影響腦卒中后吞咽障礙康復預后的多因素分析

詹增土 江一靜

腦卒中是威脅人類健康的常見病、多發病，具有發病率高、致殘率高、致死率高的特點[1]。吞咽障礙是腦卒中患者主要的功能障礙之一，其發生率高達37%～78%[2]。腦卒中后吞咽障礙患者易并發誤吸、吸入性肺炎、營養不良等并發癥，嚴重阻礙康復進程，使患者生存質量下降[3]。本研究旨在通過回顧性研究的方法探討影響腦卒中后吞咽障礙康復的相關因素，為吞咽障礙康復計劃的制訂提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

通過查閱醫院醫療病歷記錄收集2015年10月1日—2017年12月31日于我院神經康復科住院治療的腦卒中所致吞咽障礙患者，詳細記錄符合納入標準和排除標準的所有患者的相關數據。納入標準：（1）腦卒中符合第4次全國腦血管病學術會議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點”；（2）首次卒中發病，或既往有卒中病史但無吞咽障礙后遺癥；（3）入院后72 h內，經臨床吞咽功能初次評估確定存在吞咽障礙，洼田飲水試驗評定結果為3～5級；（4）住院過程均接受吞咽康復訓練，包括基礎訓練和攝食訓練。排除標準：（1）任何程度的意識障礙、不能配合者；（2）蛛網膜下腔出血，或硬膜外或硬膜下血腫；（3）既往存在和（或）同時合并影響吞咽功能的其他疾病，如頭頸部腫瘤、顱腦損傷、腦炎、帕金森綜合征等。

1.2 方法

記錄入組吞咽障礙患者入院時相關數據，包括年齡、性別、既往史、腦卒中部位、認知情況、血清白蛋白水平、Barthel指數等。按出院時末次評估洼田飲水試驗將患者分為預后良好組和預后不良組，預后良好組為洼田飲水試驗評定結果為1～2級。

1.3 統計學方法

應用SPSS 20.0 版統計學軟件進行統計分析，計量資料均以均數±標準差表示，分析采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。采用Logistic回歸分析方法分析各因素對康復預后的影響，首先進行單因素分析，以可能影響康復預后的各個因素作為自變量，以康復預后是否良好作為因變量；基于單因素分析的結果，再以具有統計學意義的因素作為自變量，康復預后是否良好作為因變量，采用多變量模型進行多因素回歸分析，采用后退消除過程。

表1 影響吞咽障礙康復預后的單因素分析

表2 影響吞咽障礙康復預后的多因素分析

2 結果

170例患者進入結果分析，其中男97例，女73例；腦出血68例，腦梗死102例；年齡35～91歲。

2.1 單因素分析

年齡（＞70歲）、認知障礙、腦干受損、雙側大腦半球受損、低白蛋白血癥、Barthel分值低（＜60分）6個因素為影響腦卒中吞咽障礙康復的危險因素（P＜0.05）。見表1。

2.2 多因素 Logistic 回歸分析

年齡（＞70歲）、認知障礙、腦干受損、雙側大腦半球受損是影響吞咽康復的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

本研究結果提示年齡是判斷腦卒中吞咽障礙康復的獨立危險因素之一，年齡越大，預后越差。隨年齡增長，口面部、咽部及食道功能均已有所下降，神經功能重塑及代償能力，腦卒中后引起的吞咽功能障礙可能更加嚴重，康復預后愈差[4-5]。老年人身體機能減弱，吞咽障礙后易合并肺炎、營養不良等也是導致不良預后的原因。

認知功能障礙患者因對食物的信息判斷能力差，可能不能認識食物，甚至沒有進食欲望，因而嚴重影響治療效果[6]。除外，認知功能障礙使康復鍛煉欠配合，導致康復方案無法完整實施，也影響治療效果。當合并認知障礙時，對認知障礙的康復訓練和藥物治療也是吞咽康復的重要基礎。

腦卒中后以延髓為主要部位的腦干受累或雙側皮質腦干束受累是造成吞咽障礙的主要機制[7]。本研究結果提示存在腦干或雙側大腦半球病灶腦卒中患者吞咽預后不良，腦干、雙側大腦半球病灶是影響吞咽障礙康復預后的重要預測指標，在判斷吞咽困難恢復方面有顯著意義。

在單因素分析中低白蛋白血癥、入院時Barchel指數低也是預測吞咽障礙康復的因素，但在Logistic回歸分析過程中，這兩者并未成為影響吞咽障礙康復的獨立預測因素。血清白蛋白是營養狀態的一個重要指標，在存在營養不良時，患者的肌肉容積降低，吞咽肌群的力量隨之減弱[8]。中樞神經損傷越嚴重，Barchel指數越低，吞咽功能障礙可能越嚴重，預后越差。但隨著康復的進展，功能的恢復，營養狀況的改善，上述對吞咽障礙康復的影響亦逐漸減小。

影響腦卒中后吞咽障礙康復的因素多，經過系統的評估可以幫助康復醫生制定適宜的康復方案、選擇正確的營養攝入途徑，避免并發癥的發生，減輕醫療費用，合理分配醫療資源。

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