基于風險管理的醫療器械不良事件分級監測模式研究

【作 者】任文霞，朱清，丁靜，周雙林，茅鴦對，王雯

1 浙江醫藥高等?？茖W校，寧波市，315100

2 浙江省醫療器械審評中心，杭州市，311100

0 引言

醫療器械行業發展迅猛，國內醫療器械市場銷售規模由2001年的179億元增長到2017年的4 435億元，醫療器械數量和種類與日俱增[1]。與此同時，醫療器械不良事件上報總數以近10%的速度逐年上升[2]，醫療器械安全問題已經成為影響群眾生命安全和生活質量的重要問題[3]。然而，我國醫療器械不良事件上報數量不足[4]、質量不高[5]，其主要原因在于醫療器械不良事件主體責任人——生產企業和使用單位，對于不良事件的內涵、上報流程、認知態度都存在較大的不足，責任缺失，導致不良事件上報工作表現不佳[6]。

加強行政監管部門對醫療器械主體的監督，能提高生產企業和使用單位不良事件監測的主體責任意識[7]。生產企業和使用單位數量眾多，對監管人員的專業性、數量都是巨大的考驗。因此，需要摸索一套行而有效的不良事件監測模式，提高監管效率，從而增強預防不良事件發生、防止對已發生的不良事件擴散和再次發生的能力，實現器械使用的安全性和有效性。

1 風險管理定義

醫療器械風險管理是指根據醫療器械自身的特性和預期用途，識別所有相關危害、危害處境造成的醫療器械不良事件，對每種風險進行評價[8]。當風險被評價為不可接受的情況時，制定措施降低或控制風險；完成控制后要繼續重復評價危害或損害的剩余風險，不斷重復進行這種評價以及必要的控制，直至所有風險可接受為止[9]。2017年5月新修訂的《醫療器械監督管理條例》強化了2014年版條理內容，強調了風險管理在醫療器械全程監管中的極端重要性[10]。

根據YY/T 0316-2016《醫療器械 風險管理對醫療器械的應用》中風險管理技術，本文將醫療器械不良事件風險管理分為三個步驟，如圖1所示。第一步是風險分析，判定已發生或潛在風險的不良事件，減少潛在風險的不確定性；第二步是風險評價，評估其風險嚴重程度或潛在風險嚴重程度；第三步是風險控制，通過不良事件分級監管，及時有效處理已發生不良事件，預防潛在不良事件發生。

圖1 基于風險管理的醫療器械不良事件監測流程圖Fig.1 Flow chart of medical device adverse events monitoring based on risk management

醫療器械不良事件監測工作量大，單一依靠監管部門無法形成長期有效的監管力量。因此，引入第三方社會力量，建立專家數據庫，將成為監管部門的有力補充。專家數據庫的組成可包括使用單位的醫護人員、生產單位的技術人員和具備相關專業的高校教師等。行政監管部門可在必要時委托專家數據庫的專家進行不良事件的風險管理。

2 風險分析

通過風險分析，可以明確風險所在方面[11]。生產單位對醫療器械的風險分析集中在研發風險、技術風險、生產風險、管理風險和政策風險等方面[12]，使用單位的風險分析，則集中在質量風險、人為風險、偶爾風險和應用環境風險等方面[13]?？梢姡瑹o論是生產企業或使用單位的風險分析，其主要側重在研發、生產或使用管理等方面。面向監管部門的不良事件風險分析則應更趨向于醫療器械已發生或潛在不良事件的結果性的風險分析，對于已發生或潛在不良事件造成的影響進行評估。因此，可將不良事件風險分為上市前風險和上市后風險兩方面。

上市前風險包括器械分類風險，上市后風險包括已發生或潛在的損傷程度風險、使用時長、使用頻次、同類器械歷史不良事件損傷程度和企業不良事件信用指標等。器械分類是指根據醫療器械結構特征、使用形式、使用狀態等作為醫療器械分類判定的依據，具體產品可參照《醫療器械分類目錄》確定該器械是屬于I類、II類或III類。損傷程度風險是指不良事件對患者或使用者造成身體或精神上的損傷。使用時長是指該器械出廠至今總的使用時間數，特別要關注的是該器械是否處在有效期內。器械使用頻次是指該器械在日常的使用頻率。同類器械不良事件發生損傷程度是指，根據《醫療器械分類目錄》處于同一個二級產品類別醫療器械產品的不良事件對患者或使用者造成身體或精神上的損傷。企業不良事件信用指標是指該醫療器械生產企業獲得生產許可證以來累計的不良事件記錄。

3 風險評價

風險評價是指在風險識別和分析的基礎上，綜合考慮不良事件發生風險的可能性及其程度。

3.1 不良事件風險分級

對已發生的不良事件，根據上市前風險和上市后風險評價該不良事件的程度。表1列出風險嚴重程度及其對應的分值。

表1 風險嚴重程度和其分值Tab.1 Risk severity and its score

考慮到不同醫療器械，此六因素的影響也不盡相同，因此需要針對不同醫療器械產品進行賦值。采用Borda法確定各個因素的權重，進而確定不良事件的警戒等級，為不良事件分級監測提供基礎。Borda法是風險矩陣中進行風險等級排序時常用的方法。邀請N名專家對風險相關因素的嚴重程度進行排序。假設，第k位專家對于第i要素的排名為jk，那么該要素得分為6-jk。則N名專家對于第i要素的Borda數計算公式如下：

對所得Borda數做均一化，得到各個因素的權重μi：

根據風險嚴重程度相關因素分值和計算所得的權重 μi，可獲得不良事件嚴重程度D：

根據D的值，對照表2，給出相應的不良事件警戒等級。

表2 不良事件嚴重程度與不良事件警戒等級對應表Tab.2 The correspondence table between the severity of adverse events and the alert level of adverse events

3.2 生產企業不良事件信用評定

采用不良事件信用指標管理生產企業是不良事件分級監管的基礎，能有效提高監管部門對醫療器械生產企業的監管效率[14]。根據不良事件警戒等級，將企業不良事件信用等級分為A、B、C、D、F五級，并由此對企業進行分級管理。新辦生產企業初始信用等級為B。A級表示從未發生過不良事件或者為預防發生不良事件而主動上報并且提出解決方案的企業。除A以外的其他不良事件信用等級根據其不良事件歷史、不良事件損傷程度、是否主動上報和對不良事件的處理結果等多個維度進行調整。生產企業信用指標具體調整方案見表3。

表3 企業信用評級方案表Tab.3 Lists the corporate credit rating plans

3.3 醫療器械產品分級評定

風險的定義為損害發生概率（頻次）和該損害的后果（嚴重度）的綜合結果，并由此建立風險矩陣[13]。風險嚴重程度根據表2分為無、綠色警戒、黃色警戒和紅色警戒。風險發生概率分為不可能發生、幾乎不發生、很少發生、可能發生和經常發生。根據嚴重程度和發生概率，建立風險矩陣如表4所示。

表4 醫療器械產品風險矩陣Tab.4 Medical device risk matrix

4 風險控制

根據風險管理獲得的不良事件等級，對潛在可能發生的不良事件生產企業和產品進行監管，同時對已發生的不良事件作分級處理。

4.1 生產企業分級監管

運用根據3.2的評價方法，確定生產企業不良事件信用等級，進而調整監管部門對生產企業的監管方式[15]，具體措施如表5所示。

表5 生產企業不良信用等級與其對應的監管方式Tab.5 The non-performing credit rating of production companies and their corresponding supervision methods

4.2 醫療器械產品分級監管

使用單位在不良事件監測中存在的主要問題包括認識上存在誤區，監測報告意識不強和缺乏主動性。究其原因在于醫療器械種類繁多，專業知識性強，導致使用單位不良事件監測工作點多面廣，且具有復雜性和突發性[16]。在監管部門和使用單位中引入醫療器械產品分級分類監管，對高危產品重點開展抽查和監管工作，從而提高不良事件監測的有效性。根據表4，對使用單位的醫療器械產品進行分級評定。根據不同的產品風險等級采取不同的監管模式，具體如表6所示。

4.3 不良事件分級處理

不良事件通過網絡上報后，由監管部門和專家數據庫專家根據表1確定風險等級。監管部門根據不同的警戒等級，采取相應的處理方案并將結果反饋給相關企業，具體流程如圖2所示。

表6 醫療器械產品風險等級對應監管模式Tab.6 corresponds to the regulatory model for the risk level of medical device products

圖2 不良事件分級處理流程圖Fig.2 Flow chart of medical device adverse events monitoring

對于綠色警戒等級的不良事件，監管部門將事件報告反饋給生產企業。生產企業在收到不良事件的風險評估后，需分析不良事件產生的原因、解決方案和未來可能發生的概率。若生產企業內部審查后，認定風險不可控，可聯系所屬地監管部門協調專家數據庫專家處理。若生產企業內部審查后，認定風險可控或采取一定措施可做到風險可控，可通過網絡提交自查報告，并可申請免于現場檢查。所屬地監管部門可自行或委托專家數據庫專家審核生產企業自查報告，并結合不良事件情況和自查報告決定是否還需開展現場檢查。

對于黃色警戒等級的不良事件，監管部門將事件報告反饋給生產企業，并僅在必要時委派所屬地省級監管部門進行現場檢查。生產企業在收到不良事件的風險評估后，需分析不良事件產生的原因、解決方案和未來可能發生的概率，并通過網絡提交自查報告。所屬地省級監管部門委托生產企業所屬地方市級監管部門或專家數據庫專家到生產企業開展現場檢查，并提交現場檢查報告。省級監管部門根據生產企業自查報告和現場檢查報告情況對不良事件進行處理。

對于紅色警戒的不良事件，將立即上報國家監管部門，并立即委托生產企業和上報單位所屬的地方市場監督管理局、專家數據庫專家共同負責調查。如發現問題屬實，立即將此不良事件公布于國家局網站，并通過網絡向所有同類生產企業推送，要求各生產企業核查是否有類似問題。

5 小結和展望

本文探索了醫療器械不良事件監測的新模式，利用風險管理的方法對不良事件進行風險分析、風險評價和風險控制，從而實現不良事件的分級。通過不良事件分級監測，輔助行政監管部門監控高風險的不良事件、生產企業或醫療器械產品，從而防止不良事件擴散，預防潛在不良事件發生。隨著人工智能技術的不斷發展，在未來有希望將醫療器械不良事件的風險分析和風險評價工作交由人工智能處理，實現對不良事件自動分級，降低行政監管部門的工作量，提高不良事件監測效率，保障醫療器械使用者和患者的安全。

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