我國醫護人員職業衛生防護體系研究*

張 敏，徐李卉，劉 拓，李 祈，陳 亮，石春蘭

(1.中國醫學科學院/北京協和醫學院公共衛生學院，北京 100730；2.索邦巴黎西岱大學 衛生法律、政策、經濟、管理博士生院，巴黎 92240；3.中國疾病預防控制中心 職業衛生所，北京 100050；4.湖南省職業病防治院，湖南 長沙 410007；5.福建省疾病預防控制中心，福建 福州 350001；6.北京市朝陽區衛生和計劃生育監督所，北京 100021)

0 引言

醫護人員的職業健康不僅關乎其個人，而且對全民健康有著十分重大的影響。醫護人員良好的健康意識、健康行為、職業健康意識和職業健康行為是促進全民健康和勞動者健康的最有力保障。為貫徹落實2008年發布施行的國家職業衛生標準GBZ/T 213—2008《血源性病原體職業接觸防護導則》，本文結合實際工作進行歸納和總結，闡述現階段所取得的各項進展，并提出技術性和政策性建議。

1 資料和方法

1.1 資料

收集與我國醫護人員職業衛生防護體系相關的法律法規、標準、技術工具和工作報告等資料。

1.2 方法

從《血源性病原體職業接觸防護導則》的宣傳貫徹實踐出發，結合作者近年開展醫護人員職業衛生防護體系建設工作的經驗，采用系統研究的方法，總結我國醫護人員職業衛生防護所取得的進展，在系統性研究“醫護人員職業衛生防護的政策法規標準與技術工具”和“中國醫療機構工作場所暴力防治法律法規體系梳理”的工作基礎上[1-2]，選擇國際勞工組織(International Labour Organization，ILO)、世界衛生組織(World Health Organization，WHO)、國際護理理事會(International Council of Nurses，ICN)、公共事業國際(Public Services International，PSI)、聯合國艾滋病規劃署(UN AIDS)、國際工效學學會(International Ergonomics Association，IEA)、經濟合作與發展組織(Organization for Economic Co-operation and Development，OECD)等國際權威的相關公約、技術指南和技術工具，從職業病分類和目錄、職業健康監護標準、醫護人員職業衛生防護國家政策以及職業衛生服務模式等技術層面，與我國醫護人員的職業衛生防護現狀進行比較研究，提出我國醫護人員職業衛生防護發展策略建議。

2 結果

2.1 我國醫護人員職業衛生防護需求

2.1.1 職業性有害因素及其健康影響、預防控制措施概述

我國醫護人員在從事醫療活動中所接觸的職業性有害因素、相關定義、實例、健康影響以及防護措施如表1所示。

表1 職業性有害因素及其健康影響、預防控制措施概述[3]27Table 1 Occupational hazards and associated adverse health effects, prevention and control measures

續表1

2.1.2 醫護人員職業性有害因素控制的類型

我國醫護人員在從事醫療活動中接觸職業性有害因素時，可通過標準防范、工程控制、操作規程控制、環境控制和加強個人防護等幾個環節進行控制，如表2所示。

表2 職業性有害因素控制的類型[3]28Table 2 Categorization of control measures of occupational hazards

2.2 我國醫護人員職業衛生防護發展的3個階段

2.2.1 第一階段

零星的科學研究和政策推動，將事業單位的職業病防治工作納入職業病法等法律調整范圍的立法階段，所涉及的法律主要包括：《中華人民共和國憲法》《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國工會法》《中華人民共和國職業病防治法》《中華人民共和國憲法執業醫師法》《中華人民共和國憲法傳染病防治法》《中華人民共和國憲法精神衛生法》《中華人民共和國憲法護士條例》等，相關的綜合性專業衛生標準也適用于醫療衛生機構，如GBZ 1—2010《工業企業設計衛生標準》、GBZ 2.1—2007《工作場所有害因素職業接觸限值 第1部分：化學有害因素》和GBZ 2.1—2007《工作場所有害因素職業接觸限值 第2部分：物理因素》等。

2.2.2 第二階段

除了國家放射性職業衛生之外，《血源性病原體職業接觸防護導則》作為針對醫護人員職業衛生防護的首個國家職業衛生標準，于2008年正式發布，開啟了我國醫護人員職業衛生防護的新篇章，并直接推動將職業性艾滋病納入到我國《職業病分類和目錄》中，取得我國醫護人員職業衛生防護里程碑式的進步。

2.2.3 第三階段

結合翻譯引進、推廣應用ILO和WHO聯合開發的技術工具[3-4]，從不同專業體系的單項標準的宣傳貫徹，發展到系統性建立醫療衛生機構職業病防治體系，倡導、推動與實踐，開展全國師資培訓，提高試點醫院領導能力，與試點醫院院長面對面座談和交流，從領導層面和現代醫院管理制度建設層面，推動醫療衛生機構醫護人員職業衛生防護的體系建設，探索研究醫院職業衛生防護自主模式。

2.3 我國醫護人員職業衛生防護工作效果

2.3.1 研制《血源性病原體職業接觸防護導則》

《血源性病原體職業接觸防護導則》吸取了當時正處于研究起草階段的另一項國家職業衛生標準—《用人單位職業病防治指南》的內容，以及國家職業病防治示范企業的成果，被歸納為用人單位職業病防治管理體系的核心內容，并作為附件框架列入，用于幫助醫療衛生機構建立職業病防治體系，采取綜合性措施，落實《中華人民共和國職業病防治法》的要求，為醫護人員提供健康的工作環境和工作條件，保障醫護人員享受職業衛生防護的權利。《血源性病原體職業接觸防護導則》的主要內容包括：①適用范圍；②規范性引用文件；③術語和定義；④用人單位應遵循的職業衛生防護原則和履行的職責；⑤職業接觸的危害識別與風險評估；⑥風險控制；⑦職業接觸后的評估、預防和隨訪；⑧危害告知；⑨職業衛生信息和培訓；⑩記錄的保存、管理和轉移；6個附錄。為使醫療衛生機構有效執行《血源性病原體職業接觸防護導則》，該標準制定的核心團隊研制了《醫療衛生機構血源性病原體職業接觸防護干預量化評估表》，如表3所示，該量表包括16方面的內容，賦分1 000分；并翻譯引入美國疾病預防控制中心發布的《血源性病原體干預指南》，包含一系列操作性強的量表，用于幫助開展相關的基線調查、防護效果評估、相關知識的掌握和職業安全衛生文化方面的工作。

表3 醫療衛生機構血源性病原體職業接觸防護干預量化評估表Table 3 Quantification of occupational-exposure-protection Interventions for blood-borne pathogens in health services and facilities

2.3.2 向國內外有關組織、機構提出系統性建議或重點提案

《血源性病原體職業接觸防護導則》相關研究產出論文《醫護人員職業衛生防護的政策法規標準與技術工具：系統性梳理和政策性建議》于2014年正式發表后[1]，被ILO翻譯成英文，作為官方起草相關文件參考資料；同時，以“醫護人員職業衛生防護”為主題的建議納入到中國農工民主黨中央委員會重點提案，并提交中國人民政治協商會議全國委員會進行大會發言，許多建議已寫入中國醫院協會2017年的相關專題報告《我國醫院醫療職業防護管理情況一期調研報告》，有些建議已被采納成為政策行動，有些建議則在試點醫院的實踐中取得了成功經驗。相關建議可歸納為10條：①在《基本醫療衛生法》立法過程中，建議不僅應將勞動者的職業健康權益原則性寫入，也應將醫護人員作為勞動者應該享受的職業健康權益和職業衛生防護原則寫入其中；②在修訂《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國精神衛生法》時，則應當強化、細化醫護人員相關的職業衛生防護以及相關職業健康權益的保障；③建議我國“2020年人人享有基本醫療衛生服務”的戰略目標涵蓋醫護人員；④建議原國家衛生和計劃生育委員會(以下簡稱“國家衛生計生委”)開展的“基本職業衛生服務試點”將醫護人員納入為目標人群；⑤建議中華全國總工會將在醫療衛生系統的推廣應用納入“工會對國際勞工組織中小企業職業安全衛生防護‘工具包’適用性研究與推廣應用”項目目標中；⑥建議原國家衛生計生委在委內明確醫護人員職業衛生防護管理的職能部門，統一明確要求醫療衛生機構建立相關的組織機構落實醫護人員的職業衛生防護；并建議在相關配套規章和法律文書中，明確衛生監督機構和監督員對于醫療衛生機構醫護人員職業衛生防護的監督職責；⑦建議原國家衛生計生委盡快研究制定并發布與醫護人員職業健康相關的政策和管理性文件；⑧建議建立多部門、多學科的協調機制，共同推動醫護人員的職業衛生防護；⑨呼吁創建全社會針對醫護人員職業衛生防護的預防性職業安全衛生文化；⑩呼吁創建職業衛生防護示范醫療衛生機構。

2.3.3 引入ILO和WHO多個技術工具

國際社會和國際組織多年來對于醫護人員安全、防護和改善醫護人員工作條件非常重視，致力于建立一系列項目、技術文件、指南和政策文件。近幾年來，作者所在團隊不僅參加了相關文件的制定，也引進了相關的國際技術工具，主要包括：ILO和WHO聯合開發的技術工具“改善醫護人員工作條件”(Work Improvement in Health Services, Health WISE)，包括配套的《改善醫護人員工作條件 行動手冊》和《改善醫護人員工作條件 師資指南》[3-4]；ILO和IEA聯合編撰的《工效學檢查要點》(2010年第2版)等[5]。經過國內外同行的反復討論和系統性研究，合理確定了在我國推廣應用Health WISE的國家行動方案和重點，主要是：控制職業性有害因素并改善工作場所的安全條件，肌肉骨骼職業性有害因素與工效學解決方案，生物性職業有害因素的識別和控制，應對工作場所中的歧視、騷擾和暴力。

2.3.4 建立全國性多學科醫護人員職業病防治網絡，加強能力建設

借助于原中華人民共和國衛生部和原國家衛生計生委、中華人民共和國人力資源和社會保障部、中國農工民主黨中央委員會、中華全國總工會、中國疾病預防控制中心和中國性病艾滋病防治協會的平臺，與ILO和WHO密切合作，持續開展了醫護人員職業病防治標準宣傳貫徹、推廣應用和追蹤研究工作，組建了多學科的工作平臺。一是通過各種渠道舉辦各種培訓班和研討會，連續3年與國際組織合作舉辦醫護人員職業衛生防護師資培訓班，參加培訓的各類醫院達到70多家，培訓師資200多人，并同期舉辦醫護人員職業衛生防護的院長高峰論壇，擴大了開展該項工作的說服力和影響力；二是在中國性病艾滋病防治協會成立了醫護人員職業衛生防護工作委員會[6]，搭建了國家級的學術交流平臺，吸引10多個學科的醫院管理人員、專家教授參加。

2.3.5 開展試點干預，建立職業病防治示范醫院，探討不同醫院的職業病防治模式

作者所在團隊近年來開展一系列的醫護人員職業衛生防護體系建設以及血源性病原體職業衛生防護干預試點工作，效果顯著[7-10]。從一家大型綜合醫院開始試點，在基線調查的基礎上開展干預，對該醫院干預前和干預后的醫護人員的情況進行對比，取得明顯成效，干預前后調查人群血源性病原體職業接觸總接觸發生率由81.57人/(100人·年)下降至43.81人/(100人·年)[10]。結合與ILO共同開展的Health WISE 合作項目，該醫院的典型經驗已經成功推廣到其他試點醫院，職業病防治示范醫院逐年增多。這些試點醫院各具代表性，根據醫院自身特點、專業和地區特點，探索出各自行之有效的防護措施和實施方案。有關試點醫院的主要共性成果可歸納為：以血源性病原體職業衛生防護為切入點，以血源性病原體職業衛生防護導則為主要技術工具，領導承諾、全員參與和專業指導緊密結合，發揮協同作用；以醫院職業病防治體系和自律模式為主，輔以國際化的國家平臺的專業指導與引領、醫院內部專業團隊的能力培養和成功醫院的典型示范與交流。有關試點醫院及干預成果方面已發表了系列論文[11-15]。

2.3.6 在行業組織層面發布首個醫護人員職業衛生防護規劃

我國目前已經分別發布施行了《“健康中國規劃2030”規劃綱要》和《國家職業病防治規劃(2016—2020)》。在此基礎上，結合國家健康戰略、國家職業病防治規劃、我國醫護人員職業衛生防護的實際需要與實踐經驗，與國際社會密切合作，通過中國性病艾滋病防治協會醫護人員工作委員會提出了第一個非政府組織的醫護人員衛生防護3年規劃，由中國性病艾滋病防治協會于2017年發布，在科學研究與政策推動、國際合作與交流、技術推廣與培訓、學術活動與咨詢等方面提出了具體目標和計劃。該規劃提出開展重點研究工作以推動研究的政策轉化，建議通過組織招標、任務認領與委托、技術合作與協作等方式完成工作重點研究任務。

2.3.7 融入醫護人員職業衛生國際大平臺，積極參與國際政策、規劃制定，發揮國際引領作用

促進和推動衛生人力資源領域的投資，重視衛生工作者在醫療保健系統中的脊梁作用，不僅是解決衛生人力短缺以及實現平等獲得優質醫療保健目標的前提，同時也是全人類社會共同達成聯合國“2030年可持續發展目標”的必然要求。衛生人力資源的重要作用在近年來的全球政策倡議中得到了前所未有的強調，最終直接促成了于2016年成立“聯合國衛生就業和經濟增長高級別委員會”(High-Level Commission on Health Employment and Economic Growth，HEEG委員會)。在時任聯合國秘書長潘基文的直接任命下，HEEG委員會由WHO、ILO和OECD聯合牽頭，《柳葉刀》期刊負責學術支持，旨在從衛生、勞動力、經濟發展等多個維度促進和推動全社會對于衛生人力資源的投資[16]；進一步凸顯在衛生部門實現體面勞動對于確保有效和靈活的衛生系統的重要性，體現在該委員會的10項特別建議中的第6項，即“確保在(包括沖突地區和人道主義救援行動在內的)所有的醫療衛生機構和工作場所重視醫護人員的安全與防護”[17]。在HEEG委員會特別建議的基礎上，由WHO、ILO和OECD共同負責的5年(2017—2021)后續行動方案已于2017年下半年展開[18]。在接下來的5年內，針對衛生工作者的體面勞動、安全與防護這一重要的跨組織、跨領域的工作內容，WHO將負責在全世界范圍內組織，發掘關于醫護人員安全與防護相關評價標準、實踐方法、報告和信息系統的證據，并制定指導性文件；WHO也將與ILO共同合作，在高風險國家針對醫護人員和應急人員的職業衛生與安全防護進行能力建設。作為HEEG委員會的另一項后續工作，ILO在2017年首次召開了改善衛生服務中的就業和工作條件的三方會議。該會議著重于討論體面就業、勞動和工作條件對于吸引和留住合格的衛生工作者，促進衛生人力資源可持續發展的決定性作用；并明確工作條件提升與醫護質量提升的正相關性。該會議的成果性報告強調了體面勞動在衛生部門中至關重要的雙重作用，即：確保衛生人力可持續和提供優質護理；體面勞動必須成為解決衛生部門挑戰的有效戰略的一部分[19]。上述國際規劃和計劃在制定的過程中，均進行了全球范圍內的意見征詢，分別向各國家、各組織的指定專家以及公眾征求意見。在此過程中，作者所在團隊分別以WHO的《國際疾病分類》第11版修訂的全球職業病工作組成員、ILO的職業病診斷標準和職業接觸標準專家組專家以及Health WISE中國項目技術質量控制負責人等身份，多次提交了我國的研究進展報告，為這些文件的出臺提供了中國經驗。尤其值得一提的是，在2017年11月13至17日， WHO第四屆全球衛生人力資源論壇“建設未來衛生人力隊伍”中，張敏教授作為專家受到WHO邀請，在2個專業論壇分別以“中國醫療衛生機構工作改善：ILO和WHO Health WISE工具自主實施”和“中國醫療衛生機構的國家職業衛生標準”為題進行了專題報告[20]，為倡議相關國家的醫護人員職業衛生防護做出示范，這是對我國相關工作的極大肯定和鞭策。

2.4 我國醫護人員職業衛生防護后續工作優先項目的國際比較

從技術層面看，我國在醫護人員職業衛生防護方面需要優先加以改善的重要方面，均與發達國家和國際組織標準存在較大差距。從我國2013年版《職業病分類和目錄》與ILO現行《職業病名單》(2010年版)中與醫護人員有關的職業病納入情況比較可見[21-22]，我國有關醫護人員職業病在生物因素、化學因素、工效學、暴力以及精神因素所導致的職業病，均滯后于國際社會，如表4所示。

表4 關于醫護人員相關職業病納入情況比較[21-22]Table 4 Comparison between healthcare workers related occupational diseases

續表4

注：a該疾病已納入歐洲國家的職業病名單，需引起重視；b我國《職業病分類和目錄》僅納入醫護人員和警察的職業性艾滋病，尚未將HIV陽性的職業性感染納入職業病范疇；c相應疾病應優先列入我國《職業病分類和目錄》。

我國職業病防治工作是以《職業病分類和目錄》為核心所開展的，環環緊扣，如果這些國際上被認可的醫護人員職業病未被納入《職業病分類和目錄》，就不會被納入我國《職業病危害因素分類目錄》，也不會有一系列相互配套文件的研制、發布和行動；而由于沒有職業病診斷標準，相關疾病就不會被納入國家職業病登記、監測、報告系統，因而從現有的職業病報告、監測數據上看，就看不見我國醫護人員所面臨職業危害的嚴重程度。即使是列入《職業病分類和目錄》的“職業性艾滋病”也與國際存在差距。一是我國職業性艾滋病僅適用于醫護人員和警察；二是我國目前只承認在工作場所經血液傳播的職業性艾滋病，不承認在工作場所經性暴力傳播的艾滋病為職業性艾滋病；三是我國尚未將HIV陽性的職業性感染納入職業病范疇。從國際健康監護標準看，我國差距也比較大。我國《職業病分類和目錄》與國際職業病名單存在的差距也直接反映在職業健康監護標準的缺失方面。本文對照國際職業衛生學會推薦的德國《職業醫學檢查指南》[23]，僅從生物因素數量看，該指南已列入71個生物因素，而我國GBZ188—2014《職業健康監護技術規范》(以下簡稱“GBZ188—2014”)僅列入5個生物因素，如表5所示，其中，我國和德國均列入的有4個，僅我國列入的1個，僅德國列入的66個，彼此的巨大差距顯而易見。表6列出我國已經引入和需要優先引入與醫護人員職業衛生防護有關的重要公約和技術文件[3-5,24-51]，這些公約與促進醫護人員職業健康具有重要作用，應該推動國家盡快批準或推廣應用。表7列出WHO和ILO聯合制定《國家醫護人員職業衛生防護計劃的全球框架》的13個要素[52]，對于推動我國發布相關的規定具有借鑒作用。與國際比較，雖然我國制定的《醫療衛生機構血源性病原體職業接觸防護干預量化評估表》已涉及醫療機構層面的5個要素，但是仍顯不足；特別是在國家層面，尚未發布涉及其他要素的醫護人員職業衛生防護相關規定，表7所列的13個要素均應考慮納入我國國家層面的優先行動。

表5 德國《職業健康檢查指南》所納入生物因素名稱[23]Table 5 Biological factors included in Germany’s “Guidelines for Occupational Health Examination”

注：a我國GBZ 188—2014納入的生物因素；b我國沒有區分是羊布魯氏菌；森林腦炎病毒納入了我國GBZ 188—2014，而德國未納入《職業醫學檢查指南》。

表6 我國已經引入和需要優先引入的醫護人員有關國際戰略規劃政策文件、公約與技術工具aTable 6 International strategic planning policy documents, conventions and technical tools on health workforce been and/or to be introduced into China

續表6

注：a據不完全統計。

表7 我國《醫療衛生機構血源性病原體職業接觸防護干預量化評估表》與WHO、ILO聯合制定《國家醫護人員職業衛生防護計劃的全球框架》比較研究Table 7 Comparison between the quantification of occupational-exposure-protection interventions for blood-borne pathogens in health services and facilities and the WHO-ILO global framework for national occupational health protection programs for healthcare workers

3 結論與建議

1)在國際層面，國際社會有關衛生工作者體面就業、勞動和安全與防護相關的工作正在持續地進行，全球范圍內的意見征詢、案例收集以及科研合作將隨著工作的不斷深入，滾動式的展開，對于我國而言，應積極參與國際政策、規劃制定，分享中國的實踐經驗，在國際社會發揮引領作用。

2)在國家層面，根據最新公布的國務院機構改革方案，國家衛生健康委員會成為全國職業安全健康的歸口行政主管部門，易盡快制定國家層面醫護人員職業衛生防護規定和行動規劃，在全社會各行業的職業安全健康工作中做好表率，從立法、教育、文化、機制等方面積極應對，將醫護人員職業衛生防護納入國家管理的常規工作，加強醫護人員職業衛生防護能力建設，重點推動國家職業病分類目錄更新、職業健康監護指南更新、職業衛生服務模式探討、推動相關國際公約在中國的批準等，加強科學和政策研究工作，盡快縮短我國醫護人員職業衛生防護現狀與國際社會的差距，保障醫護人員職業衛生防護向規范化、專業化和日常化方向發展。

3)在醫療機構層面，進一步推動醫護人員職業衛生防護的自律模式研究和落地，借助于國際合作平臺，進一步促進Health WISE在全國范圍內的推廣應用，從文化、組織機構、職責、制度、措施、教育、培訓等方面加以落實醫護人員的職業衛生防護，改善醫護人員的職業衛生工作環境和工作條件，促進醫護人員的職業安全、健康和幸福，進而提高醫療衛生服務質量。

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