機構改革：用變革回應變革時代

改革涉及的中央和國家機關部門、直屬單位超過80個，改革調整幅度之大，觸及利益之深，為改革開放40年來之最。

3月21日，《深化黨和國家機構改革方案》對外公布，新一輪機構改革“靴子”正式落地。根據方案列出的時間表，中央和國家機關機構改革要在2018年年底前落實到位。

3月31日，國務院機構改革推進會召開，提出了具體的“時間表”和“路線圖”：4月中旬，要在確保具備集中辦公條件、確保領導班子成員和綜合司局實現集中辦公的基礎上，完成新組建部門掛牌。要抓緊制定“三定”規定，從嚴核定新組建部門內設機構數量，按照“編隨事走、人隨編走”的原則核定編制數量，6月底前印發執行。

備受關注的國家衛生健康委員會（以下簡稱“國家衛生健康委”）則早在3月27日掛牌，成為最早著手調整的國務院組成部門之一。

隨著各機構的陸續調整，這場“下決心解決黨和國家機構設置和職能配置中存在的突出矛盾和問題”的改革必將對整個國家經濟社會發展帶來深遠影響。那么，將帶來哪些影響？只有在考量改革的時機、背景、邏輯及目標后方能窺得端倪。

機構改革的變與不變

此次改革是改革開放40年來中央層面統籌的第八次機構改革。從時間點來說，遵循了每隔五年進行一次改革的慣例。但與過去7次改革最大的不同是，此次改革打破了以往單純以國務院機構改革為主的模式，強調黨和國家機構改革，把完善黨中央機構職能作為改革的重要部分。

在變與不變之間，機構改革總是延續著一個相對恒定的內在邏輯。

過去40年，中國始終處在激烈的經濟社會深刻變革之中，頻繁的機構改革顯然是對變革的適應和回應。由于改革開放40年是計劃經濟逐漸轉向市場經濟的40年，因此，機構改革的整體路徑就是政府在兩股力量的博弈下，不斷自我革命、不斷尋求新定位。

縱觀8次機構改革，可以看到兩條明顯的規律。一是政府機構不斷精簡。1982年第一次改革，國務院各部門就從100個減為61個，人員編制從5.1萬人減為3萬人。此后，國務院各部委、直屬機構不斷被精簡和整合，至2013年國務院組成部門減至25個。此次改革，國務院機構共計減少15個，其中正部級機構減少8個，副部級機構減少7個。

二是政府職能逐漸由“全能型”向“服務型”轉變。1988年第二次機構改革提出，轉變政府職能是機構改革的關鍵。1993年提出，改革的核心任務是建立起適應社會主義市場經濟體制的行政管理體制。2003年則是在加入世貿組織的背景下，提出了決策、執行、監督三權協調的要求。2008年、2013年的改革則圍繞轉變職能和理順職責關系，推進大部制改革。

此次機構改革仍舊堅持簡政放權、整合優化的大部制改革方向，但時代背景卻發生了巨大變化。

十八大以來，新的領導集體堅持問題導向，突出重點領域，推進了重要領域和關鍵環節的重大改革，但改革越深入，問題暴露得就越明顯。《中共中央關于深化黨和國家機構改革的決定》（以下簡稱《決定》）指出，目前，我國一些領域黨政機構重疊、職責交叉、權責脫節問題比較突出；一些政府機構設置和職責劃分不夠科學，職責缺位和效能不高的問題凸顯，政府職能轉變還不到位；一些領域中央和地方機構職能上下一般粗，權責劃分不盡合理。要解決這些問題，必須深化黨和國家機構改革。

鏈接

鏈接1 改革開放40年國務院機構8次改革

1982年改革

精簡為43個組成部門

改革之后，國務院各部委、直屬機構、辦事機構從100個減為61個，其中部委機構43個，直屬機構15個，辦事機構2個，辦公廳1個。

1988年改革

精簡為41個組成部門

改革后國務院共有68個工作部門，其中部委機構41個，直屬機構19個，辦事機構7個，辦公廳1個。改革在調整和減少工業專業經濟管理部門方面取得了進展。

1993年改革

精簡為40個組成部門

改革之后，國務院組成部門、直屬機構從86個減少到59個，人員減少20%。組成部門40個，直屬機構13個，辦事機構5個，辦公廳1個。

1998年改革

精簡為29個組成部門

改革以后，不再保留的部委有15個，新組建4個部委，3個部委更名。組成部門29個，直屬機構17個，辦事機構5個，辦公廳1個。本次改革是歷次機構改革中人員精簡力度最大的一次，撤銷了幾乎所有工業專業經濟部門。

2003年改革

優化為28個組成部門

本次改革使政府職能集中于經濟調節、市場監管、社會管理和公共服務。改革組成部門28個，直屬特設機構1個，直屬機構18個，辦事機構4個，辦公廳1個。

2008年改革

優化為27個組成部門

改革涉及調整變動的機構共15個，正部級機構減少4個。改革后國務院設組成部門27個，直屬特設機構1個，直屬機構16個，辦事機構4個，辦公廳1個。

2013年改革

優化為25個組成部門

改革以后國務院正部級機構減少4個，其中組成部門減少2個。改革后國務院設組成部門25個，直屬特設機構1個，直屬機構16個，辦事機構4個，辦公廳1個。

2018年改革

優化為26個組成部門

改革后，國務院正部級機構減少8個，副部級機構減少7個，除國務院辦公廳外，國務院設置組成部門26個。

鏈接2 歷次國務院機構改革衛生部門主要職能演變

與此同時，中國特色社會主義進入新時代，治國理政的任務更加艱巨，對黨和國家機構設置及職能配置提出了新的要求。不僅要求立足當前，從黨和國家機構職能上為決勝全面小康社會提供保障，而且要求放眼未來，注重解決事關長遠的體制機制問題。

基于此，此次黨和國家機構改革涉及的中央和國家機關部門、直屬單位超過80個，改革調整幅度之大，觸及利益之深，為改革開放40年來之最。

改革本著怎樣的原則？《決定》講得很清楚：堅持一類事項原則上由一個部門統籌、一件事情原則上由一個部門負責，加強相關機構配合聯動，避免政出多門、責任不明、推諉扯皮，下決心破除制約改革發展的體制機制弊端，使黨和國家機構設置更加科學、職能更加優化、權責更加協同、監督監管更加有力、運行更加高效。

對于各行各業比較關注的政府和市場的關系，《決定》用兩個“最大限度”給予回應：減少微觀管理事務和具體審批事項，最大限度減少政府對市場資源的直接配置，最大限度減少政府對市場活動的直接干預。

對于醫療衛生行業所在的公共服務領域，本次機構改革要求政府職能部門要把工作重心從單純注重本行業本系統公共事業發展轉向更多創造公平機會和公正環境，促進公共資源向基層延伸、向農村覆蓋、向偏遠地區和生活困難群眾傾斜，促進全社會受益機會和權利均等。

加強和優化政府在社會保障、衛生健康、醫療保障等方面的職能被特別提出。而“推動衛生、健康、養老等公共服務提供主體多元化、提供方式多樣化，推進非基本公共服務市場化改革，引入競爭機制，擴大購買服務”則讓人看到醫療衛生市場化的前景。

衛生部門職能變遷

在“一類事項原則上由一個部門統籌、一件事情原則上由一個部門負責”的原則下，將國家衛生計生委、國務院醫改辦、全國老齡委辦的職責，工信部的牽頭《煙草控制框架公約》履約工作職責，國家安監總局的職業安全健康監督管理職責整合，組建國家衛生健康委也就順理成章了。

新成立的國家衛生健康委剝離了新農合管理職責和藥品及醫用耗材的招標采購管理職責，以更加純粹的身份擁抱更為宏觀的健康中國戰略。雖然有著看起來比過去更為重要的戰略地位，但從“兩保合一”管理權之爭到完全退出，還是不禁讓人感嘆，為什么“受傷”的總是衛生部門。

從歷史上看，農村醫療保障工作一直是原衛生部的職責。新中國成立后，我國在人民公社基礎上建立了農村合作醫療制度，這是一種依靠集體力量舉辦的自給自足的制度，原衛生部并無實質性工作，基本只扮演宣傳號召的角色。改革開放后，隨著人民公社的瓦解，農村合作醫療失去了生存的根基，農民醫療保障成為一個大問題。

由于農村人口基數大、經濟基礎差，改革開放后農村合作醫療制度和農村衛生工作歷經幾次起伏，始終沒有進行下去，成為無實惠而言的“雞肋”。

1998年機構改革成立了社會保障的主管部門勞動社會保障部，下設醫療保險司。在當時的背景下，有為農村居民建立醫療保障制度的工作要求，但鑒于籌資水平低、覆蓋人群廣、保障負擔重、管理難度大，作為社會保險大管家的原勞保部不愿接手，原衛生部也不愿接手，農村醫療保障工作在相關部委之間來回“踢皮球”。“原衛生部甚至想出一個主意，讓農業部去管，但農業部并不接盤。”對外經濟貿易大學保險經濟學院教授于保榮向《中國醫院院長》回憶。

2002年，中共中央國務院出臺《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，提出“逐步建立新型農村合作醫療制度”，由原衛生部承擔新農合的管理職責，醫保劃江而治的格局就此確定。

新農合啟動之初，財政部扶持資金僅為2億元，首批試點籌資由財政部補助10元，農民自己拿10元，省、市、縣三級財政共同拿10元。此后政府補助一路飆升，到2017年，各級財政對新農合的人均補助標準達到450元。截至2015年底，全國新農合參合人數達到6.7億人，籌資總額從2004年的37.24億元增長到2015年度的3286.6億元。

新農合盤子越做越大，原國家衛生計生委與人社部都欲將其“收入門下”。此次國家醫療保障局成立后，一切塵埃落定。

新農合盤子越做越大，人社部將其“收入門下”的動力也越來越足。2013年機構改革提出“三保合一”，城鄉居民醫保管理權爭奪進入白熱化，原國家衛生計生委與人社部各自尋找支持力量，論證自己管理城鄉醫保的合理性與合法性。究竟歸誰管理，中央最終沒有拍板，而是讓地方自行決定。此后，在地方層面，城鄉醫保管理大多歸入人社部門職能范疇，衛生部門漸失大勢。此次國家醫療保障局（以下簡稱“國家醫保局”）成立后，一切塵埃落定。

“衛生部門有句話，‘我們就像養兒子，養大了被別人領走了’。”于保榮說，這些年來衛生部門的很多職能都是被一塊一塊分出去的，一些原衛生部的老人感慨，衛生部慢慢變成職能單一的醫政局。

1998年原衛生部職能發生了較大變化。在當年的國務院機構改革中，原衛生部多項職能被劃離出去：藥政、藥檢職能交給國家藥品監督管理局；國境衛生檢疫、進口食品口岸衛生監督檢驗的職能，交給國家出入境檢驗檢疫局；口岸檢疫傳染病和監測傳染病名錄的制定、調整職能，委托國家出入境檢驗檢疫局負責；醫療保險職能則交給新成立的勞動和社會保障部。2003年機構改革，屬于原衛生部的食品、化妝品和保健品的審批權和監管權也劃歸國家藥監局，后者借此更名為“國家食品藥品監督管理局”。

這些舉措清晰地體現出醫療和國民健康領域的分權與制衡。

今后衛生行政主管部門將改變過去重治療、輕預防的功能定位，轉向為人民群眾提供全方位全周期的健康服務。

原衛生部權限不斷收縮，藥監局則權力大擴張，成為一個統一掌管藥品、食品、保健品以及化妝品的監管與審批職能的重要權力部門。絕對權力導致絕對腐敗，2005年之后藥監官員頻頻落馬引起了行業反思。2008年的機構改革中，國家食品藥品監督管理總局劃歸原衛生部管理，為其直屬機構。2013年3月，國家食品藥品監督管理總局掛牌，不再由衛生部管理，至此，原衛生部與食藥系統的分分合合畫上了句號。

2013年的機構改革中，國務院整合原衛生部的職責、原人口計生委的計劃生育管理和服務職責，組建國家衛生計生委，衛生部的歷史就此結束。

在衛生部門職能變遷歷程中，整合與分化兩種聲音一直存在。總體而言，衛生部門職能越來越趨向于向衛生本行業收縮，這導致衛生部門沒有動力從保障居民健康的角度去思考和解決問題，而更多從部門和機構的利益去考慮問題。問題的關鍵是，衛生部門權限越局限，在醫藥衛生領域出臺任何一項改革政策其阻力就越大，達成政策的交易成本就越高。

在2018年這輪改革中，衛生部門職能進一步分化，同時更多健康領域的職能被整合進來，這可以看做是高層對當前狀態的一種糾偏。但不管怎么說，部分行業人士期待的整合公共衛生、醫療服務、醫療保險、藥品供應和監督等職能的“大衛生部”短期內無法出現。

從“衛生部”到“健康部”

3月26日，國家衛生健康委舉辦了成立后的首場新聞發布會，會議地址選擇在北京醫院，聚焦的議題是老齡化和健康教育。這為外界釋放了一個明顯的信號：今后衛生行政主管部門將改變過去重治療、輕預防的功能定位，轉向為人民群眾提供全方位全周期的健康服務。

成立國家衛生健康委的目的，《深化黨和國家機構改革方案》明確：樹立大衛生、大健康理念，把以治病為中心轉變到以人民健康為中心，預防控制重大疾病，積極應對人口老齡化，加快老齡事業和產業發展，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。

實際上，在專家眼里，新時代衛生工作方針都體現在“國家衛生健康委”這一稱謂中。

“可以說健康已經成為衛生部門工作的主題。稱謂中衛生和健康并列，體現了我國目前正處在承續發展的階段，對過去衛生部門的一系列方針政策要進行承續，同時對于健康中國建設的內容要進行創新。”中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰表示，這樣一個部委的名稱，用于對外交流，翻譯為英文只能是“健康委員會”，相當于國外的健康部。

于保榮講到一個例子：由于衛生與健康在英文中都是health，2016年全國衛生與健康大會召開時，原國家衛生計生委國際合作司一位領導感到為難，不知道該怎么翻譯會議名稱。為何有“衛生”一詞，其與“健康”有何區別？于保榮解釋，新中國成立之初，全社會只有防病治病的概念，沒有健康的概念，于是就把health翻譯成衛生，醫療行業就成為衛生行業。在概念局限下，衛生部門和行業工作局限在醫療領域，其他與其無關。現在觀念已經轉變，大健康概念深入人心。“我的想法是直接把‘衛生’去掉就行了。健康大于衛生，健康行業本身有其規律，主管部門應該扮演公眾健康服務部的角色。”于保榮說。

在原國家衛生計生委衛生發展研究中心副主任楊洪偉看來，盡管衛生與健康在英文中是同一個詞，在中文中仔細品味，意思卻略有不同。他認為，“衛生”在一定意義上更強調過程，而“健康”則更強調結果。未來，衛生工作做得如何，人民健康水平是評判的唯一標準。

為了把工作重心轉移到保障人民健康上來，國家衛生健康委的具體職責在原來基礎上進一步寬泛和細化，主要包括：擬訂國民健康政策，協調推進深化醫藥衛生體制改革，組織制定國家基本藥物制度，監督管理公共衛生、醫療服務和衛生應急，負責計劃生育管理和服務工作，擬訂應對人口老齡化、醫養結合政策措施等。從中可以看出，國家衛生健康委將由過去的專業部門逐步演變為一個宏觀的協調部門。

“政府的職責有四項，宏觀調控、市場監管、社會管理和公共服務，沒有一項是微觀和具體的。”楊洪偉向《中國醫院院長》分析，把衛生相關的職能歸集到國家衛生健康委顯然更利于宏觀政策的協調一致。今后，衛生行政部門在以上四個職能方向上的強化，將是本輪機構改革成果的重要體現。在管理上，直接管理機構的運行和服務，不再是現代政府的職能所在。從他參加的相關衛生政策研討過程看，這樣的變化正在悄然發生。

國家衛生健康委的一項重要職能是協調推進醫藥衛生體制改革，使得醫改和健康進一步深度融合，但在國務院醫改辦被撤銷后，這項工作并不被行業看好。

此次機構改革中，中央全面深化改革領導小組升格為中央全面深化改革委員會，說明深化改革進入全新階段，力度將進一步加大。在此背景下，國務院醫改辦被撤銷不能不引發猜想——醫改不再成為中央層面關注的改革議題？

楊洪偉認為，這個問題要放在宏大的時代背景中考慮。黨中央、國務院提出的發展戰略和建設目標是剛性的、緊迫的：2035年要基本實現社會主義現代化，到本世紀中葉建成社會主義現代化強國，實現中國夢。“健康中國”戰略是實現“中國夢”不可或缺的重要組成部分。全面實現“健康中國”戰略目標時間緊、任務重，因此，把“健康中國”建設提高到醫藥衛生體制改革任務之上，使其處于優先發展的戰略地位，就不在意料之外。這次醫改辦的調整，正是基于這樣的思考。把健康事業的發展和國家整體發展戰略目標結合在一起，在實現國家戰略目標過程中，實現衛生事業發展。

盡管醫改辦不復存在，國家衛生健康委的責任卻更加重大。楊洪偉表示，今后衛生行政部門要更加重視基層醫療衛生，因為大衛生、大健康的核心在基層。他介紹，目前正在討論的《基本醫療衛生與健康促進法》將對基層醫療衛生服務體系的功能作出重大調整，在原有基本醫療和公共衛生服務職能基礎上，增加健康管理職能。法律如能通過，將是醫藥衛生體系改革的重大舉措。“健康管理不僅要關注得了病的人的健康，更要管好健康人的健康。通過生活方式干預、疾病預防等方式，使健康人更加健康。”

基層功能充分發揮，可以把更多的患者留在基層。到那時，大醫院要按合理的職能和分工，做其應該做的事。具體來講就是專注疑難重癥診治、醫學科研和人才培養。

醫保走向戰略性購買

于保榮希望的衛生部、人社部、民政部合并組成類似日本厚生勞動省的大部門并沒有出現，但國家醫保局的成立也沒有讓他失望。在他看來，功能整合型的改革，方向無疑是正確的。

整合了城鄉醫保、藥品和醫療服務價格管理、醫療救助等職能的國家醫保局，擔負著推進“三醫聯動”改革的重任。主要職責包括組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準，制定藥品和醫用耗材的招標采購政策，監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關服務行為和醫療費用等。

一邊管著每年數萬億的醫保錢袋子，一邊成為醫療服務和藥品的“超級采購方”，國家醫保局的強勢出現讓外界驚呼的同時卻贏得了一致的贊同與支持。相比之下，前些年火熱的三明模式在一夜之間相形見絀。

“三明模式下醫保資金放在財政部門，這是一種倒退，不是朝著保險方向發展，而是朝著行政壟斷方向發展。而國家醫保局是國務院直屬機構，擁有獨立自主權，體現的是社會治理原則。”于保榮說，理想的模式應該是在類似于日本厚生勞動省的大部委里面，設立一個醫療保障司（局）。

實現“三保合一”是醫保體制改革的核心課題，國家醫保局的成立宣告了中國醫療保障碎片化時代的結束。對此，清華大學就業和社會保障研究中心主任楊燕綏表示，在之前的政府部門組成中，人社部和國家衛生計生委都是決策機構，在國務院層面并沒有醫保的執行機構。此次將醫保、醫療、醫藥的執行權力從各個部門拿出來進行統一，表明國家醫療保障局將成為中央政府醫保政策的執行機構，這將大大提高政府在醫保方面的執行力。

城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三種保險在管理權上實現了統一，但由于籌資標準、參保人享有待遇等方面存在巨大鴻溝，“三保合一”后如何保障醫保的公平性仍將是不小的挑戰。

實際上，盡管很多地方早已實現城鄉醫保并軌，但在具體操作層面，一些地方醫保仍然被分為兩檔，參加繳費高的一檔待遇就高，繳費低的一檔待遇就低。結果是城市居民往往選擇高標準的一檔，農村居民選擇低標準的一檔。也是就是說，醫保合并只是形式上的合并，只不過所有居民都多了一個選擇。

長期來看，實現醫療保障的公平性將是國家醫保局必須面對的難題。于保榮建議，要遵循醫保的兩個基本原則：一是“垂直公平”的原則，收入高的人多繳費、收入低的人少繳費，即“各盡所能”的原則；二是“水平公平”的原則，根據疾病的需要，相同的疾病狀況花費相同的費用，而與實際繳費多少無關，即“各取所需”的原則。

擁有藥品和醫療服務價格管理職責、藥品和耗材招標采購職責的國家醫保局成為比曾經的發改委更具實權的“定價者”。原國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非表示，國家醫療保障局涵蓋價格管理、招標采購職能，而DRGs等支付方式就是包含了醫療服務、藥品、耗材等的“打包”價格。政府不再對藥品進行直接干預定價后，醫保作為最大的單一付費方，其藥品支付標準、藥品價格談判機制等政策，會對藥品的價格形成有重要影響。而上述機制一旦成熟，政府則可從主導招標采購，變為服務于招標采購，這是從計劃手段向市場機制的一個轉變。

事實上，隨著醫保費用成為醫療服務和藥品及耗材的主要收入來源，醫保支付方式已成為醫療醫藥定價機制。國家醫保局成立后，將此前日益重疊的定價職能合并到醫保支付方式中來，是大勢所趨。在這種情況下，藥品招標實際上就被架空了。現階段醫保支付標準是和招標價格綁定的，解除綁定亦是大勢所趨。據了解，目前上海、廣東等地正在探索將招標辦移交醫保部門。

顧雪非認為，此次醫保改革的一大遺憾是未提及經辦管理。他告訴《中國醫院院長》，醫保經辦機構受政府和需方的雙重委托，一方面代表政府行使管理職能，一方面代表需方利益與供方博弈，但當前醫保經辦機構管理水平和能力都亟待提高。

新形勢下，醫保已從單純的醫療費用賠付方，逐漸轉變為醫療服務的戰略購買者。醫保部門不再只是做出納和會計，而是替國民實施和醫院的博弈，進行價值的選擇和成本的平衡，買到更好的服務。“因此，今后對醫療服務質量的監管將是醫保部門無論如何要履行的職責。此外，要鼓勵和推動醫療服務質量的社會監管。醫保部門要適當公布信息，這是實現社會監管的重要途徑。”楊洪偉說。

基層是實現大健康的要地，因此也是醫保購買服務的重心。楊洪偉建議在縣級層面設置類似健康管理委員會的機構，由基層服務體系統籌協調服務，調配服務資金，踐行“以人為本的整合型醫療服務”模式，這有助于構建習近平總書記提出的“有中國特色的優質高效的醫療衛生服務體系”。