蒙特利爾認知評估量表(北京版)篩查農村老年人輕度認知障礙的價值

張旺信 李翠萍 田 芳 王 越 梁艷娟 劉 欣 (泰山醫學院醫學心理教研室，山東 泰安 27000)

輕度認知障礙(MCI)是國內外認知領域研究熱點，目前最常用的認知功能篩查量表是簡易智能狀態檢查(MMSE)，其對癡呆篩查的敏感度較高〔1〕，但對MCI或非癡呆認知功能損害的特異性和敏感性差〔2〕。Nasreddine等〔3〕根據臨床經驗，在MMSE基礎上改良制定了蒙特利爾認知評估(MoCA)量表，并主要用于有認知功能障礙主訴，MMSE評分在正常范圍的老年人。MoCA自2006年被引進我國以來，已有6個版本，現有的研究表明，其比MMSE具有更高的特異性和敏感性〔3，4〕。本研究采用MoCA(北京版)測試泰安市農村老年人，檢驗其能否適于農村老年人MCI患者的篩查，探討該量表用于診斷農村MCI患者的界值劃分。

1 對象與方法

1.1對象 采用隨機整群多級抽樣的方法抽取泰安市2個區、1個縣內的9個村/社區中的年齡≥60歲的老年居民，共2 150位?；厥胀暾行柧? 971人(91.67%)。男性738人(37.4%);女性 1 233人(62.6%)。年齡 60～94歲，平均(69.12± 81.38)歲;其中60～69歲 1 173人(59.5%)，70～79歲507人(25.7%)，80歲以上 291 人(14.8%)。文化程度:文盲786人(39.9%)，小學 567 人(28.8%)，初中 288 人(14.6%)，高中或中專 147 人(7.5%)，大學及以上183 人(9.3%)。

1.2入組標準 MCI組:參照美國精神病學會的精神障礙診斷和統計手冊第四修訂版(DSM-Ⅳ)的MCI診斷標準〔5〕。AD組:臨床表現符合DSM-Ⅳ有關AD的診斷標準，MMSE評分文盲≤17分，小學文化程度＞17分且≤20分，中學文化程度＞20分且≤24分;臨床癡呆評定量表(CDR)為1或2;參照頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查。正常組:認知功能正常，MMSE評分文盲＞17分，小學文化程度＞20分，中學文化程度＞24分;CDR為0。所有被試均排除:(1)有嚴重心、肝、腎、肺及代謝性疾病者;(2)有精神疾病者;(3)可引起腦功能障礙的神經系統疾病如腦卒中、帕金森病、腦腫瘤等;(4)抑郁癥;(5)有頭部外傷史者、特殊藥物服用史者等。每個病例由課題組專家根據病史、體檢、量表測試成績，綜合分析，共同做出診斷后分組。

1.3研究方法 由經過正規培訓的調查員以入戶面對面訪談式的方式完成MoCA和MMSE測評。

1.4統計分析 采用SPSS19.0統計軟件進行 t檢驗、χ2檢驗、Pearson相關性分析、組內相關系數分析，繪制ROC曲線。

2結果

2.1MoCA和MMSE總分的相關性 以MMSE為檢驗校標，對同一時間檢測的MMSE和MoCA總分進行相關性分析。結果顯示:MoCA 總分為(16.73±5.962)，MMSE 總分為(21.44±6.854)，r=0.737，兩者相關性較大，見圖 1，但 MoCA 總體得分明顯低于MMSE。

2.2MoCA的各項目得分與總分的相關性 見表1。MoCA各項相關系數均與MoCA總分顯著相關(P＜0.01)。其對總分值的貢獻大小依次為:延遲記憶、抽象概括、詞語流暢性、畫鐘、句子復述、時間定向。

2.3MoCA診斷MCI一致性 檢出認知功能障礙786人，認知功能正常老年人1 185人，按MoCA原版推薦的MCI診斷標準并根據教育年限修正后作出MoCA篩查和金標準診斷(臨床診斷)符合情況表(見表2)，得出以26分為分界值，MoCA對診斷MCI的敏感性為98.85%，特異性為14.72%。Youden指數為0.135 8，說明以26分為分界值，MoCA量表對MCI的診斷容易發生誤診。Kappa值為0.112，標準誤為0.017，診斷 MCI一致性程度不理想。

圖1 MMSE和MoCA相關性檢驗散點圖

表1 MoCA量表各計分項目得分與總分相關性(s)

表1 MoCA量表各計分項目得分與總分相關性(s)

項目 得分 與總分相關系數(r值)P值0.15±0.361 0.417 0.001復制立方體 0.41±0.492 0.472 0.001畫鐘 1.44±0.988 0.651 0.001動物命名 1.01±1.010 0.317 0.001數字廣度 1.16±0.754 0.593 0.001數字識別 0.49±0.500 0.554 0.001數字計算 1.75±1.244 0.307 0.001句子復述 0.93±0.818 0.651 0.001詞語流暢性 0.55±0.498 0.657 0.001抽象概括 0.83±0.819 0.700 0.001延遲記憶 1.52±1.724 0.720 0.001時間定向 3.21±1.208 0.649 0.001地點定向 1.74±0.536 0.509 0.001 MoCA總分連線16.73±5.962 1.000

表2 MoCA量表篩查和金標準診斷結果符合情況

2.4MoCA量表最佳截斷值劃分 按照金標準診斷結果，繪制區分認知功能正常組和認知功能障礙組ROC曲線(圖2)。MoCA診斷認知功能正常組和認知功能障礙組ROC曲線下面積為 0.822，面積標準誤為 0.016，P=0.001，95% 置信區間為(0.790～0.820)，表示MoCA診斷準確度中等。同時列出ROC曲線各點所對應的敏感性、特異性、Youden指數(見表3)。Mo-CA診斷正常人群與MCI患者的最大Youden指數為0.493，對應的最佳截斷點值為14.5，取整數的正常組MoCA界值≥15，根據該截斷點分組進行Kappa值一致性系數檢驗，Kappa值為0.500，標準誤為 0.035，P=0.001，所以該截斷點與臨床金標準診斷符合較好，據此可以根據此截斷點來篩查老人中的MCI患者。

圖2 MoCA診斷認知功能正常組和認知功能障礙組ROC曲線

表3 正常組和認知功能障礙組ROC曲線均值范圍內各點對應指標

3討論

以往國內使用MMSE進行篩查時發現，評價MCI和受過高等教育的輕度癡呆患者，其敏感性和特異性均較低。MoCA作為老年MCI篩查量表，測試視空間執行能力、命名、記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等8方面的認知評估，能全面評估認知功能。

本研究結果顯示MoCA及MMSE總分具有很好的相關性，接近香港版的 MoCA量表與MMSE量表的相關系數r=0.76〔6〕，高于韓文版的 MoCA量表與 MMSE量表的相關系數r=0.65〔7〕，但低于英文原版、北京版、廣東版 MoCA 量表與MMSE 量表的相關系數(r=0.87〔3〕，r=0.902〔8〕、r=0.861〔9〕)，證明了MoCA能較好地測試MCI的不同認知損害領域。本研究與該量表制定者 Nasreddine等〔3〕的研究結果相比，敏感性(90%)更高，但特異性(87%)顯著降低。對比國內研究結果(MoCA 檢測 MCI的敏感性＞90%，特異性＞70%)〔10〕，說明 Mo-CA作為MCI的篩查工具，其對MCI的敏感性是相當高的，能夠發現幾乎所有MCI病人，最大限度地降低漏診率，但易造成誤診。英文MoCA原版推薦以26分作為最佳截斷值，成都社區推薦以22分作為最佳分界值〔11〕，朱文佳等〔12〕推薦25分作為最佳分界值，維吾爾族人的最佳界值為20分〔13〕。本研究分界值低于上述結果，其原因可能與(1)研究對象的特殊性有關:農村老年人平均受教育程度低。(2)MCI診斷標準不同導致一定誤差。本研究采用DSM-Ⅳ的MCI診斷標準，不排除由此標準帶來的差異。此截斷點未進行受教育年限的分層分析，僅僅在總分中對受教育年限≤5年加2分，5年＜受教育年限＜9年者加1分。故所提示的MoCA分界值有一定的局限性。今后還需多中心、大樣本的研究來確定不同文化水平、年齡、性別、職業、生活狀況、收入水平人群的測試常模值。

本研究很多老人對連線中的甲乙丙等不理解、不能復制立方體、動物命名中的犀牛不認識，句子復述中“我只知道今天李明是幫過忙的人”有刪改，抽象概括中“手表和尺子”的相似性不理解，延遲記憶中教堂、天鵝絨難以回憶。可能與文化背景、日常用語習慣有關。另外未充分考慮到老年人的聽力、視力、肢體殘障等缺陷的影響，今后的研究中應對量表做相應修改，注意受教育年限的校正與調適，以更適合我國農村老年人MCI的篩查。

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