缺乏的真相。這些現(xiàn)象不僅不利于放射科醫(yī)師隊(duì)伍的建設(shè)，也給患者醫(yī)療質(zhì)量帶來隱患。

供需聯(lián)動(dòng)面臨體制障礙

這與國外有顯著差異。據(jù)美國康復(fù)科醫(yī)師王澄介紹，在美國，臨床各專業(yè)醫(yī)師資源需求由各專科學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)評(píng)估、保障。各專科學(xué)會(huì)每年制定住院醫(yī)師名額招收計(jì)劃時(shí)，會(huì)統(tǒng)計(jì)出上一年醫(yī)師需求數(shù)據(jù)。這一數(shù)字包括新建社區(qū)的需要、退休醫(yī)生數(shù)量、醫(yī)師患病情況、亡故情況、醫(yī)生轉(zhuǎn)行情況等。以康復(fù)科為例，美國康復(fù)科學(xué)會(huì)（Physical Medicine and Rehabilitation）的招收名額為上一年需求總數(shù)的90%。這樣一來，在制度設(shè)計(jì)上便能保證通過規(guī)培的醫(yī)生均不會(huì)失業(yè)。盡管當(dāng)年招收的住院醫(yī)師4年后才能進(jìn)入勞動(dòng)力市場，與實(shí)際需求可能存在差別，但無論如何，當(dāng)年招收時(shí)的測算數(shù)據(jù)是與實(shí)際需求最貼近的。

在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的楊進(jìn)剛看來，美國醫(yī)師資源供需聯(lián)動(dòng)的前提條件是具有高度發(fā)達(dá)的社會(huì)組織協(xié)調(diào)工作和市場化機(jī)制。“這個(gè)地區(qū)有多少人口，疾病發(fā)病率是多少，應(yīng)該配多少個(gè)醫(yī)生，每個(gè)醫(yī)生工作量、專業(yè)水平怎么樣，這些都可以通過數(shù)字算出來。并且，美國醫(yī)生工資由保險(xiǎn)公司支付，醫(yī)生可以自由流動(dòng)，在市場化的機(jī)制下容易達(dá)到供需平衡。”

他認(rèn)為，在我國公立醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)實(shí)現(xiàn)供需聯(lián)動(dòng)仍面臨不少體制性障礙。首先，缺乏長久的供需監(jiān)測與評(píng)價(jià)體系。“各醫(yī)院收治的病種都有哪些？數(shù)量是多少？一個(gè)醫(yī)生一天干了多少工作？工作完成得怎么樣？醫(yī)療費(fèi)用與效果間存在什么關(guān)系……在這些方面，我國尚缺乏系統(tǒng)的研究和長久的投入。”

其次，醫(yī)師實(shí)際缺口無法通過數(shù)量體現(xiàn)。楊進(jìn)剛指出，在我國三級(jí)查房制度下，高級(jí)職稱醫(yī)生往往不再擔(dān)負(fù)收治患者等一線工作。且由于國內(nèi)醫(yī)生幾乎沒有流動(dòng)性，高級(jí)職稱醫(yī)師在科室扎堆兒的情況十分常見。“也許按床位算，科室醫(yī)生配比數(shù)量是可以滿足需求的，但實(shí)際上，一線干活兒的人仍缺乏。醫(yī)師結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題。”