骨水泥植入綜合征致心跳驟停搶救成功1例報告

龔崇坤 楊繁榮 汪立 葉力 凌瑞興

【摘 要】目的：骨水泥綜合征（bone cement implantation syndrome，BCIS）為骨水泥植入所引起的一系列臨床癥狀，包括低血壓、心律失常、嚴重低氧血癥、心肌梗死、肺動脈壓（PAP）增高、出血（凝血功能改變）、哮喘發作等。方法：BCIS的發生并不局限于人工髖關節置換術，但與之最為相關。據文獻報道，股骨頭或全髖關節置換術中心跳驟停的發生率為0.5%～10%，而BCIS導致的死亡率為0.6%～1.0%。結果：BCIS是骨水泥人工髖關節置換術中和術后致死、致殘的最重要原因。

【關鍵詞】肺栓塞；骨水泥植入綜合征；研究進展

【中圖分類號】 R249【文獻標識碼】 B 【文章編號】 1672-3783（2018）04-03-063-01

現將我院近期出現的1例骨水泥植入綜合征致心跳驟停搶救成功的病例報道如下。

一、資料與方法

1.1 臨床資料 患者女性，76歲，體重 36kg ，入院診斷：右股骨粗隆間骨折，既往有“帕金森氏綜合征”病史10余年，堅持藥物（多巴絲肼，金剛烷胺）治療病情控制良好，術前鼓勵病員深呼吸，咳嗽、咳痰，行心肺功能鍛煉，雙下肢股四頭肌收縮與踝泵預防下肢深靜脈血栓形成，相關術前檢查無明顯手術禁忌。心電圖提示：竇性心律，v4-v6 T波低平；心臟彩超提示：EF：62%，FS33%，二尖瓣后葉鈣化增厚，左室舒張功能減低，雙下肢血管彩超檢查提示：雙下肢大動脈、大靜脈未見明顯異常，肝腎功電解質血糖血常規無異常，備紅細胞懸液2單位，備自體血回輸，充分術前準備后，于傷后3天在腰硬聯合麻醉下行：經右髖部后外側切口人工雙極頭置換術（骨水泥型），術晨繼續口服多巴絲肼。

1.2 方法 術前3小時輸入林格氏液1000ml靜脈擴容，入室后監測各項生命體征，麻醉機面罩吸氧，腰硬聯合麻醉順利，麻醉效果好。

15：00手術開始，手術按常規后外側入路髖關節置換步驟，35分鐘完成取出股骨頭，擴髓，將髓腔沖洗干凈后紗布填塞，出血量約300ml，植入骨水泥前通知麻醉醫師，使用地塞米松 10mg iv抗過敏，多巴胺2mg iv升壓，此時患者生命體征 血壓 140/70mmHg，心率 74次/分，15：40植入骨水泥，安裝股骨柄；植入骨水泥后1min患者意識喪失，臉色蒼白，呼之不應，心率45次/分，血壓測不出，當即予以阿托品 0.5mg iv 心率50次/分，1分鐘后再追加一只阿托品 0.5mg iv，心率仍為50次/分，立即給予腎上腺素 0.5mg iv ，血壓、心率無改善，再次 腎上腺素 0.5mg iv，考慮患者心臟無有效射血，手術醫生與麻醉醫師協商后考慮患者出現BCIS，馬上將患者側臥體位改為仰臥位，胸外心臟按壓，同時手術醫師迅速縫合關閉創口，15：45分麻醉醫師予以搶救行氣管插管，一名手術醫師持續進行胸外心臟按壓。

15：48 腎上腺素 1mg iv，15：50 腎上腺素 1mg iv，15：53 腎上腺素 1mg iv，15：56 腎上腺素 1mg iv ，16：01 選擇行兩次電除顫 ，患者心跳恢復 180次/分，血壓：180/100mmHg，心電監測示室上性心動過速，給予胺碘酮 150mg 稀釋于20ml的5%葡萄糖溶液中緩慢注射，轉為竇性心率，心率130次/分，律齊，血壓：90/50mmHg，多巴胺5ug/kg.min與去甲腎上腺素0.1ug/kg.min，維持循環穩定，頭部冰袋冷敷保護腦細胞。

16：17 5%碳酸氫鈉 50ml ivgtt。帶管進入重癥監護室，持續機控呼吸，持續靜脈泵入維庫溴銨1ug/kg·min，咪達唑侖0.05mg/kg·h，生命體征 P：120次/分 BP：125/70mmHg，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉使用緩解神經膠質細胞的水腫，注射用奧美拉唑預防應激性潰瘍，20%甘露醇加冰帽預防腦水腫及降低腦細胞代謝，提高腦細胞對缺氧的耐受性，抗生素使用預防感染，糾正患者水、電解質失衡，靜脈輸入紅細胞懸液3單位；22：00停止靜脈泵入肌松及鎮靜藥物，并移除冰帽，進行復溫，保持機控呼吸潮氣量：300ml，呼吸頻率12次/分，約24：00患者有嗆咳反應，心率 140次/分，血氧飽和度 98%，自主呼吸存在，約10次/分，潮氣量約120-150ml，繼續呼吸機支持治療，密切觀察病情變化，次日4：50患者自主呼吸逐步恢復，意識清醒，潮氣量約300ml，呼吸頻率35次/分，觀察胸壁后發現胸骨柄處塌陷，反常呼吸，（考慮系進行胸外心臟按壓繼發多根多處肋骨骨折），結合患者病情后分析呼吸頻率較快，因胸壁多根多處肋骨骨折所致，故當即予以床旁局部麻醉下行巾鉗將塌陷胸骨柄鉗夾復位，并懸吊維持復位；經積極對癥處理后，患者呼吸頻率下降，約20-25次/分，拔出氣管導管，拔出氣管導管后，訴右髖部切口疼痛，予以右髖部切口換藥，局部羅哌卡因0.25%行切口周圍局部浸潤麻醉，對癥處理后，患者疼痛緩解，生命體征平穩，搶救成功，術后第2日轉入內科進一步治療，于術后15日治愈出院，患者可在助行器輔助下行走。

二、討論：

2.1 人工髖關節置換術已成為治療股骨頸骨折，股骨頭缺血性壞死及髖關節骨性關節炎等髖部疾病的有效方法之一，對于臨床高齡股骨頸骨折合并骨質疏松患者，常采用骨水泥固定假體。骨水泥的化學成分為聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），在20世紀50年代由Charnley首先應用于全髖關節置換術中。但是，在骨水泥應用過程中，逐漸發現一些嚴重的并發癥，臨床稱為骨水泥植入綜合征，其特征表現包括急性低血壓，低氧血癥，心律失常，心臟停搏，心肺功能障礙，甚至死亡。

2.2 骨水泥植入綜合征的機理 1.加壓植入的骨水泥將長干骨的骨髓腔的空氣、脂肪、骨髓碎片擠壓進入骨靜脈系統致肺內血栓形2.骨水泥聚合過程中產熱，導致血液熱損害而致氣栓同時亦可影響凝血系統。3.骨水泥的植入激活凝血酶原成為凝血酶，誘發DIC，致肺內彌漫性微血栓形成。4.植入的骨水泥單體和附加物被吸收入血，誘發機體和組織發生過敏反應使機體釋放組胺和PGE2，多種血管活性物質。亦有研究表明，組胺的受體拮抗劑對BCIS的發生無明顯的預防作用。

2.3 骨水泥植入綜合征的臨床表現 1.一過性的血壓下降，其特點下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min為血壓下降最明顯以舒張壓降低為主，10min以后一般可以恢復，有的病人表現為血壓明顯下降，HR在血壓降低后明顯增快，亦有病人表現為心動過緩，持續時間較長。2.心電圖顯示心律失常以早搏為主，有ST-T的變化。3.多數患者有不同程度的不適如：惡心、嘔吐，頭暈、頭痛，重者意識喪失。4.SpQ2和SaO2降低，胸悶氣急呼吸困難等。5.急性肺水腫時可有粉紅色泡沫痰和雙肺聽診可聞及濕羅音。

2.4 骨水泥植入綜合征的診斷 1.患者在骨水泥植入的過程中，表現為突發性的肺栓塞綜合征：低氧血癥、肺水腫、一過性低血壓或明顯的血壓降低，一過性心動過緩，重者心跳驟停。2.血流動力學監測表明肺動脈壓力增高、肺血管阻力增加。3.TEE對各種栓塞物的存在的診斷很有幫助，但并不常規可以進行。

結論：

隨著我國人口老齡化的加劇及老年骨質疏松問題的嚴重，老年髖部骨折的發病率呈現逐年遞增的趨勢；對于可以耐受手術治療的老年人，手術治療方案的選擇有：1.骨折復位內固定（DHS、DCS、PFN、PFNA、Intertan等），2.人工關節置換。而老年人因嚴重的骨質疏松為內固定治療骨折帶來諸多困難，如：⑴骨質差難以有效的內固定而致手術失??；⑵骨折延遲愈合甚至不愈合，⑶內固定治療不宜早期下地負重，否則不可避免的出現內固定松動、股骨頸切割等并發癥的發生。故對于年齡在70-80歲及以上的高齡髖部骨折患者，伴有明顯骨質疏松，全身情況差，急需早期下床活動減少并發癥，不伴有明顯手術禁忌癥者，傷前患髖無明顯活動障礙，無精神、神經障礙，可生活自理的老年人，首選人工關節置換術，為了避免骨水泥植入綜合征的發生本組討論總結如下：⑴人工關節假體的選擇，a、生物型加長柄b、普通骨水泥柄c、骨水泥加長柄，等；近年人工關節假體的工藝水平越來越好，如股骨柄假體生物型有矩形柄，同樣可獲得很好的穩定性，可直接避免發生BCIS。2.充分做好術前準備，了解心肺功能，控制高血壓，改善冠脈供血不足，術前擴容，維持內環境穩定。3.改進骨水泥技術，向髓腔注入骨水泥時，應跨越黏絲期，于面團期注入；單體和粉劑要嚴格按照比例調制，盡量降低骨水泥混合后的溫度，減少單體吸收量。4.植入骨水泥前使用多巴胺與糖皮質激素，適當升壓與抗炎、抗過敏，增強患者對抗骨水泥植入綜合征的能力。5.術中植入骨水泥后患者出現藥物無法控制的持續血壓與心跳下降，及時進行有效的心肺復蘇與高級生命支持。6.手術技巧：a：使用各種方法降低髓腔內壓力，如在股骨近端打開一個減壓腔然后向腔中插入一根長約20cm的管子起到減壓作用；b：髓腔沖洗——脈沖式沖洗；腎上腺素鹽水沖洗；清除骨髓、脂肪和骨顆粒，保持髓腔干燥，收縮血管升高血壓，對抗骨水泥單體的毒性作用，收縮骨髓腔內的微小血管，減少栓子進入血液循環，可明顯降低骨水泥植入綜合征的發生率。7.低溫骨水泥的應用，可降低熱效應和氣栓的形成。