經LIFT聯合FTS路徑治療高位經括約肌型肛瘺的臨床分析

陳智耶 金照 嚴煌

經括約肌間瘺管結扎術（LIFT）最早在2007年被報道，作為一種保護括約肌的手術方式，其關鍵環節在于對瘺管進行結扎并將其切斷，較少損傷肛門括約肌，不影響肛門功能。快速康復外科（FTS）指在圍手術期采取一系列措施減少手術創傷，并促進患者康復的一種循證醫學模式。目前FTS在肛瘺圍手術期應用的研究較少。本研究選取2015年1月至2017年6月本院收治的符合標準的90例高位經括約肌型肛瘺患者作為觀察對象，探討LIFT聯合FTS路徑治療高位經括約肌型肛瘺的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 90例高位經括約肌型肛瘺患者中男69例，女21例；年齡23～71歲，平均年齡49歲。以納入時間為依據進行編號，利用隨機數字表進行隨機化分組，按1：1：1分成三組，即對照組﹑實驗組1﹑實驗組2，每組各30例。三組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審批，患者及家屬術前均簽署手術知情同意書。（1）納入標準：①臨床診斷參照《肛瘺臨床診治指南（2006版）》中關于高位經括約肌型肛瘺的相關規定［1］；②年齡25～65歲；③瘺管處于穩定期，且近3個月內未接受任何手術治療；④患者臨床資料完整，能夠積極配合醫護人員完成手術治療和開展各項工作；⑤簽署知情同意書。（2）排除標準：①合并心﹑腦﹑肝﹑腎等器質性疾病及精神疾病；②造血﹑凝血功能障礙者；③孕婦及哺乳期婦女；④肛瘺局部感染化膿或合并肛周膿腫；⑤伴有特異性感染，如結核﹑克隆恩病﹑潰瘍性結腸炎等。

1.2 治療方法 （1）對照組采取切開掛線術：切開掛線術：切開內口和外口之間的皮膚﹑外括約肌皮下部，在內口和外口之間沿瘺管置入橡皮筋，根據組織厚度掌握收緊橡皮筋的程度，利用橡皮筋的張力緩慢切開剩余的肛門外括約肌組織，直至橡皮筋自行脫落［2-3］。（2）實驗組1采取經LIFT：在肛門內外括約肌間皮膚表面作弧形切口，用血管鉗仔細分離出括約肌間瘺管，用直角鉗勾住括約肌間瘺管，然后在靠近內括約肌一側用3-0可吸收線結扎瘺管，再繼續結扎靠近外括約肌一側的瘺管，在兩個結扎點間切斷瘺管，自外口注入過氧化氫觀察瘺管是否被準確結扎離斷，確認無誤后縫合括約肌間創面，隧道式挖除外口至外括約肌外緣的瘺管［4］。對照組與實驗組1均采取傳統康復外科路徑。主要包括：術前行心電圖﹑血生化等檢查；術后疼痛無法耐受時予以止痛劑，靜脈滴注抗生素5～7d；術后48h控制排便，禁食期間適當補液；創口痊愈后出院。（3）實驗組2采取經LIFT+FTS路徑：手術方法同實驗組1，FTS路徑主要包括：除常規心電圖﹑血生化等檢查外，給予以下處理：宣教并制定健康教育路徑表；術前6h禁食，2h禁飲；術前24h口服緩瀉劑，清潔灌腸；控制性補液；術畢肛內放置細乳膠管1根；麻醉清醒后可進普食，術后6h可輔助患者適當下床活動；靜脈滴注抗生素3d，進食富含粗纖維素的食物為主［5］；使用鎮痛泵或口服止痛劑；術后不控制排便，口服聚乙二醇散劑軟化大便；住院觀察5～7d，病情穩定出院，指導患者調整不良生活方式。

1.3 觀察指標 記錄并比較各組患者術中出血量﹑術后VAS評分﹑住院時間以及術后并發癥發生率等情況，術后疼痛采用視覺模擬評分（VAS）法。所有患者隨訪3個月。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術中及術后情況比較 實驗組1較對照組，在術中出血量﹑術后VAS疼痛評分差異有統計學意義（P＜0.05），住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組2較實驗組1，在術后VAS評分﹑住院時間方面較實驗組1差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者術中及術后情況比較（）

表1 三組患者術中及術后情況比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與實驗組1比較，#P＜0.05

組別 n 術中出血量（ml） VAS評分（分） 住院時間（d）實驗組1 30 10.9±5.3* 3.6±0.9* 6.4±1.7實驗組2 30 10.6±5.4 2.1±0.8# 4.2±1.9#對照組 30 16.2±4.5 6.8±1.5 6.7±1.6

2.2 三組患者術后并發癥發生情況 對照組發生術后尿潴留3例，出血1例，肛管直腸狹窄1例，肛門墜脹2例，無肛門失禁發生，并發癥發生率為23.3%；實驗組1發生術后尿潴留1例，出血1例，肛門墜脹1例，無肛管直腸狹窄和肛門失禁發生，并發癥發生率為10%；實驗組2發生術后尿潴留2例，肛門墜脹2例，無出血﹑肛管直腸狹窄和肛門失禁發生，并發癥發生率為13.3%。實驗組1較對照組，并發癥發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組2較實驗組1，并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

LIFT是一種保留括約肌治療肛瘺的新的術式，最早由泰國醫生Rojanasakul等報道。該術式的特點是從肛門括約肌間溝處縫合并將瘺管切斷，以阻斷肛內污物通過內口而引起瘺管再次感染，從病因的角度來達到治愈肛瘺的目的。本資料結果表明，實驗組1﹑實驗組2采用LIFT在減輕術后疼痛﹑減少手術出血以及降低術后并發癥方面較對照組的切開掛線術具有明顯的優勢（P＜0.05）。該術式被應用于經括約肌肛瘺較為常見，后來隨著技術的不斷進步及改良，擴大了應用范圍，逐步應用于大多數類型的肛瘺，尤其在切開掛線術﹑肛瘺栓等治療肛瘺失敗后皆可應用，但不適用于括約肌間瘺管尚未形成的肛瘺和其他特殊原因的肛瘺［6］。同時，該術式也存在不足之處：括約肌間溝至外口的瘺管壁未完全破壞，存在部分壞死組織，延緩了新生肉芽的生長。因此，實驗組1較對照組在住院時間方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。

FTS是將一系列循證醫學證實的圍手術期處理方式進行優化組合，以減輕手術患者心理應激和并發癥，達到快速康復的效果。其需要手術科室﹑麻醉科等多學科的醫務人員密切配合。首先，囑患者適當調節飲食﹑清潔腸道，可減少術后早期排便的次數，避免創口損傷。術中及術后的控制性補液，提倡麻醉清醒后可進普食，可促進胃腸功能恢復，減少住院時間。

本資料中，實驗組2較實驗組1在住院時間方面明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，術后疼痛是引起尿潴留﹑肛門墜脹等發生的直接原因，而FTS注重術后鎮痛處理，提高其疼痛耐受性，同時肛管放置細乳膠管有利于術后肛門排氣，降低術后尿潴留［7］﹑術后肛門墜脹的發生率，縮短創口愈合時間及住院時間，促進患者的快速康復。

［1］ 中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組,中華中醫藥學會肛腸病專業委員會,中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會．肛瘺臨床診治指南(2006版)．中華胃腸外科雜志,2006,9(5):463-465．

［2］ 殷緒勝．肛瘺的掛線治療進展分析．中國衛生產業,2013,5:186-187．

［3］ Du Pei-xin,Wang Qing-ming．The clinical observation of improved LIFT in the treatme-nt of anal fistula． Journal of Colorectal anal Surgery,2015,17(5):324-325．

［4］ Rojanasakul A．LIFT procedure:a simplified technique for fistulain ano．Tech Coloproctol,2016,13(3):237-240．

［5］ 中華醫學會腸外腸內營養學分會加速康復外科協作組．結直腸肛門手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)．中華消化外科雜志,2015,14(8):606-608．

［6］ 鄭毅,王振軍,楊新慶,等．括約肌間瘺管結扎術治療慢性肛瘺的隨機對照多中心臨床觀察．中華醫學雜志,2015,95(42):3454-3457．

［7］ 蔡北源,任東林,秦有,等．吻合器痔上黏膜環切釘合術后并發急性尿潴留42例分析．廣東醫學,2007,28(9):1456-1458．