醫(yī)聯(lián)體背景下醫(yī)務(wù)人員對(duì)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意向調(diào)查研究

趙汝成，胡濱

醫(yī)院是承載社會(huì)醫(yī)療資源的主要平臺(tái)，醫(yī)療資源的高效運(yùn)轉(zhuǎn)與配置需要依靠科學(xué)的醫(yī)院管理來(lái)實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療資源包括醫(yī)院的人力資源、物力資源、財(cái)力資源、技術(shù)資源、信息資源、品牌資源等［1］多種種類，其中人力資源是醫(yī)療資源最為核心的組成部分。

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，其本質(zhì)是醫(yī)療資源的競(jìng)爭(zhēng)，許多醫(yī)院為了提高競(jìng)爭(zhēng)力，在一家或幾家高水平醫(yī)院的帶領(lǐng)下，組成了醫(yī)院集團(tuán)［2］。2000年，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并，共建醫(yī)療合作集團(tuán)［3］。根據(jù)全國(guó)多家知名醫(yī)院集團(tuán)的實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部的醫(yī)院之間雖已實(shí)現(xiàn)了先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的培訓(xùn)指導(dǎo)、科學(xué)管理模式的傳承與創(chuàng)新、醫(yī)院品牌的共享等成果，但患者并沒(méi)有因?yàn)獒t(yī)院集團(tuán)的成立而改變?cè)瓉?lái)常去的醫(yī)院，醫(yī)生也仍然在自己原來(lái)的醫(yī)院工作，醫(yī)院最核心的人力資源并沒(méi)有流動(dòng)起來(lái)。因此，合理配置醫(yī)療資源的核心在于醫(yī)院人力資源的配置（供方的流動(dòng)）和患者的合理轉(zhuǎn)診（需求的流動(dòng)）。

2013年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)文件，鼓勵(lì)探索醫(yī)聯(lián)體等形式，提倡以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升能力、共同發(fā)展，推動(dòng)分級(jí)診療格局的形成［4］，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體的概念由此產(chǎn)生。從之后幾年我國(guó)成立的各大知名醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐效果看，除能繼承并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院集團(tuán)的各類優(yōu)勢(shì)外，還能兼顧雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)了患者的合理流動(dòng)，但醫(yī)院的醫(yī)生并沒(méi)有因?yàn)獒t(yī)聯(lián)體的成立而改變工作地點(diǎn)，除醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的少數(shù)“領(lǐng)軍人物”被其他醫(yī)院聘請(qǐng)外，絕大多數(shù)醫(yī)療人才仍然沒(méi)有流動(dòng)起來(lái)。

以上事例可以看出，醫(yī)院集團(tuán)、醫(yī)聯(lián)體的形成，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源中物力資源、財(cái)力資源、技術(shù)資源、信息資源甚至是品牌資源的流動(dòng)配置，患者（資源的需求方）也實(shí)現(xiàn)

了合理流動(dòng)，但最核心的人力資源——醫(yī)生卻依然沒(méi)有達(dá)到最優(yōu)配置。盡管國(guó)家早已推出了多項(xiàng)政策推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開(kāi)展，如2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出“穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”［5］，而且現(xiàn)在醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已不再受到供職醫(yī)院的限制，但實(shí)際響應(yīng)并開(kāi)展的醫(yī)生并不多。因此，本研究調(diào)查廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度，探討如何通過(guò)醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)合理引導(dǎo)醫(yī)生開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2017年3—4月，采用方便抽樣的方法，選取上海市4家三級(jí)醫(yī)院（其中兩家為醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)院集團(tuán)的核心醫(yī)院）的臨床醫(yī)生、醫(yī)技人員、護(hù)理人員、科研人員、醫(yī)院管理人員為調(diào)查對(duì)象。

1.2 方法 采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，由調(diào)查對(duì)象自行填寫，問(wèn)卷主要內(nèi)容有：（1）基本情況，包括性別、年齡、工作年限、崗位、職稱等；（2）對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意向，包括對(duì)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》等多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)政策的了解程度、當(dāng)前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)狀態(tài)、可接受的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量、執(zhí)業(yè)地醫(yī)院選擇；（3）開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢(shì)，包括對(duì)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能促進(jìn)醫(yī)療人力資源合理流動(dòng)、緩解三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)擁擠的現(xiàn)狀、提高醫(yī)療服務(wù)可及性、提高患者滿意度、減少醫(yī)患糾紛、進(jìn)一步降低衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在我國(guó)具有廣闊的前景的認(rèn)可程度，選項(xiàng)設(shè)置為“贊同、比較贊同、不清楚、比較不贊同、不贊同”；（4）開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)醫(yī)生的相關(guān)影響，包括對(duì)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)生的收入、提高醫(yī)生工作積極性、提高醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平、增加醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)、對(duì)醫(yī)生晉升或職業(yè)發(fā)展造成阻礙、分散醫(yī)生精力導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)和風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)可程度，選項(xiàng)設(shè)置為“贊同、比較贊同、不清楚、比較不贊同、不贊同”；（5）開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)醫(yī)院的影響，包括對(duì)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院更有利、對(duì)三級(jí)醫(yī)院不利、削弱醫(yī)院的品牌特色、縮小民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院的差距的認(rèn)可程度，選項(xiàng)設(shè)置為“贊同、比較贊同、不清楚、比較不贊同、不贊同”。

1.3 質(zhì)量控制 選取調(diào)查對(duì)象時(shí)事先詢問(wèn)，只選取自愿填寫問(wèn)卷者；問(wèn)卷內(nèi)容為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)領(lǐng)域關(guān)注度較高的問(wèn)題，設(shè)計(jì)完畢后請(qǐng)專家做修改與調(diào)整；數(shù)據(jù)錄入前先對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行大致瀏覽，將所有問(wèn)題選同一選項(xiàng)等疑似不合格問(wèn)卷剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次研究共發(fā)放500份問(wèn)卷，回收478份，剔除有漏答等情況的不合格問(wèn)卷，共得到有效問(wèn)卷422份，問(wèn)卷有效率為84.4%。422名調(diào)查對(duì)象中，男173名（41.0%），女249名（59.0%）；年齡≤30歲140名（33.2%），31～40歲105名（24.9%），41～50歲80名（19.0%），51～60歲55名（13.0%），≥61歲42名（9.9%）；工作年限≤5年147名（34.8%），6～10年42名（9.9%），11～20年81名（19.2%），21～30年75名（17.8%），≥31年77名（18.3%）；臨床醫(yī)生256名（60.7%），醫(yī)技人員25名（5.9%），護(hù)理人員20名（4.7%），科研人員9名（2.1%），醫(yī)院管理人員89名（21.0%），其他23名（5.6%）；初級(jí)職稱175名（41.5%），中級(jí)職稱134名（31.8%），副高級(jí)職稱66名（15.6%），正高級(jí)職稱47名（11.1%）。

2.2 對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意向調(diào)查

2.2.1 政策了解程度 關(guān)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)政策的了解程度，40名（9.5%）調(diào)查對(duì)象表示非常了解，163名（38.7%）表示比較了解，194名（45.9%）表示只是聽(tīng)說(shuō)過(guò)，25名（5.9%）表示不了解。

2.2.2 當(dāng)前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)狀態(tài) 在參與調(diào)查的256名臨床醫(yī)生中，237名（92.6%）未申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，8名（3.1%）已申請(qǐng)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)但尚未獲批，10名（3.9%）已在2個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，1名（0.4%）已在3個(gè)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

2.2.3 可接受的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量 30名（7.1%）調(diào)查對(duì)象不贊成多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，174名（41.2%）可接受2個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，145名（34.4%）可接受3個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，73名（17.3%）可接受4個(gè)及以上執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。

2.2.4 執(zhí)業(yè)地醫(yī)院選擇 在參與調(diào)查的256名臨床醫(yī)生中，選擇比第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)級(jí)別低或水平低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有139名（54.3%），選擇與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)級(jí)別或水平類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有99名（38.7%），選擇比第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)級(jí)別高或水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有53名（20.7%）；選擇民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)148名（57.8%），選擇公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)84名（32.8%）。

2.3 開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢(shì)調(diào)查 多數(shù)調(diào)查對(duì)象認(rèn)為，開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)具有促進(jìn)醫(yī)療人力資源合理流動(dòng)、緩解三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)擁擠的現(xiàn)狀、提高醫(yī)療服務(wù)可及性、提高患者滿意度等優(yōu)勢(shì)，并認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在我國(guó)具有廣闊的前景。但是，僅有約1/3的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能減少醫(yī)患糾紛、進(jìn)一步降低衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格（見(jiàn)表1）。

關(guān)聯(lián)性分析顯示，“可接受的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量”與“開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能促進(jìn)醫(yī)療人力資源合理流動(dòng)”具有關(guān)聯(lián)性（χ2=147.55，P<0.001）。同時(shí)“開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能促進(jìn)醫(yī)療人力資源合理流動(dòng)”與“開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)療服務(wù)可及性”具有關(guān)聯(lián)性（χ2=369.61，P<0.001），與“開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能提高患者滿意度”具有關(guān)聯(lián)性（χ2=205.51，P<0.001）。

表1 調(diào)查對(duì)象關(guān)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)具有的潛在優(yōu)勢(shì)所持的態(tài)度〔n（%），n=422〕Table 1 Attitude of the respondents toward the potential advantages of practicing at multiple institutions

2.4 開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)醫(yī)生的影響 多數(shù)調(diào)查對(duì)象認(rèn)為，開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)生收入、工作積極性、醫(yī)術(shù)水平，以及增加醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，也僅約1/5的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)對(duì)醫(yī)生晉升或職業(yè)發(fā)展造成阻礙、分散醫(yī)生精力導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)和風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)表2）。

關(guān)聯(lián)性分析顯示，“開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能促進(jìn)醫(yī)療人力資源合理流動(dòng)”與“開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)生的收入”存在關(guān)聯(lián)性（χ2=174.85，P<0.001），同時(shí)與“開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)生工作積極性”存在關(guān)聯(lián)性（χ2=191.51，P<0.001）；“開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)生的收入”與“開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)生工作積極性”存在關(guān)聯(lián)性（χ2=385.97，P<0.001）。

表2 調(diào)查對(duì)象關(guān)于開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)醫(yī)生的影響所持的態(tài)度〔n（%），n=422〕Table 2 Attitude of the respondents toward the impact of practicing at multiple institutions on doctors

2.5 開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)醫(yī)院的影響 多數(shù)調(diào)查對(duì)象認(rèn)為，開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院更有利、會(huì)縮小民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院的差距，約1/2的調(diào)查對(duì)象并不認(rèn)為開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)三級(jí)醫(yī)院不利、會(huì)削弱醫(yī)院的品牌特色（見(jiàn)表3）。

表3 調(diào)查對(duì)象關(guān)于開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)醫(yī)院的影響所持的態(tài)度〔n（%），n=422〕Table 3 Attitude of the respondents toward the impact of practicing at multiple institutions on hospitals

3 討論

3.1 開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的社會(huì)意義 本調(diào)查顯示，多數(shù)受訪者認(rèn)為開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)具有促進(jìn)醫(yī)療人力資源合理流動(dòng)、緩解三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)擁擠的現(xiàn)狀、提高醫(yī)療服務(wù)可及性、提高患者滿意度等實(shí)際的社會(huì)價(jià)值，但對(duì)是否能減少醫(yī)患糾紛及進(jìn)一步降低衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格并沒(méi)有表現(xiàn)出較為明確的態(tài)度。

當(dāng)前，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)雖未大面積鋪開(kāi)，但現(xiàn)有的部分成功案例顯示，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)具有巨大的社會(huì)意義。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能夠打破當(dāng)前三級(jí)公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)提供中的壟斷地位，使名醫(yī)不再是三級(jí)醫(yī)院的專利，讓優(yōu)秀的醫(yī)生資源下沉到二級(jí)以及基層醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)均衡、健康發(fā)展［6］。同時(shí)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也讓醫(yī)生的自身價(jià)值得以體現(xiàn)，不再通過(guò)“以藥養(yǎng)醫(yī)”來(lái)提高收入，使得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格與內(nèi)涵更加透明，社會(huì)將會(huì)對(duì)某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)生技術(shù)部分所體現(xiàn)的價(jià)值有了更加清晰的認(rèn)識(shí)，而患者也不會(huì)再去尋求“黃牛”或送紅包等方法尋求更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生需要在監(jiān)管部門登記備案，執(zhí)業(yè)信息將進(jìn)入信息管理系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)共享平臺(tái)，其執(zhí)業(yè)履歷、醫(yī)療差錯(cuò)、患者評(píng)價(jià)等信息在各個(gè)醫(yī)院均可查詢，甚至必要時(shí)面向社會(huì)公布［7］，這在無(wú)形中對(duì)醫(yī)生形成了約束作用，督促其在執(zhí)業(yè)過(guò)程中時(shí)刻遵守醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)及診療常規(guī)，杜絕了過(guò)去醫(yī)生私自“走穴”造成醫(yī)療事故或醫(yī)患糾紛的亂象。

通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可促使醫(yī)療人才流動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)可及性及患者滿意度隨之提高，即大型公立醫(yī)院的醫(yī)生能夠到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源尚未覆蓋到的地區(qū)執(zhí)業(yè)，當(dāng)?shù)鼗颊吣芫徒硎艿酱筢t(yī)院的高水平醫(yī)療服務(wù)，節(jié)約了食宿、交通等就醫(yī)成本，是一項(xiàng)切實(shí)的便民政策［8］。

3.2 醫(yī)生開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的動(dòng)機(jī)因素 促使醫(yī)生開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最主要的因素是收入的增加。本調(diào)查顯示，有76.3%的受訪者認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能夠提高醫(yī)生收入，這反映了受訪者內(nèi)心的期待。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)如果能使醫(yī)生從現(xiàn)有的醫(yī)院人事聘用制度中松綁，讓醫(yī)生通過(guò)自己的醫(yī)術(shù)取得合理的報(bào)酬［9］，勢(shì)必會(huì)有相當(dāng)一部分醫(yī)生會(huì)選擇開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

三級(jí)醫(yī)院人才濟(jì)濟(jì)，醫(yī)生普遍具有較高的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，部分醫(yī)生可能沒(méi)有充分的發(fā)展空間，按照馬斯洛需求金字塔理論，其“自我實(shí)現(xiàn)需求”無(wú)法得到滿足，長(zhǎng)此以往將影響其工作積極性。推行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，公立醫(yī)院的聲譽(yù)對(duì)其內(nèi)部醫(yī)生具有溢出效應(yīng)［10］，急需人才的基層醫(yī)院或民營(yíng)醫(yī)院將非常歡迎三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生來(lái)此執(zhí)業(yè)，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生感受到與第一執(zhí)業(yè)地完全不同的氛圍與待遇，滿足了自我實(shí)現(xiàn)的需求，進(jìn)而開(kāi)始推崇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。本調(diào)查也顯示，54.3%的受訪者愿意去基層醫(yī)院，57.8%的受訪者愿意去民營(yíng)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

此外，三級(jí)醫(yī)院診室、床位等資源較為緊缺，但部分醫(yī)生無(wú)法獲得及利用這些資源，導(dǎo)致其無(wú)法獲得與其能力相匹配的收入，也沒(méi)有機(jī)會(huì)在實(shí)踐中鍛煉臨床能力。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的出現(xiàn)為這些醫(yī)生提供了新的提升空間，通過(guò)引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院的部分醫(yī)生到基層醫(yī)院執(zhí)業(yè)，即讓基層醫(yī)院的部分閑置資源得到了有效利用［11］，也使這些醫(yī)生有機(jī)會(huì)接觸更多患者，鍛煉自己的臨床能力，提高工作積極性［12］。

3.3 在醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)合理引導(dǎo)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

3.3.1 在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的契約框架下引導(dǎo)多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 醫(yī)聯(lián)體的成立將許多本來(lái)屬于外部性范疇事情變得“內(nèi)部化”，許多醫(yī)院之間無(wú)法調(diào)和的問(wèn)題均可通過(guò)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立契約框架的方式得以解決。“醫(yī)生共享”是一種可行的思路，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)院共同貢獻(xiàn)出資源培養(yǎng)醫(yī)生，而醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)主要以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部為主，為多家醫(yī)院貢獻(xiàn)自己的實(shí)力和才華，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院間的共贏［13］。本調(diào)查顯示，多數(shù)受訪者認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院有利，但并不會(huì)對(duì)三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)生不利影響。在政策時(shí)機(jī)成熟時(shí)，甚至可以將民營(yíng)醫(yī)院納入醫(yī)聯(lián)體，通過(guò)與民營(yíng)醫(yī)院簽訂協(xié)議，指派醫(yī)生對(duì)口多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，增加醫(yī)聯(lián)體的覆蓋面與影響力，同時(shí)也盡可能服務(wù)更多的患者［14］。

3.3.2 建立科學(xué)的準(zhǔn)入機(jī)制 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入機(jī)制，形成醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)結(jié)構(gòu)模式［15］，將有意愿參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生依據(jù)其醫(yī)術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)資歷等劃分為高級(jí)專家、普通專家、普通醫(yī)生3個(gè)層次，鼓勵(lì)普通專家前往一、二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，高級(jí)專家應(yīng)致力于提升院內(nèi)本科室的醫(yī)療水平和科研水平，普通醫(yī)生在臨床崗位上繼續(xù)鍛煉、學(xué)習(xí)，達(dá)到普通專家的水準(zhǔn)后再考慮開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

3.3.3 提高多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的收入 本調(diào)查顯示，“開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能促進(jìn)醫(yī)療人力資源合理流動(dòng)”“開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)生的收入”“開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能提高醫(yī)生工作積極性”三者間均存在關(guān)聯(lián)性。因此引導(dǎo)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可以從調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性著手，以提高收入為激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)生運(yùn)用自身專業(yè)特長(zhǎng)，在不影響第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)工作的前提下，通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“多勞多得”，合理提高收入［16］，進(jìn)而在醫(yī)聯(lián)體中形成收入提高—積極性提高—人才合理流動(dòng)的正循環(huán)。

3.3.4 完善醫(yī)生人事晉升、考核、社保制度 醫(yī)聯(lián)體成立后，其內(nèi)部成員醫(yī)院之間具備了對(duì)醫(yī)生進(jìn)修、培訓(xùn)經(jīng)歷等資質(zhì)互認(rèn)的條件。醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)生人事管理規(guī)定上進(jìn)行創(chuàng)新，打破醫(yī)生“單位人”的身份，承認(rèn)其在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)院的執(zhí)業(yè)經(jīng)歷、科研成果，并將其納入職位職稱的考核指標(biāo)中，不讓多點(diǎn)執(zhí)業(yè)成為醫(yī)生晉升發(fā)展的阻礙。同時(shí)，應(yīng)健全醫(yī)生的社會(huì)保障待遇，既要滿足醫(yī)生必需的社保權(quán)益，也不能讓一家醫(yī)院獨(dú)自承擔(dān)醫(yī)生所有的社保費(fèi)用。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家醫(yī)院可通過(guò)協(xié)議的方式確定各自分擔(dān)的社保費(fèi)用，既保護(hù)了醫(yī)生的權(quán)益，免去其后顧之憂，也體現(xiàn)公平的理念［17］。

3.3.5 利用信息化工具管理醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)院之間可通過(guò)開(kāi)發(fā)共享的信息平臺(tái)，來(lái)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理工作，其功能包括醫(yī)生的基本信息、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)記錄的登記保存、醫(yī)生產(chǎn)生的成本與獲得的薪酬的核算、醫(yī)生考勤、與病史系統(tǒng)的對(duì)接等［18］，既能提高管理工作的效率，提高精確性，也能為醫(yī)生的診療工作提供方便。

3.3.6 通過(guò)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)保護(hù)醫(yī)生權(quán)益 醫(yī)學(xué)是一門既有專業(yè)性又有風(fēng)險(xiǎn)性的科學(xué)，尤其在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的情況下，行醫(yī)環(huán)境與第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)差別較大，容易對(duì)醫(yī)生的操作與判斷產(chǎn)生微妙的影響。為保障醫(yī)生和醫(yī)院的權(quán)益，免去醫(yī)生參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療事故差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，應(yīng)考慮為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生購(gòu)買保險(xiǎn)，此類保險(xiǎn)應(yīng)覆蓋醫(yī)生的所有執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，承擔(dān)法律糾紛引起的部分賠償責(zé)任［19］。

本研究問(wèn)卷調(diào)查的內(nèi)容主要偏重于醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意向，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)體會(huì)的關(guān)注較少，這也與當(dāng)前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)際參與者少，難以收集到參與過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生資料有關(guān)。在將來(lái)的研究中，將會(huì)著重對(duì)已經(jīng)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生群體進(jìn)行調(diào)查，并采用問(wèn)卷與訪談相結(jié)合的形式，使研究結(jié)果更具有實(shí)踐指導(dǎo)意義。

本文無(wú)利益沖突。

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