1例重度低鉀血癥致反復室顫重癥患者的護理體會

萬婷 謝湘梅 朱菱

【摘 要】報告1例重度低鉀血癥致長時間反復室顫的重癥患者搶救與護理，重點介紹了及時盡早除顫、中心靜脈快速安全補鉀、病情觀察、以及保持呼吸道通暢等治療及護理，體會到對重度低鉀血癥頻發室顫重癥患者護理時，護士應盡早實施有效的護理治療措施，配合搶救，提升危重癥患者的護理質量。

【關鍵詞】 低鉀血癥；室顫；重癥護理

Key words： Hypokalemia；Ventricular fibrillation；Intensive care

【中圖分類號】 R47【文獻標識碼】 B 【文章編號】 1672-3783（2018）04-03-161-02

低鉀血癥是指由于各種原因影響鉀的攝入、吸收、代謝和排泄，使血清鉀<3.5mmol/L所導致一系列臨床表現的一種綜合征[1]，一般臨床經高濃度補鉀后可以糾正，但患者出現重度低鉀血癥（血鉀低于2.5mmol/L） [2]常引起反復發作的持續性室性心動過速、尖端扭轉型室性心動過速及心室顫動，如搶救及治療不及時，常危及生命。2017年8月我院呼吸重癥監護室收治l例呼吸衰竭合并重度低鉀血癥的重癥患者，現將護理體會報道如下。

一、臨床資料

患者，女，83歲，因反復咳嗽咳痰，氣喘10余年，加重10天于2017年8月26日入院，自訴10余年前受涼后出現咳嗽、咳痰，咳少量白色泡沫痰，反復發作，偶見氣喘，每次發病均予輸液治療后好轉，10天前患者受涼后再次出現咳嗽、咳痰癥狀加重，伴有氣喘。入院T：36.2℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：132/80mmHg，胸部CT示：右肺中葉纖維條索狀，右下葉及左舌段支氣管擴張，初步診斷肺部感染，予抗炎、平喘治療，9月2日12：55接危急值報告血鉀2.69mmol/L，予生理鹽水500ml+10%氯化鉀注射液15ml靜脈補鉀，分次口服10%氯化鉀注射液30ml，并與氯化鉀緩釋片口服補鉀，患者9月2日16：10突發呼之不應，大動脈搏動消失，心電圖顯示室顫，立即予除顫、心肺復蘇及氣管插管，轉入呼吸重癥監護室治療，18：20血鉀復查為2.39mmol/L，考慮重度低鉀血癥，行右側頸內深靜脈置管予以靜脈補鉀，遵醫囑生理鹽水15ml+10%氯化鉀注射液3.5g以8ml/L深靜脈置管內泵入，18：30床旁心電圖顯示室顫，予16秒后360J非同步電除顫一次后恢復竇性心律，持續約40s后再次轉為心室顫動，予12秒后360J非同步電除顫一次，腎上腺素1mg靜脈注射，此后患者反復出現心室顫動2次，予反復360J非同步電復律后均能恢復竇性心律，考慮嚴重低鉀血癥造成，加快補鉀速度予10ml/L泵入，胃管內10%氯化鉀20ml胃管內注入，9月3日1：30復查血鉀為3.60mmol/L，患者未出現室顫，繼續予抗感染、升壓、補鉀、護胃、改善心肌缺血等治療，于9月7日成功拔除氣管插管，生命體征平穩，于9月13日出院。

二、護理

1.及時盡早電除顫 心室顫動是最為嚴重和致命的快速惡性心律失常之一，最有效的搶救措施是盡快實施電除顫。近幾年來大量的臨床經驗表明，每延遲電除顫1min，其病死率將增加7%～10%[3]。本例患者于先后電除顫5次，每次均能在1min內及時判斷患者發生室顫，并立即予以電除顫，電除顫注意事項：①應在電極板上涂導電糊，緊貼皮膚并施加一定壓力，以減少胸部阻抗，以免放電造成患者皮膚被灼傷。②兩塊電極板之間的距離不能少于10 cm，以利電流更好地通過心臟。③保持患者皮膚清潔、干燥。④正確選擇除顫時機，密切觀察心電圖及患者神志變化。在心室纖顫的兩次除顫間隔期，當除顫器充電時應為患者實施胸外心臟按壓，維持其基本血液循環。⑤放電時急救者和在場人員切勿接觸患者。

2.中心靜脈快速安全補鉀 重低鉀血癥所致呼吸、心跳驟停搶救成功的關鍵是及時有效的高濃度安全補鉀，本例患者多次反復心室顫4次，危及生命，需要高濃度補鉀（液體內含鉀濃度大于6‰即稱為高濃度補鉀） [4]，傳統的外周靜脈補鉀其濃度不宜超過40mmol/L，速度不宜超過20mmol/h，很難短時間升高血鉀水平，這對于惡性心律失常患者的搶救是極其不利的[5]，高濃度補鉀應使用電子輸液和或微量泵中心靜脈輸入，它推注藥物具有緩慢、均勻、量微、易控制等特點[6] ，本例患者搶救過程中病情判斷準確，及時建立中心靜脈置管，給予高濃度靜脈補鉀，使搶救工作順利進行，在補鉀過程中應注意輸液通路的通暢，觀察有無外滲等情況，保證補鉀的安全有效。本例患者在高濃度補鉀過程中監測尿量屬于補鉀安全范圍。在補鉀過程中應注意以下事項：①靜脈補鉀速度應≤20 mmol/h，同時監測病人心臟情況、腎功能、血清鉀濃度；②靜脈補鉀避免使用葡萄糖溶液，這是由于葡萄糖可增加胰島素釋放而使K+向細胞內轉移從而加重低鉀血癥；③即使有嚴重低血鉀存在的情況下，補入的鉀也可能有部分被排出，故有時還需口服補鉀數天或數周，方能完全糾正低鉀血癥。

3.加強病情觀察 應密切監測患者的心率、心律、血壓以及呼吸狀況，密切觀察心電圖變化，在補鉀過程中，如發現心電圖u波增高、ST段下移、Q-T間期延長、T波低平或倒置，則提示有發生低鉀血癥的危險，應復查血清鉀并增加補鉀量。一旦發現心律異常，即結合臨床表現并復查床邊心電圖，觀察S-T段、T波的改變以及心率、心律的變化。如發現心率減慢、T波高聳、Q-T間期延長、QRS波增高等高鉀血癥征兆，應立即復查血清鉀并停止泵鉀。采集血標本應注意在輸液肢體采取標本，以免影響血清鉀值的測定，造成假性高鉀血癥[7] 。準確監測尿量和腎功能，記錄每小時尿量，腎臟排鉀的功能強而迅速，只有腎臟功能正常，尿量30～40ml/h以上，補鉀是比較安全的[8] 。

4.人工氣道管理 此例患者為心肺復蘇后患者，建立人工氣道能有效維持患者呼吸功能，應做好人工氣道護理：①妥善固定氣管插管，每次交接記錄氣管外露刻度，②保持管道通暢；③采用密閉式吸痰，吸痰時嚴格無菌操作；氣囊充氣采用最小漏氣技術，定時監測氣囊壓力，保持氣囊壓壓力<18.5mmHg；⑤采取呼吸機自帶濕化裝置，濕化溫度控制在35-37℃，注意管道中冷凝水的凝結過多，及時傾倒冷凝水，注意調節濕化溫度，避免濕化過度或濕化不足。

三、小結

低鉀血癥是臨床上較常見的一種電解質紊亂，一般經補鉀后可以糾正，但患者出現重度低鉀血癥多發病兇險，病情變化快，容易產生如室性早搏、室性心動過速、心室顫動等嚴重癥狀，還可影響神經肌肉、腎臟、胃腸道等系統功能，出現呼吸肌麻痹時可危及患者生命，搶救的關鍵是立即高濃度快速靜脈補鉀，同時進行電除顫、建立人工氣道等常規搶救。通過相關分析，認為高濃度靜脈補鉀治療可打破常規濃度0.3%，但盡量控制在0.45%為宜，高補鉀應采用深靜脈均速補鉀，同時應定時監測血鉀濃度，觀察補鉀效果，避免出現高血鉀等并發癥；密切觀察患者心電圖變化，及時發現患者是否出現惡性心律失常，積極配合搶救，做好危重患者的人工氣道管理，避免并發癥，提高危重患者的護理質量。

參考文獻

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[2] 徐成浩.門冬氨酸鉀鎂治療重度低鉀血癥療效觀察[J].藥物臨床，2010，17（6）：51-53.

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[4] 閆改菊.15例慢性重癥肝炎低鉀血癥病人大劑量補鉀的護理[J].全科護理，2008，6（2A）：316—317.

[5] Field JM，Hazinski MF，Sayre M，et a1.Part 1：executive summary：2010 American Heart Association Guidelines forCardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovas-cularcare[J].circulation，2010，122（3）：640- 656.

[6] 李志明. 202例急診低鉀血癥的病因分析與治療體會[J]. 醫藥導報，2009，6（28）：102-102.

[7] 張惠霞. 低鉀血癥致反復室顫和心搏驟停1例急救護理[J]. 齊魯雜志，2011，17（10）：104-105.

[8] 黃海明，秦克，劉夏，等.經中心靜脈導管高濃度補鉀安全性和療效分析[J].中華急診醫學雜志，2013，22（4）：418—420.