空芯針穿刺活檢診斷為乳腺導管原位癌 病理低估的影響因素

王富文 金玉春 傅少梅

(復旦大學附屬婦產科醫院乳腺外科 上海 200011)

目前空芯針穿刺活檢(core needle biopsy,CNB)已成為乳腺病變的組織學診斷標準方法,廣泛應用于乳腺疾病的病理學診斷,使得很多良性患者避免更大范圍的手術切除活檢。逐漸取代術中冰凍切片的CNB,也大大縮短了手術時間及麻醉時間。但是CNB并不能獲取完整的病理組織,從而會導致病理結果的低估。最常見的就是CNB診斷為乳腺導管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)患者[1],手術切除后病理診斷為更嚴重的DCIS伴微浸潤或浸潤性癌。有文獻報道,這種低估率可以達到40%以上[2-4]。目前,國內對CNB病理結果低估的相關報道較少,本研究將復旦大學附屬婦產科醫院乳腺外科2010年1月至2016年12月CNB診斷為DCIS的患者資料進行總結分析,評價病理低估的影響因素。

資 料 和 方 法

研究對象回顧性分析2010年1月至2016年12月復旦大學附屬婦產科醫院CNB診斷為DCIS患者115例,術后均行保乳手術或全乳切除術。根據術后病理情況,分為2組:低估組和未低估組。低估組定義為CNB診斷是DCIS,術后病理診斷為DCIS伴微浸潤或浸潤性導管癌。未低估組定義為CNB和術后病理診斷一致為DCIS。所有患者行CNB前均簽署了知情同意書。

器材使用Ultramark 3000型帶ESP功能B超儀(美國ATL公司),探頭頻率為5～12 MHz。穿刺活檢采用14/16 G巴德手動式穿刺活檢槍或者麥默通8 G旋切刀。

穿刺方法患者CNB前常規檢查血常規、凝血功能、心電圖及B超。>40歲的患者CNB前行鉬靶檢查;≤40歲的患者,CNB診斷為DCIS,加行鉬靶檢查。穿刺時患者取平臥位,患側背部用枕頭適當墊高。常規消毒鋪巾,0.5%利多卡因局部麻醉。穿刺活檢后的標本經4%甲醛固定后送病理檢查。加壓包扎穿刺部分及殘腔區域。

巴德穿刺活檢在超聲引導下使用14/16 G穿刺活檢槍刺入皮下組織,當針尖到達腫塊邊緣時,激發活檢針,使針芯推入腫塊內部切割組織,拔出探針,取出組織條,每個病灶取組織條3～4條。

麥默通穿刺活檢在超聲引導下使用8 G旋切刀通過3 mm切口置入腫塊后方,刀槽對準病灶,真空輔助系統抽吸旋切,直至腫塊在超聲影像中完全切除。

統計學方法運用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析。組間定量指標的比較采用t檢驗,組間樣本率比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。通過單因素分析篩選有統計學意義的影響因子,采用Logistic回歸分析進行多因素分析。均采用雙側檢驗,P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一般情況115例患者平均年齡為(47.8±10.7)歲;對照術后病理研究發現,穿刺活檢DCIS病理診斷低估患者為31例,低估率為27.0%。其中術后病理診斷為DCIS伴微浸潤12例(10.4%),浸潤性導管癌19例(16.5%)。

采用兩種不同穿刺活檢方法的患者臨床病理特征比較見表1,可見臨床上我們針對腫瘤較小和彩超BI-RADS分類較低的患者較多采用8 G旋切刀真空輔助系統抽吸旋切活檢,而患者的年齡、腫塊是否觸及以及是否伴有細小鈣化灶對我們活檢手段的選擇沒有影響。

單因素及多因素分析單因素分析顯示腫瘤直徑、有無細小鈣化灶、彩超BI-RADS分類和不同穿刺方法是導致穿刺活檢DCIS病理低估的潛在影響因素。腫瘤直徑>20 mm、鉬靶顯示伴有細小鈣化、 彩超高BI-RADS分類及采用14/16 G活檢針穿刺的患者術后發現DCIS病理診斷被低估的比例較大。將以上各分組因素納入Logistic多因素回歸分析,并考慮不同穿刺方法和腫瘤直徑及彩超BI-RADS分類的交互作用,初步分析顯示,穿刺方法和腫瘤直徑及彩超BI-RADS分類的交互作用對DCIS病理低估率無顯著影響。方程中移除交互項后分析結果顯示腫瘤直徑、伴細小鈣化和不同穿刺方法是患者DCIS病理低估的有意義危險因素。與使用8 G旋切刀相比,使用14/16 G穿刺活檢針較易導致穿刺活檢DCIS病理診斷低估(OR=0.171,95%CI:0.043～0.679,P=0.012),表明使用14 g/16 G穿刺活檢針引起DCIS病理診斷低估的概率是8 G旋切刀的約5.8倍。同樣,較大的腫瘤直徑(OR=0.186,95%CI:0.043～0.810,P=0.025)和伴有細小鈣化灶(OR=0.229,95%CI:0.070～0.749,P=0.015)也易導致DCIS病理診斷被低估。患者的年齡、腫塊是否觸及、彩超BI-RADS分類對DCIS病理低估無顯著影響(表2)。

表1 不同穿刺方法的患者臨床病理學特征的比較Tab 1 Clinicopathological features according to CNB method [n (%)]

MIC:Microcalcification;USG:Ultrasonography.

表2 DCIS病理低估的單因素及多因素分析Tab 2 Univariate/multivariate analysis of clinicopathological factors associated with understaging [n (%)]

MIC:Microcalcification;USG:Ultrasonography.

討 論

相比于傳統的切除活檢,CNB這種術前診斷方式,不僅縮短了手術時間,而且明確的病理診斷有利于醫患雙方在術前就能詳細溝通病情,擬定手術計劃。同時,也為局部晚期的乳腺癌患者提供新的輔助治療的策略。CNB的高敏感性及高特異性得到越來越多臨床醫師的青睞[5]。近10年來,國內CNB的使用率逐步上升,在很多單位,已逐漸取代切除活檢,成為乳腺癌診斷的標準方式。然而,也有文獻報道CNB存在一定比例的病理低估現象[1],主要集中在CNB診斷為DCIS這部分人群,占所有低估病例數的60%。

本研究就此分析了CNB診斷DCIS的病理低估影響因素。我們的低估率為27.0%,和國外研究結果類似[2-4]。本研究結果提示腫瘤直徑、有無細小鈣化灶、穿刺方法是病理低估的獨立危險因素。相比于腫塊>20 mm、伴有細小鈣化灶、14/16 G活檢針穿刺等因素,<20 mm 腫塊、無細小鈣化灶、采用8 G旋切刀穿刺活檢的病理低估風險僅為0.186、0.229和0.171。在Kim等[7]的研究中也得到了類似結果,并發現高的組織學分級也是DCIS病理低估的獨立風險因素。另外在一份關于CNB診斷為不典型增生(atypical ductal hyperplasia,ADH)的病理低估風險因素分析[8]中,發現年齡>50歲、穿刺次數、影像學下病灶>10 mm、超聲腫塊伴有鈣化是和病理低估有相關性。

一份Meta分析[9]顯示DCIS在CNB診斷中的低估與穿刺過程中的影像引導方式有關。其中在X線立體定位活檢低估風險為21.8 %(95%CI:18.8～25.0),沒有影像學輔助的低估風險為49.2% (95%CI:31.6～67.0);超聲引導下低估風險為39.9% (95%CI:31.4～49.0),核磁共振引導下低估風險23.5%(95%CI:5.2～63.4)。目前,國內尚無關于引導方式造成病理低估的文獻數據。究其原因,國內穿刺過程中的影像引導方式以超聲引導為主,開展X線立體定位活檢的醫療單位較少,本中心也未開展。另外還有文獻[10]顯示CNB的敏感性和穿刺者經驗相關(學習曲線);同時在該研究中顯示X線立體定位活檢系統低估風險遠低于超聲輔助和無影像學輔助。

目前國內常用的CNB方法分為兩種,一種是自動穿刺活檢槍(14/16 G),另外一種是真空負壓輔助穿刺針(8 G)。使用8 G的真空負壓輔助穿刺針獲取的組織量明顯多于14/16 G的自動穿刺活檢槍。本研究顯示使用較粗的8 G真空負壓穿刺活檢針(6/70,8.6%)相對較細的14/16 G穿刺活檢槍(25/45,55.6%)的病理診斷低估率更低(P<0.001)。國外類似的回顧性研究[7-8]也得到了相似的結果;同時這些研究還顯示穿刺活檢的次數與病理低估呈負相關,穿刺活檢的次數越多,病理低估的風險也就越低。回顧性分析本研究,發現使用8 G真空負壓輔助穿刺針的患者70例,使用14/16 G活檢針穿刺的患者45例。結合國內的治療特色,這種真空負壓輔助穿刺針不只是用于穿刺活檢,70例患者大部分情況下是腫塊相對較小、術前影像學診斷考慮良性病變可能大(BI-RADS分類3～4A)的患者,在B超實時檢測下行腫塊完全切除活檢,偶然發現的DCIS。雖然這部分患者穿刺獲取的組織量較多,但仍然有6例患者為病理低估。分析原因,發現這6例患者均<40歲,在穿刺前并未行鉬靶檢查,B超顯示腫塊直徑在20～25 mm 之間,BI-RADS分類均為3類。穿刺活檢診斷為DCIS后,行鉬靶檢查,有4例患者存在廣泛彌散的鈣化灶。6例患者均行乳房切除術+前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)。術后病理報告顯示殘腔內有浸潤性癌殘留,其中1例為多灶性浸潤性導管癌。因此,雖然使用14/16 G穿刺活檢針是造成病理低估的獨立危險因素,但真空負壓輔助穿刺針也有一定的局限性,特別是對于那些腫塊較大伴有鈣化的患者,無論使用哪種方法穿刺活檢,都存在一定的低估概率。這可能與腫瘤的異質性和多灶性有關,值得我們進一步研究。此外,在我們的臨床實踐中,較粗的8 G真空負壓活檢方式的術中、術后出血的風險略高于相對較細的14/16 G穿刺活檢槍,通過局部壓迫等方式可以明顯減少術中、術后出血的發生;而且較粗的8 G真空負壓活檢的費用也較高。

在本研究中,115例患者全部都進行了SLNB,其中3例SLNB陽性,轉移比例為3/115 (2.6%)。這3例患者均屬于病理低估組,至少滿足腫塊直徑>20 mm、廣泛的鈣化、可以觸及腫塊、14/16 G活檢針穿刺這4項高危因素的其中一項。其中1例DCIS伴微浸潤的患者,不僅前哨淋巴結陽性,腋窩27枚淋巴結均見癌轉移。這種特殊的生物學行為也值得我們進一步探索。另外,CNB診斷DCIS是否有必要進行SLNB呢？一項相關研究[11]顯示,CNB診斷DCIS的前哨淋巴結的轉移比例為7/181(4%),其中6例患者為孤立細胞轉移(isolated tumour cells,ITC),只有1例患者為宏轉移;并且該研究認為對于穿刺病理診斷為DCIS的患者不是都需要行SLNB,尤其對于那些保乳患者。但是中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2015版)[6]指出:如果明顯為單純DCIS的患者準備接受全乳切除術或進行保乳手術,為避免手術部位(如腫瘤位于乳腺腋尾部)對將來前哨淋巴結活檢可能帶來的影響,可考慮在手術當時進行前哨淋巴結活檢。結合國內部分醫院尚不能做連續切片的實際情況,且本研究結果顯示穿刺診斷DCIS存在一定比例的低估率,因此前哨淋巴結活檢尤為必要。雖然本研究結果也顯示大多數患者的前哨淋巴結活檢是陰性的,但是對于具有可觸及腫塊、腫塊直徑>20 mm、廣泛的鈣化這些高危因素的患者SLNB是必要的。

基于目前的臨床研究,CNB診斷為DCIS仍有較大比例的病理低估率,特別是腫塊較大、伴有廣泛細小鈣化灶、使用14/16 G穿刺針活檢時。因此,當CNB診斷為DCIS時,若伴有這3個高危因素,則提示病理低估風險較大,可為后續治療做好相應準備。同時,也提示我們在臨床工作中,當遇到腫塊較大或伴有廣泛細小鈣化灶這2個不可控的高危因素時,最好采用8 G旋切刀穿刺活檢,以提高DCIS診斷的準確性。當然,腫瘤還存在異質性及多灶性可能,病理低估現象仍然存在。另外,本研究還存在一些局限性:(1)研究結果出自我院單中心數據,并不能代表國內的整體情況,還需進一步擴大樣本量。(2)結合國內實際情況,包括本中心在內的國內絕大多數單位并未開展X線或核磁共振引導下的立體定位活檢技術,單一的超聲引導方法一定程度上也會影響穿刺的精確性。(3)本研究是回顧性分析,也需要后期前瞻性隊列研究進一步驗證病理低估的影響因素。

參 考 文 獻

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