昆明市分級診療制度實施現狀及問題研究—基于四家社區衛生服務中心的調查

李雅琳 李璐燕 俞群俊 張瑞宏 何梅

國務院發文指出爭取到2020年形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，實現“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣、急危重癥和疑難雜癥不出省、康復回基層”的目標[1]。2016年云南省《完善分級診療制度的實施意見》在“保基本、強基層、建機制”的總要求下，提出了工作目標和具體措施[2]。2017年底，筆者走訪了昆明市四家社區衛生服務機構，通過訪談與問卷的形式了解分級診療實施現狀及存在的問題，為政策的完善提供參考。

1 昆明市分級診療的現狀及問題

筆者了解到四家社區衛生服務機構均在從事國家基本公共衛生服務、常見病門診服務和家庭醫生簽約服務，其中一家機構提供住院服務。四家機構均與三級醫院簽訂了轉診協議、有簽約協議的醫院也有派出專家到社區坐診的安排。訪談中反映出昆明市社區衛生服務中心在分級診療建設中的共性問題主要有：

1.1 關于基層首診

截止2016年，云南省普通門診費用占比中有72.55%在二三級醫療機構[3]，基層首診的目標是常見病和多發病在基層醫療機構醫治，這一方面需要基層具備醫治能力，另一方面需要百姓有去基層機構治療的意愿。

1.1.1 人、財、藥的配置 四家機構均表示伴隨著“強基層”政策的實施，機構在場地和設備配給上均得到了政府的照顧，當前遇到的最大難題是全科醫生不足，其中一位社區衛生中心主任說到“目前全科醫生多為定向培養，學生畢業后回農村基層服務，沒有為城市社區考慮培養全科醫生，臨床畢業的學生考慮到職業發展和薪酬待遇，大多不愿留在基層，造成城市社區人才稀缺”。另外一家機構表示由于編制的缺少，該機構28位工作人員中正式編制只有6位，大量的外聘人員帶來工作人員流動性大的問題，人手緊張也造成該機構只能派出少量的人員參加全科醫生培訓，影響長遠發展。在藥品配備方面，目前昆明市區的基層衛生機構允許采買基本藥物和20%的非基本藥物，四家機構均表示基本藥物制度能滿足日常用藥，但采購非基藥手續繁瑣，此外存在在大醫院已確定治療方案的慢性病患者、癌癥患者，在社區得不到相應藥物，即“大醫院用的藥基層買不到，開藥只能往大醫院跑”的情況，還有工作人員表示“希望提高中藥在基本藥物中的比例，推動中醫藥事業的發展”。

1.1.2 醫療保險政策的調控 云南省基本醫療保險目前沒有強制基層首診的政策安排，居民醫保雖強調基層首診，只針對住院報銷，需要基層的轉診證明，醫療保險政策對就醫選擇的調控體現在報銷的起付線和比例上，一、二、三級醫療機構住院的起付標準同為200元、500元、1200元，不同之處為一至三級醫院職工醫保報銷比例分別是91%、88%、85%，居民醫保分別為85%、75%、60%，可見醫療保險的差異化報銷力度不大，特別在職工醫保方面，加上醫療服務的需求彈性小，昆明市區三級醫療機構較多，就醫相對便利，所以醫保政策對參保人員首診去基層的激勵作用不大。此外，社區工作人員還表示，希望醫保制度能給予他們開展特色服務，例如在醫養結合養老服務方面給予考慮，充分利用社區醫療閑置資源。

1.1.3 老年人的就醫意愿 考慮到基層機構的服務人群中有很大一部分是老年人，筆者于2017年12月選擇了其中一家機構周圍的社區，面向60歲以上老人發放問卷，以了解他們的就醫選擇及原因，共發放300份問卷，采用偶遇抽樣的方式尋找填答者，收回284份問卷，有效問卷256份。用SPSS20.0軟件進行問卷的錄入和分析，結果如下：256位老年人中患有慢性病的老人172位（67.2%），一般患病情況下首選的治療機構是大醫院（二、三級醫院）的占59.4%，社區衛生服務機構的占26.2%，私人診所的占4.3%。見表1。

從表1我們可以看到老年人不選擇基層首診的主要原因是長期形成的就醫習慣，認為其醫療水平低、設備落后，對診療能力不信任，很多慢性病患者去三級醫院取藥，缺少了解基層機構的動力。訪談中，基層工作人員表示普遍存在群眾對基層信任度低，不愿簽約家庭醫生的情況，對“65歲以上老年人提供免費體檢”的服務參與度也不高。

1.2 關于雙向轉診

雙向轉診的目標在于合理利用醫療資源形成“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的就醫格局，這就需要不同級別醫療機構之間的配合協作。

1.2.1 向上轉診情況 調研的四家社區機構均與上級醫院簽約轉診，設有轉診通道，但轉診的前提是上級醫院有床位空缺，此外，患者轉診后，上級醫院往往不認可檢查結果，患者需要重復檢查，醫保對轉診病人在報銷環節仍按大醫院的起付線和報銷比例計算，缺少遵循分級診療的報銷激勵機制，難免影響患者轉診的積極性。

1.2.2 向下轉診情況 四家機構均表示沒有大醫院向下轉診的案例。面對大醫院“下轉”患者動力不足的情況，李新標（2017年）認為“各地財政補償普遍較少，大部分公立醫院的人員工資、運行經費等支出需要靠業務收入彌補，因此必須診治更多的病人，才能維持正常運轉”[4]。王虎峰等（2015年）指出“現有的醫院評價指標體系主要包括衡量醫療服務效率的平均住院日指標和評價醫療服務質量的藥占比指標，下轉病人會使這兩個指標都有所上升，而醫療服務績效評價與大醫院的醫保支付和財政補助有著密切的聯系，導致大醫院不愿放病人”[5]。四家基層機構也表示由于設備和藥品的不充足，不敢輕易接收下轉患者。最后，雖四家基層機構均有三級醫院醫生進社區的安排，但基層沒有完備的診療儀器和藥品，出現三級醫院醫生到基層后不敢輕易下診斷，建議患者去三級醫院檢驗的情況。

表1 不選擇去社區衛生服務機構的原因

1.2.3 信息共享情況 四家機構均表示沒有實現與簽約的三級醫療機構信息共聯共享，一方面上級醫院無法看到患者的健康檔案和用藥記錄，另一方面患者在不同機構的檢查檢驗結果不能夠互認，造成重復開藥和重復檢查的情況。此外，部分機構醫保結算還在使用手工結算的方式，效率不高，希望有關部門能使用統一的軟件系統并盡快實現信息的共聯共享。

2 全國各地的實踐與探索

2.1 增強基層建設

2.1.1 各部門統籌協調 例如廈門市深化醫改領導小組由省委常委、市委書記、市長、副市長構成，專門成立“分級診療改革辦公室”，統籌推進醫、保、藥聯動改革，為推進分級診療改革提供了強有力的組織領導，創新建立“大醫院專科醫師 +基層家庭全科醫師+健康管理師”共同服務的模式，2016年廈門市10 家三級公立醫院、38家公辦基層醫療衛生機構參與組建了近120支“三師共管”服務團隊，提升基層醫療機構服務能力，奠定形成首診在基層的基礎[6]。

2.1.2 重視全科醫生建設 全科醫生被譽為基層的健康“守門人”，2018年1月國務院印發《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，指出要加快培養大批合格的全科醫生，到2020年實現城鄉每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫生[7]。而在深圳市羅湖醫療集團內部，2017年通過招聘和將專科醫生轉崗培訓下沉到社區后，已實現每萬人口全科醫生配置達到3.35名[8]。

2.1.3 調整基層機構的用藥限制 2014年，國家衛生計生委出臺政策允許基層衛生機構從醫保（新農合）藥品報銷目錄中，配備使用一定數量或比例的藥品，此后，各省陸續出臺政策，允許基層醫療衛生機構采購使用部分醫保目錄內的非基本藥物。2017年7月廣東省甚至取消了基本藥物使用限制，只將基藥使用比例調整為鼓勵性考核指標。廈門市允許基層醫療衛生機構使用國家基本藥品目錄和基本醫保藥物目錄的常見病、慢性病藥品，平均超過400種，并延長一次性處方用量，最長可達4～8 周[6]。

2.2 醫保政策調控

部分地區已開始力推基層首診制并拉大了不同等級醫療機構的差異化報銷比例，如北京規定城鄉老年人和勞動年齡內居民實行“基層首診”，需先到本人定點的基層醫院進行首診，經首診轉診后，可到本人定點醫院及A類、中醫、專科定點醫院就醫，一次轉診有效時限為180 d[9]。江蘇省基層報銷比例普遍比三級醫院高20%左右[10]。青海省對下轉病人免掛號費，取消了醫保報銷起付線。廈門市三級醫院門診就診個人自付比例為30%，在基層就診個人只需自付7%，簽約家庭醫生后可享受二次住院醫保“零起付線”的獎勵[6]。

2.3 醫療聯合體建設

部分城市社區三級公立醫院聯合社區衛生服務機構形成“醫聯體”，以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作，例如深圳羅湖模式。有的地方發展出“醫共體”模式，不同級別醫院整合為服務共同體、利益共同體、責任共同體和發展共同，代表地區是安徽省天長市。部分地區由公立醫院面向基層、邊遠和欠發達地區提供遠程醫療、遠程培訓等服務，利用信息化手段提高優質醫療資源可及性，例如昆明醫科大學第一附屬醫院通過“互聯網+”實現“云會診”并為基層開展培訓。其次還有以北京市兒童醫院兒科聯盟為代表的跨區域專科聯盟模式。

3 討論

2010—2016年，全國醫療衛生機構門診和住院量分別增長了36%和60%，而基層機構分別下降了6.7%和10.6%，2016年居民去醫院看病的門診次均費用是社區機構的2.3倍、鄉鎮衛生院的3.9倍，可見我國醫療資源的結構性失衡現象仍然嚴重[11]。2018年1月衛計委稱全年的首要任務是持續深化醫藥衛生體制改革，推動分級診療取得更大進展。

3.1 做好分級診療的頂層設計和部門協調

如前所述，分級診療是項綜合性系統工程，涉及多個行政部門工作的統籌協調，建立布局合理、分工明確，以基層為重點，相互協作的分級診療服務體系并非易事，需要政府高度重視，需要“三醫聯動”，在吸取全國各地實踐經驗基礎上，從長規劃，做好制度的頂層設計，必要時可調動各部門資源，成立專項工作組。

涉及到大醫院和基層醫院的利益協調時，回歸公立醫院公益性質的初心不能忘，在此基礎上，明確不同級別醫療機構的職能分工和考核機制。有學者看到，目前存在的醫聯體探索，由于各部門的財政來源和行政歸屬不同，管理者關注自己的利益增長與發展，松散結合隱藏著醫聯體內部醫療資源與市場的競爭[12]，甚至出現了基層醫療資源被高等級醫療機構“虹吸”的情況。因此，實現“雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的目標，絕非衛生部門內不同級別醫院的簡單簽約合作，需要人事、財政、價格和醫保等政策的協調配合。

3.2 持續提升基層醫療衛生服務能力

從供給側加強基層能力是分級診療能夠實現的關鍵環節。筆者在調研時發現對檢查設備和診療能力的質疑是居民不信任基層的主要原因，因此要實現“社區接得住、群眾愿意去”的有序就醫愿景，需要優化基層就診環境、做好基層醫療儀器設備的配備、重視全科醫生培養。但全科醫生的培養并非朝夕之事，有學者計算，截至2015年底，取得全科醫生培訓合格證書的人數為120 285人，按照標準預測，2020年的全科醫生總數為277 000～415 500名[13]。面對全科醫生數量的缺口，筆者認為可通過做好全科醫生職業規劃、提升全科醫生職業待遇等激勵機制來提高全科醫生崗位的吸引力，也可探索鼓勵臨床醫生通過培訓轉崗為全科醫生的方式。其次，在藥品零差價的政策環境下，可探索調整基層醫療機構對基本藥物的使用限制，擴大基層機構的診療范圍，滿足居民的基本就醫需求。

3.3 充分發揮醫療保險制度的杠桿作用

醫療保險制度做為醫療服務體系的第三方支付機制，天然發揮著引導醫院診療和患者就醫行為的杠桿作用。目前，全國多地在探索總額預付之下的單病種付費和DRGs支付，力圖通過規范診療路徑來規范醫院的診療行為，將三級醫院的職能定位在疑難重癥的治療。但對于促進分級診療，醫保還沒有明確的制度設計，因此，有學者提議將公立醫院下轉病人、醫生下基層代教納入公立醫院的績效評價體系，作為醫保支付和財政補償的重要依據。在引導患者的就醫選擇方面，筆者認為可探索將慢性病、部分常見病定位為強制基層首診，伴隨著基層診療能力的提升，逐步拉大不同級別醫院之間的報銷比例，對通過基層機構轉診的患者給予報銷方面的鼓勵，此外，政府可運用各種官方媒體進行宣教，轉變傳統的就醫理念，引導患者自覺下沉就醫。

[1] 國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm. 2015-09-11.

[2] 云南省人民政府辦公廳關于建立完善分級診療制度的實施意見[EB/OL]. http://www.yn.gov.cn. 2016-02-06.

[3] 云南省醫保中心.2016年云南省醫療保險運行分析報告[R].2016.

[4] 李新標.實施分級診療制度的難點及對策[J].衛生經濟研究，2017（5）：20.

[5] 王虎峰，劉芳，廖曉誠.適應分級診療新格局創新醫保支付方式[J].中國醫療保險，2015（6）：14.

[6] 楊叔禹，陳糧.慢病先行三師共管分級診療改革讓群眾得實惠——廈門市推進分級診療改革探索之路[J].現代醫院管理，2016（8）：2.

[7] 國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見 [EB/OL].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2018-01/24/content_5260073.htm.2018-01-24.

[8] 劉志勇.全科醫學的春天正向我們走來[N].健康報，2018-02-01.

[9] 北京市城鄉居民基本醫療保險辦法[EB/OL].http：//zhengce.beijing.gov.cn/library/192/33/401/6230/1569250/1424340/index.html.2017-11-30.

[10] 王赟.基層醫院報銷比例比大醫院高兩成[N].揚子晚報，2015-03-08.

[11] 饒克勤.健康中國戰略與分級診療制度建設[J].衛生經濟研究，2018（1）：6.

[12] 呂鍵.論深化醫改進程中分級診療體系的完善[J].中國醫院管理，2014（6）：2.

[13] 伍寶玲，龔韓湘，羅楨妮.我國全科醫生數量和分布現狀及需要量預測研究[J].中國全科醫學，2018（1）：16.