急性心肌梗死心臟破裂診治進展

錢志敏 綜述 何勝虎 審校

(1.揚州大學臨床醫學院，江蘇 揚州 225001； 2.江蘇省蘇北人民醫院心內科，江蘇 揚州 225001)

急性心肌梗死(AMI)合并心臟破裂(CR)往往發生突然、猝死風險極高、診斷困難、預后較差，是臨床工作中亟需關注的問題，且一旦發生，普通的搶救措施通常無效，是AMI的主要死亡原因之一。現就AMI并發CR診治進展綜述如下。

1 CR的分型

AMI合并CR是在急性心肌缺血基礎上發生的機械性并發癥，按照心臟破裂發生的位置可以分為：心臟游離壁破裂(FWR)、室間隔穿孔(VSR)和乳頭肌斷裂(PMR)，國外病例報道，在經皮冠脈介入術(PCI)和溶栓的時代，CR發生率為AMI患者的0.1%～0.3%[1]。根據Becker的分型，AMI后48 h內主要發生Ⅰ型和Ⅱ型破裂，形成縫隙樣破裂(Ⅰ型)和侵蝕樣破裂(Ⅱ型)。而室壁瘤破裂(Ⅲ型)通常在3～10 d發生，主要是由于梗死心室壁逐漸變薄和擴張導致。

2 CR診斷及其危險因素

FWR：劇烈的胸痛難以緩解，伴心電圖ST-T的改變，血流動力學迅速惡化，出現電機械分離；VSR：突發的低血壓、急性右心衰竭及全收縮期雜音伴震顫，心臟超聲可明確診斷；PMR：嚴重的二尖瓣反流，伴響亮的全收縮期雜音，可由心尖部傳至腋下。

以上診斷均為CR發生之后的臨床診斷，而此時處理CR已經相當棘手。因此，需要有特異性的預測指標來幫助預測CR的發生。國內外學者近些年進行了相關研究，其中與CR正相關的因素：初次心肌梗死、持續ST段抬高、再灌注時間延遲、心率快、貧血、卒中史、低體質量、收縮壓降低等；與CR負相關的因素：直接PCI、既往有心肌梗死病史、發病24 h內再灌注治療以及早期使用β受體阻滯劑等[2-3]。

Qian等[4]提出利用評分系統來預測CR，分別從年齡、性別、心率、心肌梗死部位、血紅蛋白數量、白細胞數量、入院時間這七個方面評估AMI患者，并用分數表示，根據風險評分,將患者分為五組：非常低風險組(0～2分)，低風險組(3～5分)，中度風險組(6～8分)，高風險組(9～11分)和非常高風險組(>11分)。臨床數據表明CR的發病率隨風險分數的增加而增加，該評分對于CR的預測優于GRACE評分。尤其是高齡女性、基礎心率>80次/min、前壁心肌梗死、血紅蛋白<120 g/L、白細胞>109/L、入院時間>12 h，更應引起重視。此外，下列指標與CR發生關系密切(見表1、圖1)。

表1 CR的臨床風險評分[4]

2.1 C反應蛋白

C反應蛋白(CRP)是在肝細胞中通過各種細胞因子，包括白介素(IL)-6，腫瘤壞死因子(TNF)和IL-1的刺激所產生。這些細胞因子在AMI中由缺血性損傷過程激活的單核細胞、巨噬細胞釋放。當CRP>200 mg/L，可能提示亞急性CR，另外，高水平的CRP可作為急性冠脈綜合征(ACS)患者遠期心血管事件發生的有效指標[5]。

圖1 CR的發病率隨著心臟破裂風險評分的增加而增加[4]

2.2 B型利鈉肽

國外有報道，AMI患者發生機械性并發癥，其B型利鈉肽(BNP)水平升高，并伴隨有左室射血分數下降，是心源性死亡的重要預測指標[6]。可能的機制：升高的血漿BNP促進AMI后梗死區域的嗜中性粒細胞浸潤并增加它們產生的基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)的活性[7]，而MMP-9與心肌梗死早期細胞外基質降解有關，MMP-9的過度激活影響梗死心肌愈合，導致CR的發生[8]。

2.3 性別

動物實驗表明：小鼠AMI后CR發生率存在性別差異，雄性小鼠CR發生率明顯高于雌性。炎性細胞浸潤程度增加、心肌膠原含量降低、MMP-9激活和左室早期重構惡化可能是雄性小鼠CR發生率增加的重要原因[9]。然而臨床實際當中女性AMI患者更易發生CR，一項對于2 320例AMI患者的研究表明：在CR的患者中，女性發生率遠高于男性，且多發生于AMI之后24 h[10]。女性易發生CR，這可能與女性心臟較小、心室壁較薄有關，且女性易出現情緒不安躁動，更加重了CR的發生。

2.4 血壓

血壓水平也與CR的發生有關，血壓升高易導致CR，尤其是心肌梗死后住院期間出現的血壓升高[11]。患者的交感神經興奮，外周阻力明顯增加，心臟后負荷增加，心肌收縮力增強，加上壞死區的剪切力增加，從而導致CR。值得一提的是，急診就診時出現血壓降低的患者，往往Killip分級≥3級，并存在多支血管病變，提示泵功能受損，預后不良[12]。

2.5 心肌梗死類型與位置

心肌梗死類型與CR也有關系，國內病例對照研究表明[13]：ST段抬高型心肌梗死(STEMI)組患者CR的發生高于非ST段抬高型心肌梗死組，可能與STEMI患者發生透壁性心肌梗死，心肌細胞大量壞死相關。而陳舊性心肌梗死則是CR的保護因素，可能與心肌梗死后心臟側支循環的發生有關。心肌梗死發生的位置亦與CR的發生有關，前降支較易發生CR，是CR的獨立危險因素[14]。

2.6 血紅蛋白和白細胞

Qian等[15]研究表明貧血狀態及白細胞升高與CR的發生直接相關。心肌內的出血可能是心臟重構過程中發生CR的原因之一，心肌出血常常伴有血性心包積液，并導致血紅蛋白的降低，因此血紅蛋白的降低可以提示CR的發生。而白細胞升高時，炎性細胞可以通過氧化應激、釋放蛋白酶造成心肌死亡，這可能是白細胞升高導致CR的機制[16]。

2.7 鎂離子

國內研究10 284例AMI患者表明[14]：血鎂濃度是CR的獨立危險因素，CR組患者血清鎂離子水平升高可能是由心肌細胞缺氧缺血及較高的血糖水平共同導致。鎂離子對于心肌細胞的收縮功能有較大影響。心肌缺血缺氧后，鎂離子通過抑制心肌細胞L型離子通道及內質網鈣離子通道活性，減少鈣離子釋放，加劇酸中毒對心肌收縮力的損害。

2.8 牙齦卟啉單胞菌

日本學者研究發現[17]：AMI患者合并有牙周炎，其牙齦卟啉單胞菌(Pg)可增強氧化應激反應，激活MMP-9，并減慢心肌的愈合過程。此外，缺血的心肌有利于厭氧菌Pg的入侵，增加心肌細胞凋亡。因此，感染Pg在心肌梗死過程中和心肌細胞凋亡過程中均起不利作用，而心肌細胞凋亡又導致CR。

3 預防措施

3.1 再灌注治療

早期梗死相關動脈的再灌注是預防CR的重要措施，直接PCI治療在降低STEMI患者死亡率、再梗死、卒中方面優于溶栓治療[18]，PCI的再灌注治療可降低心肌梗死后CR的發生[19]，Chang等[20]研究臺灣地區1 545例AMI患者，發現僅接受溶栓治療或單純藥物治療的患者，其左室游離壁破裂風險要明顯高于急診PCI術后患者。這與溶栓治療再灌注率低，并可能加重心肌出血，提前導致CR有關。總之，對于符合急診PCI指征的AMI患者，應盡早行急診PCI治療，以減少CR發生的風險。

3.2 抗血小板治療

血小板在促進心肌梗死后全身和心臟炎癥反應中起關鍵作用，血小板在梗死心肌內積聚，導致局部炎癥、心室重構和破裂。抗血小板治療能夠顯著抑制局部心臟炎癥的程度，抑制MMP活性和關鍵炎性標志物的表達以及外周血中的血小板與白細胞結合，從而降低心肌梗死后CR的風險[21]。

3.3 β受體阻滯劑

Gong等[22]進行的隨機對照試驗meta分析表明：CR發生率的降低與早期使用β受體阻滯劑有關，提示β受體阻滯劑對AMI后梗死愈合有一定的益處。這可能與β受體阻滯劑能夠抑制交感神經興奮，降低基礎心率、增加心室舒張期時間，改善心肌灌注有關。因此AMI患者若無禁忌證，應盡早使用。

3.4 腎素-血管緊張素抑制劑

Gao等[16]通過建立AMI小鼠模型發現氯沙坦、培哚普利能夠通過抑制單核細胞和中性粒細胞從脾臟釋放，從而減少局部炎癥細胞浸潤和下調炎癥基因表達，另一方面通過抑制MMP活性，達到減少急性期CR的發生。腎素-血管緊張素抑制劑在預防CR的發生上具有意義。

3.5 其他措施

對于有高血壓病史，AMI后血壓持續升高患者，應嚴格控制血壓；AMI后早期應絕對臥床，避免活動及用力排便；加強鎮靜、止痛，避免情緒激動；洋地黃等正性肌力藥物在心肌梗死早期應慎用。

4 CR治療

4.1 FWR

通常而言，發生FWR應立即在心電監護下行心包穿刺引流，并補充血容量，糾正酸中毒。但實際患者病情急劇惡化，多數患者數分鐘迅速死亡，來不及救治。少數FWR的破損面積較小，可能形成假性室壁瘤，彩色多普勒超聲的應用能較早識別，為外科手術贏得時間[23]。另外，最新細胞外基質組成的心外膜縫合補片，與傳統的心包貼片相比，這種材料的優點是具有優異的柔韌性和易縫合，因此心肌撕裂的風險更小[24]。

4.2 VSR

VSR是AMI的嚴重且罕見的并發癥。大多于AMI后一周左右發生，臨床上常表現為迅速惡化的急性左心衰竭。對于血流動力學不穩定，尤其是心源性休克患者應緊急手術治療。而穿孔較小，血流動力學穩定患者可暫行保守治療，首選血管擴張劑及利尿劑，并應用主動脈球囊反搏，再擇期手術，擇期手術的優點在于使得心肌瘢痕組織生長，更有利于手術修補的進行[25]。在等待手術期間，患者死亡率較高，國外有報道[26]置入左心室輔助裝置可幫助患者度過手術等待期。

4.3 PMR

PMR常常引起急性二尖瓣關閉不全，臨床表現為頑固性心力衰竭、肺水腫，是心肌梗死患者早期死亡的重要原因。宜外科行瓣膜置換手術，手術應于血流動力學穩定后盡快進行[27]。因乳頭肌功能不全或左室擴大引起的二尖瓣反流，使用藥物控制心力衰竭和心肌缺血，改善二尖瓣反流。對于合并有低血壓患者,可用多巴胺或多巴酚丁胺治療。

5 總結

對于AMI患者，早期的梗死后再灌注、開放側支循環是預防AMI后發生CR的重要措施。并且通過早期評估患者，減少CR的危險因素，盡早使用β受體阻滯劑以及抗血小板治療，避免情緒激動，合理使用升壓藥物，加強口腔護理。然而對于錯過最佳灌注時間或有禁忌證的患者，應當關注其生化指標，尤其是與CR發生高度相關的危險因素，做到未雨綢繆。

CR一旦發生多為猝死，無充分的救治時間。對于有心包積液的患者應高度懷疑CR，并盡早行心包穿刺。手術治療雖為首選，但應用起來卻困難重重，術后死亡率較高，且CR的手術時機仍存爭議。近年來，歐美發布的STEMI相關指南并未給出明確推薦。介入封堵等治療手段仍不成熟，目前需要進一步的技術發展和開展多項前瞻性試驗以確定最適合的方式。合并心源性休克的患者應積極應用循環輔助裝置，為手術爭取時間。

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