縣域醫療聯合體目前存在的主要問題與思考

易淑國

[摘要] 縣域醫療共同體對優化基層醫院醫療資源配置，推行分級診療制度，提高系統內工作效率與基層醫療服務水平有重要作用，但目前仍存在各級醫療機構利益沖突、管理松散、醫療資源分配不均衡、信息不能共享、全科醫師不足、服務能力不高、醫患互信度差等問題，應注重緊密型醫連體建設，以縣級醫院科室-鄉鎮醫院業務帶動為紐帶，促進鄉鎮衛生院軟、硬件建設，形成管理、業務工作開展的緊密結合，加強基層醫師的培訓及全科醫師培養，結合優質醫療資源下沉，使鄉鎮衛生院醫療服務水平得到切實提升，同時落實提高基層醫務工作者待遇的配套措施，使優秀的全科醫師扎根基層、積極工作，才能逐步形成基層醫院分級診療格局，解決廣大農民看病難、看病貴的難題。

[關鍵詞] 醫聯體；縣域；分級診療；基層醫療機構

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（b）-0068-03

至2017年底，全國已有近300個地市級以上醫院進行醫聯體建設，縣域內醫聯體建設已初具規模。近年來縣級醫院發展快速，但鄉鎮衛生院整體接診能力無明顯提升，甚至有下降趨勢，為基層醫療機構分級診療瓶頸問題，建立集服務、利益、責任、發展于一體的縣域醫療共同體，對優化縣域內醫療資源配置，推行分級診療制度，提高系統內工作效率與基層醫療服務水平有重要作用。縣域醫聯體目前結構尚不成熟，存在系統內各級醫療機構地位不平等、利益沖突、全科醫師不足、服務能力不高、醫患互信度差、醫療資源分配不均衡、醫療信息不暢等問題，如何做好縣域內醫聯體建設，切實推進基層醫療分級診療制度的落實，是亟待解決的關鍵問題。

1 縣域內醫聯體現存主要問題

①分級診療制度核心為“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”，基本程序為鄉村患者需住院治療時，由簽約醫生與鄉鎮衛生院聯系住院治療，鄉鎮衛生院無能力治療者則聯系醫聯體，上轉縣醫院治療，康復期患者下轉鄉衛生院后續治療，但鄉鎮居民對醫聯體普遍認識不足，加上基層衛生院技術人才不足，設施落后，服務能力欠缺，且公益性服務性質明顯消弱，趨利性較重，患者對鄉村醫生與鄉鎮衛生院信賴度不高，普遍存在去大醫院、找專家看病的觀念，病情稍重者即選擇縣級及以上醫療機構就診，強行分級診療患者難以接受，為醫患糾紛埋下隱患。

②醫聯體的實質是大型醫院的市場擴張，患者資源越多時對大醫院越有利，鄉鎮衛生院為底層機構，實際工作中，縣醫院、衛生院存在利益沖突，難以做到優質資源共享，牽頭醫院為自身利益會不自覺變得保守，基本采取派專家去鄉鎮衛生院坐診指導等輸血式幫扶辦法，而非采用培植自身造血能力來解決基層醫療技術落后問題，醫療資源多集中在上級醫院，鄉鎮衛生院人員、技術、藥品、設備、病源等不足，使專家幫扶效果受限，基層醫療機構不能因醫聯體帶動與幫扶變得強大，甚至可弱化成醫聯體的附屬品[1]。

③醫聯體內醫療機構呈縱向等級劃分，仍表現為上下級管理關系，縣、鄉級醫院雙向轉診實施過程中上轉診比率較大，對向下轉診患者缺乏明確標準，加上鄉鎮衛生院對下轉患者接納能力不足，患者多不愿向下轉診，“轉上容易轉下難”的現象較為普遍，造成上級醫院病床緊張，鄉鎮衛生院病床大量閑置。日常工作中，還存在部分患者需轉診到更高級別醫院診治，而基層醫院因利益關系直接上轉縣級醫院，致使患者沒有得到最佳醫療服務等現象，為醫療糾紛易發因素。

④醫聯體內缺乏行之有效的管理體制，易造成工作環節不暢，管理松散，各醫院各自為政，醫療資源與功能難以調整到位，業務整合效果欠佳。在醫療盈利性前提下，分級診療可致縣級醫院患者減少，效益降低，影響對下級醫院培養的積極性，部分醫務人員對醫聯體建設不主動，尤其當前縣級醫院臨床工作量大，住院醫師缺口較大，對鄉鎮醫院進修醫師多以指導完成臨床工作為主，基層全科醫師培訓難以系統化、規范化，難以達到提升診療能力、知識技能之目標，加上醫聯體建設過程中對鄉鎮衛生院與鄉-村一體化管理中的人員、設備、藥品采購、財政等投入比例偏低，鄉村醫療機構發展空間較小。

⑤縣域醫聯體內信息化建設程度、標準不一，縣、鄉鎮衛生院缺乏流暢的醫療信息共享平臺，難以做到居民健康檔案、電子病歷的系統共享，鄉鎮衛生院居民健康檔案優勢難以發揮，對患者檢查資料上下級醫院難以互認，加上對不同級別醫院責任劃分不明確，當檢查結果解讀出現差異時難以界定責任。在轉診信息平臺缺如情況下，轉診多依靠微信、電話、轉診單等手段，鄉鎮衛生院患者向上轉診仍需再次檢查診斷，且入院手續較為繁雜，延遲患者疾病救治，造成醫療資源的極大浪費[2]。

2 對縣域醫聯體存在主要問題的幾點思考

①基層衛生院服務能力提高過程需循序漸進，上級醫改主管部門應結合基層醫療機構現狀，制定系列行之有效的配套政策，引導縣域醫聯體建設重心下沉至基層衛生院，明確定位各級醫療機構功能，合理調整縣、鄉兩級醫院利益分配，使合作有較為長效的激勵措施，縣級醫院主要負責疑難、重大疾病診治，控制縣域內大病患者外流，減少域外醫保基金使用過度，鄉鎮衛生院負責常見病、慢性病診治，控制縣域醫療費用增長，增加基層醫療機構收入，提高基層醫務人員的積極性[3]。

②縣域醫聯體模式以“緊密型”為宜，盡量做到人、財、物管理統一，配套合適的獎懲機制，保障醫聯體內部人力資源合理、有序的流動分布，形成“上級醫院科室是基層醫師的培養基地，成員醫院是上級醫院骨干醫師的責任科室”的局面，以與鄉鎮衛生院專科、專病的共建為切入點，嚴格培訓常見疾病診療標準、治療規范與臨床路徑，定期檢查醫、護質量，對衛生院從業人員進行服務質量、工作效率、患者滿意度等績效考核，完善醫療質量監控體系，全方位提升其醫療服務能力，逐步規范鄉鎮衛生院診療服務，保障基層醫療服務的質量與安全。

③以縣級醫院科室-鄉鎮醫院業務帶動為紐帶，形成管理、業務開展的緊密結合，搭建多形式、多維度醫療支援平臺，扎實推進醫聯體內涵質量、同質化診療，做到“分級診療不減質，雙向轉診增實效”，是切實落實分級診療政策的有效途徑[1]。加強對鄉鎮衛生院的醫技同質化支持，使醫聯體內逐步實現醫療信息共享、檢查互認，降低醫療費用，建立雙向轉診綠色通道，減少轉診流程帶給醫務人員的煩躁感，提高工作的成就感和積極性[4]。在一定條件式下促進醫療技術人員雙向流動，實現技術支持、人才共享、檢查互認、服務銜接的合作模式。

④多措并舉推動鄉鎮衛生院的軟、硬件建設，如加大財政投入，構建合理的長效投入機制，吸引社會資本進入基層醫院，促進醫療設施建設與技術發展，注重基層醫療管理水平、服務質量的提升，在醫聯體內促進優質醫療資源縱向流動，縣級醫院派駐專家到鄉鎮衛生院設立專家工作室，定期到各村巡診義診，推廣個性化醫療簽約服務，滿足不同人群的醫療需求，培養基層醫院的吸引力，同時積極宣傳分級診療的相關政策，讓廣大群眾明了各級醫療機構的服務功能，對基層醫療機構產生信任感，逐漸養成基層醫院首診的習慣。

⑤優質醫療資源下沉的目標，是優質醫療技術服務及時輸送至基層。醫聯體應完善內部信息化平臺，實現患者醫療信息及檢查資料共享，以及相鄰衛生院人員、床位、設備甚至日間手術等統籌安排，設立醫療互助平臺，對系統內基層醫務人員進行三基知識、急救技術培訓，分享專科病例、疑難病例討論、學科進展講座、重點查房、會診內容等。定期針對門診常見病、多發病進行培訓，與鄉鎮衛生院醫生進行互動交流，提高疾病處置能力，明確內部雙向轉診程序并進行培訓，使得轉診患者能盡快住院，及時得到診斷和治療，切實發揮轉診綠色通道的作用，使患者對基層首診與雙向轉診的效率、效果放心。

⑥加強基層全科醫師培養，提高其勞務報酬，做好預防保健、常見病診療、慢性病與健康管理、轉診與康復一體化服務。基層醫師收入偏低、社會地位不高、職稱晉升困難，崗位吸引力不足，如何讓醫療技術人才和管理人才愿意去、去了之后留得住，讓投資人愿意投、投資之后能獲得較為優厚的回報[5]，是基層醫改的關鍵問題。如何形成收入與服務質量、服務人數成正比的“以技養醫”機制，落實基層門診按就診人數付費制度，充分調動基層全科醫師積極性，做好預防宣教、健康管理、危險因素監控等工作，是降低發病率、實現分級診療、降低醫療費用的重要環節。

3 小結

分級診療是巨大的系統工程，醫療聯合體建設對分級診療、優質醫療資源下沉有一定的推定作用，與當前醫療衛生服務狀況有諸多契合之處，目前實施效果較好的混合型或緊密型醫聯體模式，雖然對區域醫療資源起到整合作用，但仍難做到優質資源共享，近幾年來分級診療制度推行效果欠佳，如何深入探索區域醫聯體對分級診療的作用，做好不同人群的醫療服務工作，是目前的重要課題。

在過去的十余年中國醫院發展黃金時期，大型醫院的過度擴張，吸納了基層醫院大多數優質醫療技術骨干，工作條件艱苦、待遇偏低，人才難以留住仍是目前基層衛生院的基本狀況，使得醫療服務、公共衛生服務、健康管理、家庭醫生簽約服務等工作受到明顯制約。醫聯體模式是一種過渡性嘗試，不宜長期采用[6]，只有著力于合格全科醫師培訓，加強基層衛生院醫療設施建設，大幅度提高學歷、職稱符合條件的基層醫生福利待遇，結合優質醫療資源下沉，才能真正提升鄉鎮衛生院醫療服務水平，逐步形成分級診療格局，解決廣大農民群眾看病難、看病貴的難題。

[參考文獻]

[1] 龔偉偉，趙太宏，朱一俊，等.不同醫聯體管理模式下醫師能力提升的探究[J].中國衛生質量管理，2018，25（2）：120-123.

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[3] 林偉龍，代濤，朱曉麗.安徽省天長市縣域醫聯體改革實踐分析[J].中國衛生經濟，2017，36（4）：74-77.

[4] 潘達顏，藍春勇，李麗，等.跨區域醫聯體醫務人員對醫聯體建設的認知和需求情況[J].廣西醫學，2017，39（12）：1900-1904.

[5] 陳凱.對我國公立醫院與衛生事業公益性的思考[J].衛生經濟研究，2015（9）：21-23.

[6] 黃顯官，王林智，余郭莉，等.醫聯體模式及其發展的研究[J].衛生經濟研究，2016，347（3）：10-12.

（收稿日期：2018-09-15）