三維透視C臂與普通C臂透視下經皮穿刺椎體成形術的比較

林建聰 鄭毅全 林提金 張力 李洪瀚 李應國 鄭亞才

隨著我國生活水平及醫療條件的提升，老年骨質疏松性胸腰椎骨折是臨床常見病，大多采用微創經皮穿刺椎體成形術治療（PVP），但是本手術最常見及最嚴重的并發癥是骨水泥滲漏，嚴重者可導致癱瘓或死亡。我科自2013年8月以來采用三維透視C臂和普通C臂透視兩種方式輔助下，經皮穿刺椎體成形術治療骨質疏松性單節段胸腰椎骨折282例，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：（1）單節段老年骨質疏松性胸腰椎骨折，經CT和MRI證實為新鮮骨折；（2）有明顯胸腰背酸痛，癥狀體征與影像學相符合；（3）雙光能X光機骨密度測定腰椎T值＜-2.5。排除標準：（1）多節段胸腰椎骨折；（2）伴有嚴重內科疾病，不能耐受手術；（3）陳舊性骨折；（4）胸腰椎骨折塊突入椎管伴有神經癥狀。納入時間2013年8月—2017年7月，共納入282例。采用隨機數字法進行隨機分組，分為三維透視C臂和普通C臂透視兩種方式。三維透視C臂組142例，病程2～45 d，平均（10.5±1.5）d，其中男33例，女109例；年齡63～92歲，平均（73.9±9.7）歲；T64例，T95例，T1112例，T1251例，L153例，L217例；普通C臂透視組140例，病程2～42 d，平均（10.3±1.7）d，其中男30例，女110例；年齡62～91歲，平均（73.1±8.8）歲；T63例，T86例，T1111例，T1252例，L150例，L218例。透視機：德國Siemens ISO-C3DC形臂，可以普通透視，也可3D透視多平面重建。兩組一般情況比較如表1所示，三維透視C臂組和普通C臂透視組年齡、性別無顯著性差異，兩組具有可比性（P＞0.05）。本組患者術后均獲得隨訪，隨訪時間6～54個月，中位時間29（13，38）個月，無死亡病例。

1.2 手術方法

所有患者均采用局部麻醉。術前半小時依患者體重予60～100 mg鹽酸哌替啶肌注，患者俯臥位，胸部及骨盆處墊枕頭，腹部懸空，有利于恢復胸腰椎骨折前緣高度。用0.5%碘伏行胸腰及臀部消毒、鋪巾。體表定位手術節段，在后正中線旁開約4 cm處用1%利多卡因局部麻醉，深達關節突表面，將長注射器針頭留住，C型臂正側位透視明確手術節段。采用雙邊穿刺，于定位手術節段棘突旁開4 cm各作一約0.3 cm的縱行切口，切開深筋膜。穿刺針沿椎弓根穿到傷椎前1/3，此過程分為三維透視C臂組，3D透視多平面重建快速找到傷椎椎弓根并完成穿刺（圖1a），普通C臂透視組需多次依正側位片位，找到椎弓根投影左側取“10”點，右側取“2”點，完成穿刺后，用螺紋鉆擴至椎體前緣，調骨水泥，雙側經椎弓根注入，量約4～7 ml，需多次透視側位片觀察，骨水泥充填到椎體后1/4需停止（圖1b、圖1c）。待骨水泥發熱凝固后，拔出穿刺針，傷口各縫合一針。

1.3 觀察指標

手術前，手術后2 d胸腰痛視覺模擬評分（VAS法）與Cobb角變化，手術時間、術后骨水泥滲漏。

1.4 統計學分析

應用軟件SPSS 19.0進行統計學分析。計量資料以（x-±s）表示，術前及術后均數比較采用配對 t檢驗，兩組間比較采用成組 t檢驗，計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胸腰痛視覺模擬VAS評分、Cobb角變化、手術時間比較

兩組手術指標評價如表2，3所示，三維透視C臂組和普通C臂組術后止痛效果、Cobb角變化均有顯著性差異，三維透視C臂組和普通C臂組術后的止痛效果無顯著性差異（P＞0.05），三維透視C臂組和普通C臂組術后Cobb角變化無顯著性差異（P＞0.05），三維透視C臂組和普通C臂組手術時間比較有縮短，但無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 兩組術后骨水泥滲漏比較

兩組術后骨水泥滲漏比較如表4所示，三維透視C臂組和普通C臂透視組術后骨水泥滲漏有顯著性差異（P＜0.01）。

3 討論

圖1 a 腰1骨折行三維透視下穿刺；b腰1骨折PVP術后正位片；c腰1骨折PVP術后側位片

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組胸腰痛視覺模擬VAS評分比較

表4 兩組術后骨水泥滲漏比較

老齡骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折是生理性原因產生進行性骨質量的減少、骨的脆性增加、引起骨組織的微結構破壞，在輕微外傷或者無明顯創傷的情況下產生脊柱的微骨折，導致生物力學及椎體形狀的改變，骨折可造成的骨質水腫，同時刺激椎體骨膜神經引起胸腰背部疼痛。自從1984年法國學者Galibert等開創經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）以來，廣泛應用于骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折治療，獲得了非常好的治療效果[1]。但骨水泥滲漏率是不可避免，文獻報道相互差異較大，范圍在3.6%～77.7%[2-6]，陳家麟等[7]認為精準的選擇進針點和穿刺入路，控制好進針方向，術中嚴格把握骨水泥的注射時機和劑量是防止骨水泥滲漏的關鍵。老齡骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者，多合并脊柱側彎旋轉畸形，普通C臂透視下穿刺需多次反復才能完成，因此很容易損傷椎弓根內壁，導致骨水泥滲漏到椎體外，嚴重者可進入椎管，本組研究中普通C臂透視組有3例骨水泥漏到椎管內，所幸的是滲漏量較少，未引起脊髓神經癥狀，但骨水泥滲漏率達28.6%。而采用三維透視C臂輔助，可快速精確完成穿刺，避免多次穿刺，骨水泥滲漏率只有15.5%，多是沿骨折線滲漏到椎體前緣，未滲漏到椎弓根后緣及椎管內，安全性更高。

PVP采用單側入路或雙側入路，一直存在爭議，謝華等[8]認為骨水泥的分布是影響椎體成形手術后臨床療效的主要因素之一，分布過椎體中線的臨床療效較偏于一側效果好。顯然通過雙側入路PVP，可獲得更均衡的椎體內骨水泥分布，我們均采用雙側入路穿刺，且雙側穿刺相比單側穿刺在手術時間及創傷上無明顯差別[9]。單側入路為獲得超過椎體中線的骨水泥分布，必須加大朝內穿刺角度，使針尖達椎體中線，注射骨水泥也需在粥狀期就注射，容易出現骨水泥滲漏進椎管內，而雙側穿刺組可在骨水泥拉絲期才注入，骨水泥滲漏明顯減少。本組采用三維透視C臂輔助可以明確針尖位置，可以盡可能加大朝內夾角，使得兩側注入的骨水泥融合連在一起，術后效果好，且手術時間短于普通C臂透視組，但兩組手術時間統計學上無顯著性差異。

經皮椎體成形術采用三維透視C臂和普通C臂透視輔助均能取得良好的效果，兩組在胸腰痛視覺模擬VAS評分、Cobb角變化、手術時間比較上無顯著性差異。兩者均能有效緩解患者的疼痛，促進患者早期下地，恢復生活自理能力，且手術費用低，值得臨床推廣。

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