賈汪區人民醫院住院病人抗菌藥物不合理使用分析

張旭 孟彩彩

【摘 要】目的：分析住院患者抗菌藥物使用狀況，評價抗菌藥物應用的合理性，為臨床合理用藥提供參考。方法：采用回顧性調查分析的方法，對徐州市賈汪區人民醫院2017年5月～2017年11月的210例出院患者病歷進行抗菌藥物使用調查，根據藥品說明書和有關抗菌藥物合理使用資料，對抗菌藥物處方中不合理情況進行分類和統計分析。結果：71例應用存在不合理現象，主要表現在用量不合理、用藥時間過長、用藥起點高、不合理的配伍等情況。結論：臨床抗菌藥物不合理使用率偏高，應進一步加強抗菌藥物的應用管理，提高合理用藥水平。

【關鍵詞】抗菌藥物；回顧性分析；合理用藥

【中圖分類號】 R749.053【文獻標識碼】 B 【文章編號】 1672-3783（2018）04-03-131-01

隨著抗菌藥物的臨床廣泛應用，細菌常會出現耐藥性，而且耐藥程度不斷提高，甚至出現對多種抗菌藥物都耐藥的多重耐藥菌。細菌的耐藥性分為固有耐藥性和獲得耐藥性。獲得耐藥是細菌在反復接觸抗生素后，而產生的抵抗抗生素不被殺滅的能力，所帶的耐藥基因通過轉化、轉導、結核及易位，在微生物間傳播。而抗菌藥物的不合理應用，則會加劇細菌的獲得耐藥性，同時還會產生藥品不良反應增多、抗菌藥物療效降低、患者住院時間延長和治療費用增加等不良后果。為了解該院住院患者抗菌藥物應用狀況，及時發現用藥不合理現象，隨機抽取部分出院病歷，對抗菌藥物應用情況進行統計和分析，以期促進合理用藥。

1 資料來源

抽查該院2017年5月～11月住院患者病歷，所有患者均使用一種或兩種以上的抗菌藥物，根據藥品說明書和參考有關抗菌藥物合理使用資料，有以下情況之一均為不合理用藥：藥品選用不當，用量過大或過小，用藥療程過長或過短；不適當的聯合用藥；無原因的更換抗菌藥物或選用非必要的昂貴藥品等。共抽查210份病歷，有70例屬不合理用藥。根據病歷中患者病情、診斷、實驗室檢查、影像學檢查臨床癥狀及用藥目的等，結合抗菌藥物藥代學、藥動學及不良反應三者的關系，對不和理用藥病例進行統計、分析。

2 結果

210例抗菌藥物使用病例中，經統計不合理用藥共70例，占33.33%，其不合理因素有用量不合理、療程不合理、用藥時間過長、用藥起點高、不合理的配伍等，具體因素及構成比見表1.

3 不合理用藥分析

3.1 用量不合理 從調查中發現，有多種抗菌藥物使用劑量不合理。例如，根據五水頭孢唑啉鈉說明書中規定：成人劑量為一次0.5-1g，嚴重感染可增加至一日6g，分2-4次靜脈注射。兒童常用劑量為一日50-100mg/kg，分2-3次靜脈緩慢推注，靜脈滴注或肌內注射。而調查病歷中發現，67歲老年男性患者頜面外傷，使用劑量達單次劑量4.0g，屬超量用藥。再如，根據注射用頭孢替安說明書規定：成人常用量 一日1-2g，分2-4次給予。嚴重感染，如敗血癥也可用至一日4g。兒童按體重一日40-80mg/kg，病重時可增至一日160mg/kg，分3-4次給予。而治療中出現產婦會陰側切術后用頭孢替安3.0×5天，時間長，劑量大。根據老年人的藥物治療原則，我國藥典規定，60歲以上的老年人用藥劑量為成年人的3/4，中樞神經系抑制藥是成年人的1/2或1/3作為起始劑量。老年人的許多組織器官開始退化，體內調節能力減弱，尤其是腎功能減退和肝功能障礙，腎清除率下降使老年人藥物排泄發生障礙[1]，血藥濃度上升而發生中毒。因此，老年人患者在應用抗菌藥物時應嚴格控制用藥劑量，從小劑量開始，根據藥效逐漸調整劑量，直至獲得滿意療效[3]。

3.2 療程不合理 從調查中發現，許多用藥方案出現療程過長現象，例如頭孢替安聯用7天，注射用氨曲南，療程為15天，注射用頭孢呋辛鈉，療程為10天。高效化的抗生素不斷問世，但用藥療程卻呈增長之勢，其原因較為復雜。首先是細菌感染可能產生嚴重的后果，醫生擔心治療不徹底，因此延長治療時間。病人也有延長用藥以求萬無一失的心理。此外，不排除某些藥品開發商出于商業目的規定了過長的療程。與此同時，一些有缺陷的傳統觀念也是導致抗生素療程過長的重要原因。所以，應當加強規范的實驗室和臨床學研究，為確定抗生素療程提供切實可靠的科學依據，以促進抗生素合理與安全地使用。

3.3 用藥起點高 在圍手術期預防用藥選擇存在起點高的現象，如使用奧硝唑第三代硝基咪唑類藥物，以及頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢曲松等第三代頭孢類抗菌藥物，還有不少患者在未做藥敏試驗的情況下，首選頭孢哌酮舒巴坦、頭孢噻肟鈉等第三代頭孢，甚至是第四代頭孢類的頭孢吡肟抗菌藥物，在用藥不合理的同時也給患者帶來很大的經濟負擔。這些新的、高級的抗菌藥物，具有高效、廣譜抗菌作用，不宜作為預防或首次用藥[5]。

3.4 聯合用藥不當 抗菌藥物聯合應用的目的是為了提高療效、降低毒性、延緩或避免耐藥的產生。但聯合用藥不當，不僅不會產生良好的效果，還會增加藥物相互作用的可能性，增加治療成本，并容易引起二重感染和增加毒性反應的危險性[6]。從調查中發現，該院部分抗菌藥物配伍不合理，如五水頭孢唑啉鈉+氨曲南，氨曲南+依替米星+頭孢西丁，氨曲南+頭孢替安，阿莫西林克拉維酸鉀+氨芐西林鈉等，以上藥物均為β-內酰胺類抗菌藥物，具有相同的作用部位和作用機制，聯合應用非但不能提高療效，反而因為藥物之間相互競爭靶位，而降低療效。與此同時，從調查中發現有青霉素鈉+羅紅霉素片等的配伍，青霉素對處于繁殖期的細菌有較好的殺滅作用，而羅紅霉素片為抑菌藥，通過阻礙細菌蛋白質的合成而抑菌，使細菌迅速處于靜止期，青霉素的殺菌作用無從發揮，療效降低，所以不宜與青霉素同時使用，如若必須同時使用則可先注射青霉素2-3h后再用。根據衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部關于實行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知（衛醫發【2004】285號）聯合用藥方面的規定：抗菌藥物的聯合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。

（1）原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。

（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

（5）由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合。聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多[2]。

3.5 指證用藥 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物[5]。從調查中發現，37歲男性患者，左三叉神經痛，影像學診斷為左側面中部陣發性刀割樣疼痛，無感染體征，無細菌學檢查，連續使用奧硝唑+頭孢尼西鈉6d。

4 討論

4.1 小結 綜上所述，該院由于實際工作中醫務人員的個人專業技術水平限制，以及市場經濟利益和病人要求等多方面原因，抗菌藥物不合理使用現象還是比較常見，容易產生毒性反應、過敏性反應、二重感染等各種不良反應，以此而給患者帶來更多的病情和經濟上的壓力。從調查中發現，抗菌藥物不合理使用主要表現在用量不合理、療程不合理、用藥時間過長、用藥起點高、不合理的配伍等方面，在制定給藥方案時，為了達到安全、有效、經濟地使用抗菌藥物，我認為應當考慮以下建議：①根據病原種類及病原體對藥物敏感性，有針對性地選擇藥物[2]②細菌性感染史抗菌藥物的應用指征[2]③按照藥物的作用特點及其體內過程特點選擇用藥④當有多種藥物可供選擇時，盡可能選用易得、便宜的藥物，以減少患者的經濟負擔。

4.2 解決不合理用藥的對策 抗菌藥物的合理應用包括正確的選用抗菌藥物的品種，優化給藥途徑、劑量和療程，嚴格控制抗菌藥物的預防應用和聯合應用，建立抗菌藥物的合理用藥機制，加強宣傳教育，建立相應機構，糾正不合理用藥現象，不斷提高醫務人員合理應用抗菌藥物的水平。為了實現合理用藥減少不合理用藥現象，我認為應當①不斷提高醫務人員合理應用抗菌藥物的水平，認真學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》。②建立相應機構，如臨床藥學室，并賦予權力監控抗菌藥物的使用。③對廣大患者及家屬普及抗菌藥物應用的基本常識，促進醫患溝通。④不定期抽查，對合理用藥給予獎勵，對不合理現象給予批評并處罰。⑤建議臨床藥師深入臨床協助醫師，提供優質的藥學服務，從開始就結束不合理用藥現象，以期做到安全、有效、經濟、合理的用藥。

參考文獻

[1] 李心國，許正國.我院抗菌藥物不合理使用分析[J].中國醫藥指南，2009，7（4）：78-79.

[2] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[3] 杜紅，陳孝遠，張宏愿.臨床抗菌藥物的不合理使用現狀及對策[J].中國醫學文摘·內科學，2004，25（4）：554-556.

[4] 鄧永坤，袁芳，吳秀芝.300例住院患者抗菌藥物合理應用分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2009，9（5）：394.

[5] 衛生部辦公廳，關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知[S].衛辦醫發[2008]48號.

[6] 李清.住院患者抗菌藥物不合理應用108例分析[J].基層醫學論壇，2010，14（12）：1121-1122.