頸動脈支架植入術圍術期風險評估模型

余 純(綜述) 朱 珠 韓 翔(審校)

(復旦大學附屬華山醫院神經內科 上海 200032)

頸動脈粥樣硬化狹窄及其相關的血栓形成、栓子脫落是卒中的主要原因之一。在西方國家約10%腦梗與嚴重頸動脈狹窄相關[1]。無癥狀、頸動脈狹窄>50%的患者卒中率僅為0.93%[2]。而對于6個月內有同側的短暫性腦缺血發作、單眼黒曚或缺血性卒中等缺血事件的癥狀性頸動脈狹窄患者,5年內卒中再發風險超過20%[3]。

頸動脈支架植入術(carotid artery stenting,CAS)是治療頸動脈粥樣硬化狹窄的重要手段,較頸動脈內膜剝脫術(carotid artery endarterectomy,CEA)創傷性更小。2012年,Cochrane發表了頸動脈球囊血管成形術及頸動脈支架治療頸動脈狹窄的Meta分析[4],共納入16項研究,包含7 572名患者,CAS和CEA對于卒中的長期預防效果(同側卒中再發)相當(OR=0.93,95% CI:0.60～1.45)。

圍術期并發癥是影響頸動脈狹窄患者長期預后的重要因素。從目前的臨床試驗結果看,CAS對于致殘性卒中再發的長期預防效果與CEA類似,區別主要在圍術期[5-8]:CAS圍術期任意卒中尤其是非致殘性卒中的發生率較高[4],而CEA則存在更高的圍術期心梗風險及局部顱神經損傷的風險[9-11]。由此可知圍術期并發癥是影響頸動脈狹窄患者長期預后的重要因素。在進行頸動脈狹窄患者治療決策時,圍術期并發癥風險應作為臨床醫師決策的重要參考因素。對于CAS圍術期并發癥風險高而CEA圍術期并發癥風險較低的患者,應推薦其行CEA,對于CAS圍術期并發癥風險較低的患者,CAS可減少心梗的發生率及局部創傷。

如何評估頸動脈手術的風險呢？圍術期風險評估模型是一個重要的工具。CEA的風險評估已經寫入英國第4版國家卒中臨床指南[12],而CAS目前尚無廣泛使用的手術風險評估模型,本文將目前國外已發表的CAS圍術期風險評估模型進行綜述。

文獻報道的模型概述

CHAS評分 Hofmann等[13]在2006年提出的模型只有5個評測項目(表1),其中年齡及癥狀性頸動脈狹窄是目前比較公認的CAS圍術期危險因素[14-15],控制不佳的糖尿病、對側狹窄≥50%、潰瘍型斑塊也是較多文獻報道的圍術期并發癥危險因子[16-18]。我們將該模型簡稱為“CHAS模型”即:對側狹窄≥50%(C)、HbA1C>7%(H)、年齡≥80歲(A)、癥狀性頸動脈狹窄/斑塊潰瘍(S)。用于建立模型的樣本來自單中心,樣本量較少,模型預測能力只達到中等水平。但這些項目較為常見,可以覆蓋臨床上大部分患者,且評價較為簡便,可以作為神經內科醫師臨床決策的輔助工具。

CAPTURE評分 Gray等[19]利用CAPTURE研究的結果,提出圍術期風險的相關因素為年齡、臨床癥狀、需預擴及多根支架治療,但CAPTURE研究只使用Abbott頸動脈支架和栓子保護裝置,納入人群中癥狀性頸動脈狹窄的比例較低,缺少確定血管病變程度與性質的相關輔助檢查,癥狀性患者比例過少,且該研究未提供模型的預測能力。

SIENA評分 Setacci等[18]在2010年提出了一個命名為“SIENA”的頸動脈支架圍術期風險評估模型,模型的敏感性及特異性均較高,納入人群中癥狀性頸動脈狹窄比例達43.8%,但該模型進行評估的項目多達14項(表1),包括患者相關因素(心臟疾病、神經系統癥狀、糖尿病),病灶相關因素(病灶鈣化、病灶潰瘍、再狹窄、病灶長度≥15 mm、頸內動脈開口處病灶),操作相關因素(Ⅲ型主動脈弓、牛型主動脈弓、主動脈弓鈣化、需要預擴、手術時間≥30 min)和手術者因素(CAS手術經驗<50例是危險因素,而CAS手術經驗>100例則是保護因素),研究者還對這些因素進行了危險程度的加權(表2)。利用SIENA評分進行評估,要求評估者具有良好的影像學評估技巧,且涉及手術技巧及手術預估,更適宜外科醫師進行術前評估,而對于內科醫師,SIENA評分中的一些項目是難以進行評估,如是否需要預擴、手術時間估計、手術者經驗等項目。

SAPPHIRE評分 SAPPHIRE研究是一個針對頸動脈內膜剝脫術高?；颊哌M行CAS的研究,Wimmer等[20]通過對SAPPHIRE研究人群的分析,提出了一個CAS圍術期風險評估模型,模型包含了10個項目(表1),由于納入人群為頸動脈內膜剝脫術高危患者,且模型中包含許多臨床上比較罕見的項目如透析治療、需心臟手術、頸動脈畸形等,這個模型對于普通CAS患者是否具有良好的預測力仍有待驗證。

NCDR CAS評分 Hawkins等[21]提出的模型是基于NCDR CARE隊列的數據,NCDR CARE隊列是美國國家心血管數據登記(National Cardiovascular Data Registry,NCDR)的一部分,納入了因頸動脈狹窄而進行CEA或CAS的患者,其中大部分為無癥狀頸動脈狹窄,研究者分析了與圍術期卒中或死亡相關的因素,提出了一個包含6個項目的評分模型,并根據其危險程度附以不同的分值,根據不同年齡段給予不同的評分(表1,表3)。模型達到了中等的預測力:對于評分≥6分的患者,圍術期卒中/死亡率>3%;而評分≥10分的患者,圍術期卒中或死亡率>6%。這個模型是基于一般手術患者登記數據,其研究樣本可能更具有代表性,其結論推廣至普通臨床患者可能更準確,但這個模型對于中國人群是否具有同樣的預測力需要進一步研究。

MACCE風險預測模型 MACCE風險預測模型[22]是一個基于中國人群的CAS圍術期風險評估模型。這個模型的病例基于單中心隊列,其中癥狀性頸動脈狹窄比例達65.76%,建模樣本量為403例,未設置驗證組。該模型的主要項目為:年齡≥70歲(5分),潰瘍性斑塊(3分),嚴重頸動脈狹窄(3.5分),雙側頸動脈支架植入(5分)及CAS后血流動力學抑制(6分)。由于模型未設置獨立驗證組,其有效性有待更多臨床數據驗證。

除了上述6個模型,尚有2個模型在此不作詳述。一個是Fanous等[23]提出的BRASS模型(表1),其構建模型的樣本量較小(僅為221人),圍術期事件少(15例),分析因素多(7個),且未對影響CAS的重要因素——年齡進行分析。另一個是Touzé[24]提出的SCAR評分,該評分用于挑選CAS圍術期并發癥風險與CEA相當的人群。

表1 CAS風險評估模型匯總Tab 1 Summarization of CAS risk score

AUC:Area under curve;CAS:Carotid artery stenting;CEA:Carotid artery endarterectomy;Se:Sensitivity;Sp:Specificity;TIA:Transient ischemia attack;MI:Myocardial infarction;NIHSS:National Institute of Health stroke scale.

各個模型的實用性分析目前尚無臨床數據對這6個模型進行分析比較?？梢詮臉颖敬硇浴⒛Ｐ蜆嫿ǚ椒ā⒛Ｐ皖A測能力等方面對這些評分模型的臨床效用進行分析。這6個模型分別稱為CHAS[13]、SIENA[18]、CAPTURE[19]、SAPPHIRE[20]、NCRD CAS[21]及MACCE[22]。

模型樣本的代表性 從模型取樣與臨床患者實際情況看,6個模型均包括了癥狀性及無癥狀頸動脈狹窄人群,其中基于單中心隊列數據的有3個(CHAS、SIENA及MACCE),基于單種支架及保護裝置的登記隊列1個(CAPTURE),基于單支架臨床試驗1個(SAPPHIRE),基于國家級登記數據庫1個(NCRD CAS),值得注意的是CAPTURE研究及SAPPHIRE研究均使用單一支架,且納入人群均為含有CEA高危因素的患者。從人群代表性考慮,NCRD CAS模型的人群可能最能反映臨床的實際情況,但這些樣本都是基于西方人群。MACCE模型的數據來源于單中心,是6個模型中唯一一個來源于中國人群的模型,對于中國人群具有一定臨床參考價值。

模型構建的方法 從數據收集看,CHAS、SIENA及MACCE均為單中心的數據庫,其中CHAS及SIENA圍術期事件的評估由獨立的神經科醫師完成,而MACCE通過電話隨訪。SAPPHIRE的事件由獨立的評估委員會判斷而CAPTURE研究也在30天進行神經科評估,NCDR CAS評分是基于既成的數據庫,故存在某些評估項目的數據不完整,事件的確立也基于治療醫師的判斷。從評價結局的客觀性及可靠性而言,CHAS、SIENA及SAPPHIR更佳。從模型的構建看,CHAS、CAPTURE及MACCE未提供驗證組。SAPPHIRE模型則通過 對樣本進行多次隨機抽樣(bootstrapping算法)進行模型的驗證。而SIENA評分及NCRD CAS評分首先設定建模人群與驗證人群,其模型的可重復性可能更佳。

表2 SIENA CAS風險評估模型 [18]Tab 2 SIENA CAS risk score model [18]

表3 NCDR CAS風險評估模型 [21]Tab 3 NCDR CAS risk score system [21]

The risk of peri-procedural stroke or death was>3% for score ≥6 and >6% for score≥10.

模型的預測能力 提供AUC的模型有4個,其中MACCE預測能力最佳(AUC為 0.875),但MACCE的ROC曲線繪制是來源于模型構建人群,其余預測能力均為中等(AUC均約為0.7),CAPTURE未提供模型的ROC曲線,SIENA評分給出了模型的敏感性和特異性。根據SIENA評分的危險度分級,我們可以計算模型的預測能力,根據SIENA評分對于高危組的界定(圍術期風險>3%),敏感性為0.82,特異性為0.79,可計算出對于SIENA評分為高危組的患者,其陽性預測值僅有10.8%,而對于評分為中低危(≤3%)的患者,其陰性預測值可高達99.2%。這是因為各個模型的危險度分層標準是基于目前指南的推薦,即對于癥狀性頸動脈狹窄≥50%的患者,圍術期并發癥要求控制在6%以下,而無癥狀頸動脈狹窄≥70%的患者,圍術期并發癥風險要求控制在3%以下,故這些模型多以3%或6%作為高危標準。在這一低概率的條件下,這些模型具有較低的陽性預測值和較高的陰性預測值。

臨床運用在臨床使用CAS評分過程中,評分低的患者進行CAS的安全性較高(陰性預測值高),而對于評分高者,其實際手術并發癥風險不一定很高(陽性預測值低)。在這種情況下,我們對于具有手術指征而CAS圍術期風險評分為低危的患者,可以推薦CAS治療,而對于CAS圍術期風險評分為高危的患者,則應進一步進行臨床的分析,比如進行CEA的風險評估,若CEA風險較低,則首選CEA,若2種手術風險均為高危,則需結合單純藥物治療的風險評估,才能制定最優的治療方案。同時,可以針對CAS評分為高危的患者進行危險因素分析,制定針對這群患者的危險評分模型,對這部分人群進行二次評估,從而增加臨床評分的陽性預測值。

綜上所述,在CAS之前根據患者的臨床及病灶因素可以對患者的手術風險進行評估,從而為治療決策提供參考。本文就國內外發表的CAS圍術期風險評估模型進行匯總,并對其有效性及局限性進行分析,以供臨床醫師參考,從而在術前對患者的手術風險進行預估,更好地制定治療策略。

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