橋接組合式內固定系統和鎖定鋼板治療鎖骨骨折的效果比較

蔣帥， 顧衛東， 王忍， 錢志藝， 劉錦波

(1. 蘇州大學附屬第三醫院骨科，江蘇 常州 213003；2. 常州市第七人民醫院骨科， 江蘇 常州 213011)

鎖骨骨折約占全身骨折的6%，其中大部分為中外1/3處骨折[1]。鎖骨骨折的發生與交通、外傷事故密切相關，隨著經濟生活的發展，鎖骨骨折占全身骨折的比例逐年上升[2]。有研究表明，保守治療移位型鎖骨骨折易導致畸形愈合，除影響美觀外，還可能發生肩關節功能障礙、頑固性疼痛、血管神經損傷、胸廓出口綜合征等并發癥[3]。而應用“8字”綁帶或石膏固定又會給患者帶來一定的痛苦。在臨床工作中，對于移位型鎖骨骨折，特別是粉碎性骨折，應予以解剖復位[4]。目前，手術治療鎖骨骨折的內固定方式主要為克氏針固定術及鋼板螺釘內固定術。克氏針固定術穩定性差，術后松動滑脫率可達12%～17%，且術后肩關節功能鍛煉受影響[5]，逐漸不被提倡[6]。鋼板螺釘內固定術穩定性優于前者[7]，但其產生的應力遮擋作用，可能導致骨折延遲愈合或骨不連，及鎖骨螺釘孔處二次骨折等并發癥[8]。與此同時，鋼板與骨的大面積接觸也是造成局部血供破壞、骨愈合延遲的主要原因之一。

橋接組合式內固定系統(bridge combined fixation system, BCFS)將鋼板系統、髓內釘系統、外固定支架系統的優勢相結合[9]，通過多種組合方式達到避免應力集中、應力遮擋和促進骨折斷端愈合的目的，具有可塑性好、應用靈活、鎖定機制多樣、術后骨折愈合快以及并發癥少等優點[10]。本研究比較BCFS治療與鎖定鋼板治療的臨床效果，旨在評價BCFS對于鎖骨骨折的療效及探索手術治療鎖骨骨折的更優方式。

1 對象與方法

1.1 病例

本研究納入2013年1月至2016年10月在常州市第七人民醫院治療的鎖骨骨折患者66例，其中BCFS治療33例(BCFS組)，鎖定鋼板螺釘內固定術治療33例(鋼板組)。BCFS組中，男19例，女14例，年齡25～57歲，平均(41.6±16.4)歲。其中車禍傷11例，高處墜落傷14例，撞擊傷8例；按照骨折位置分：內1/3骨折6例，中1/3骨折10例，外1/3骨折17例；按照骨折形態分：單純斜型骨折23例，粉碎性骨折10例。鋼板組中，男21例，女12例，年齡25～55歲，平均(40.4±15.2)歲。其中車禍傷13例，高處墜落傷11例，撞擊傷9例；按照骨折位置分：內1/3骨折5例，中1/3骨折14例，外1/3骨折14例；按照骨折形態分：單純斜型骨折21例，粉碎性骨折12例。所有病例均為新鮮骨折。兩組患者年齡、性別、致傷原因、骨折類型間的差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 BCFS的器械結構

BCFS主要包括連接棒、連接塊、普通螺釘、鎖定螺釘。連接塊內部有平行于固定塊平面的連接鉤，與連接棒滑動配合；垂直于連接塊平面有螺釘孔，連接槽與螺釘帽局部交叉，普通螺釘或鎖定螺釘與螺釘孔配合，螺釘之錐帽緊壓于連接棒上[11]。

1.3 手術方法

1.3.1 BCFS組 采用全麻或者頸叢及臂叢麻醉，切開皮膚長約6～8 cm，單純斜型骨折不剝離骨折端軟組織，根據鎖骨形態具體塑形連接棒，一般選用長度為80～120 mm、直徑4 mm的連接棒。選用合適固定塊，置入連接棒，于骨折端兩側約2 cm處骨干上鉆孔并各自擰入1枚螺釘，骨折近端螺釘擰緊鎖死，遠端螺釘不擰緊，利用撐開器撐開，利用遠端連接塊與連接棒之間滑動間接復位骨折端，然后擰緊鎖死遠端螺釘，再置入其他連接塊上螺釘，近端遠端各3枚螺釘固定。若為復雜粉碎性骨折或復位困難者需顯露骨折斷端，清理髓腔內血腫及軟組織，翻轉骨折塊復位后用克氏針臨時固定。碎骨片較大者可使用半鉤固定塊固定并擰入單皮質螺釘，提高骨折穩定性。C臂機下透視連接棒并鎖定螺釘位置，沖洗、關閉傷口。

1.3.2 鋼板組 采用與BCFS組相同麻醉，患者仰臥位，常規消毒，手術肩部墊高15～30°。以骨折端為中心，沿鎖骨上緣作8～10 cm切口，止血，保護血管神經，剝離軟組織、骨膜，清除斷端嵌入的軟組織，復位斷端，克氏針臨時固定。當存在較大碎骨片時，可在垂直骨折線方向置入合適長度的骨皮質螺釘，根據患者鎖骨具體形態行鋼板塑形，安置6～8孔鋼板，近遠端保證分別有2～3枚螺釘。電鉆鉆孔時應小心謹慎，防止損傷血管神經。C臂機透視鋼板、螺釘位置，見無活動性出血，縫合傷口。

1.4 術后措施

患肢懸吊固定1～2周，術后24 h后在前臂懸吊保護下鼓勵患者鍛煉肩關節，強度漸進性升高，術后12～18個月取出內固定。

1.5 術后隨訪

術后第1周、3個月、6個月、12個月復查鎖骨正位X線平片，結合患者實際恢復情況，于術后3～6個月期間間隔2～4周復查鎖骨X線平片，觀察骨折愈合情況。愈合標準： ① 局部無壓痛; ② 無異常活動度; ③ X線檢查提示雙皮質恢復連續性。

1.6 觀察指標

記錄術中出血量、手術時間，骨折愈合時間及感染、骨折延遲或不愈合、內固定松動、斷裂等并發癥情況。采用Neer肩關節評分[12]評價肩關節功能，包括疼痛(35分)、功能(30分)、運動范圍(25分)、解剖位置(10分)；評價標準：90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.7 統計學處理

2 結果

66例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。兩組患者術后傷口均無感染。BCFS組所有患者骨折均愈合，無內固定松動及斷裂，典型病例的X線檢查見圖1。鎖定鋼板組1例發生鋼板斷裂，骨折畸形愈合(見圖2)。BCFS組平均手術時間、術中平均出血量、骨折愈合時間與鋼板組比較，差異均有統計學意義(P均<0.01)；BCFS組肩關節Neer評分略高于鋼板組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

圖1 BCFS治療左鎖骨骨折典型病例X線平片

圖2 鎖定鋼板治療右鎖骨骨折術后內固定斷裂的X線平片

表1 BCFS組和鎖定鋼板組各觀察指標比較

3 討論

BCFS可實現對不同骨折的個性化固定，包括鎖骨骨折。鎖骨呈“S”型，BCFS連接棒和鋼板在手術時均需要塑形，BCFS的可塑性優于鋼板系統，術中可根據患者鎖骨實際形態對連接棒進行折彎。螺釘的安裝較鎖定鋼板更為靈活，連接塊的位置可根據實際情況進行調整，實現多向釘釘、跳躍釘釘等方式組合使用。本組資料表明，BCFS組手術時間、術中出血量較鋼板組明顯減少，與既往研究結論一致。周立等[13]將BCFS用于肱骨骨折治療，發現手術時間、出血量、骨折愈合時間BCFS組均優于鋼板組。關翔等[14]將BCFS用于髖臼骨折治療，得到相似結論。趙烽等[15]研究發現，在使用BCFS復位骨折斷端時僅需先固定骨折一端，然后用撐開器使另一端連接塊連同螺釘在連接棒上滑動即可輕松復位。因此，BCFS塑形、復位的簡易性和靈活性直接縮短了手術時間，減少了術中出血。

現有研究認為[16-17]，BCFS能顯著減少對軟組織、骨膜的破壞，保護骨折端的血供，縮短骨折愈合時間。本組結果也表明BCFS組平均骨折愈合時間明顯短于鋼板組。另外，BCFS與骨組織接觸面積比鎖定鋼板少，也有助于縮短愈合時間，加速骨折愈合，并減少軟組織壞死的發生。

多項研究[13,18]顯示BCFS發生包括骨不愈合、骨折畸形愈合、橈神經損傷等在內的手術并發癥概率顯著降低，有助于減少患者術后痛苦。本研究中，BCFS組均正常愈合，鋼板組出現1例內固定斷裂。根據病史及隨訪X線，我們判斷導致鎖定鋼板斷裂的原因與金屬疲勞有關。盧海燕等[19]曾有類似報道。鋼板內固定術對骨膜的破壞會影響骨折愈合[20]，鋼板內固定屬于偏心固定，有應力遮擋作用，會增大骨折延遲愈合或者骨不連的概率。研究發現[21]，鎖定鋼板系統應力集中于骨折斷端及螺釘固定處，外力超出螺釘彈性范圍時，易致螺釘斷裂。而BCFS分散了連接塊與骨組織之間的應力，克服了偏心固定帶來的應力集中問題，促進了骨折愈合，降低了內固定斷裂的風險，為骨折的愈合創造了良好的環境。

隨著臨床應用的深入，BCFS也表現出一些缺點。如連接棒直徑過小，螺釘固定不牢固，螺釘與單棒把持力不夠可引起連接棒的滑動。通過在手術時鎖緊鎖定螺帽，合理設計、放置連接體等方式可一定程度降低滑脫風險[22]。

綜上，BCFS治療鎖骨骨折療效與鎖定鋼板相近，但具有手術時間短、術中出血少、骨折愈合快等優勢，適合在臨床應用。

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