縣級綜合醫院與鎮衛生院開展雙向轉診的實踐與思考

陳紅 殷勇

[摘要] 該文簡要綜述了雙向轉診模式在國內的應用現狀，就雙向轉診模式下的理論和實踐做出歸納與總結，針對現階段國內雙向轉診模式中的群眾知曉率低、轉診途徑不暢、宣傳力度較低、管理缺陷以及嚴重趨利因素等問題進行分析，并從雙向轉診模式下的醫聯體建設以及臨床路徑管理兩個研究方向進行分析，旨在為雙向轉診制度在國內的推廣與貫徹落實提供科學的參考借鑒。

[關鍵詞] 縣級綜合醫院；鎮衛生院；雙向轉診；醫聯體；臨床路徑管理

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（b）-0195-02

雙向轉診制度分為兩種模式，即縱向轉診與橫向轉診模式。現階段國內雙向轉診模式通常為定點鎮衛生院向縣級綜合醫院的縱向轉診模式，這逐漸成為民眾討論的熱點。在城市化建設進程中，建立安全、有效、合理的雙向轉診制度是搭建新型城市衛生服務體系的重要節點，也是亟待解決的一項問題[1]?；诖耍撗芯抗P者簡要綜述了雙向轉診模式在國內的應用現狀，就雙向轉診模式下的理論和實踐做出歸納與總結，討論了雙向轉診制度在國內的應用困難與不足，通過對醫聯體建設以及臨床路徑兩個研究方向的總結與展望，為雙向轉診的貫徹落實提供參考。

1 雙向轉診制度模式在國內的運行現狀分析

按照縣級綜合醫院與鎮衛生院關系，可以將雙向轉診模式分為兩種，一種是鎮衛生院與其所隸屬的縣級綜合醫院之間的雙向轉診，另一種鎮衛生院與縣級綜合醫院之間并無隸屬關系，雙方利用簽訂轉診協議來規定明確彼此的權利和義務。基于國家政策文件的支持與引導，推行社區與綜合醫院就診的醫保控制模式，對患者實施合理分流，改善醫療機構門診量，實現醫療資源的充分利用。基層鎮衛生院一些難以明確診斷或者病情危重的患者，及時轉診至上級醫院，雙向轉診為之開通了綠色通道，使得患者就診效率大大提升，同時也減少了復診費用以及住院費用，有利于控制醫療費用的支出[2]。同時，雙向轉診制度改善了民眾看病貴、看病難等醫療問題，有利于推動縣級綜合醫院醫療服務的優化與完善。近年來，各地醫療衛生機構均著眼于該地實際情況，在開展雙向轉診模式的情況下制訂相關保障政策、管理方法以及實施細則，由縣級綜合醫院負責建立相應的培訓與技術指導，推進社區醫師隊伍建設，從整體上改善社區醫療服務人員的技術水平，推動首診模式以及雙向轉診模式的良性循環。雙向轉診制度既有利于節約患者醫療費用支出，也保障了臨床治療效果。然而，目前國內雙向轉診制度的推廣落實依然處于早期階段，近幾年來，雖取得了不錯的工作成效，但仍然有不少問題需要進一步完善，需要我們在雙向轉診制度的實踐運行中不斷地進行總結分析。

2 雙向轉診存在的障礙因素分析

①雙向轉診不暢?，F階段，雙向轉診模式仍以鎮衛生院向縣級綜合醫院轉診為主，由縣級綜合醫院向下級醫療服務機構的轉診較少。通過分析不難發現，導致這一現狀的原因主要是醫院對自身經濟利益的考慮，也是患者對鎮衛生院的不認可所致。由于存在這樣的認知，導致雙向轉診制度落實不到位的現象，鎮衛生院醫務工作人員轉診積極性也隨之降低[3]。

②知曉率偏低。一項研究[3]對社區醫務工作人員和門診、住院患者進行調查，統計雙向轉診制度知曉率和轉診意愿，結果表明，患者對轉診制度的知曉率僅為51.8%，其中僅有70%的患者存在轉診意愿，不愿意轉診的患者多處于對醫療費用偏高的顧慮，因而拒絕轉診[4]。更重要的是，大部分上級醫生、社區醫師和患者對雙向轉診的具體程序、方法以及途徑不甚了解。

③管理尚需加強。在運行過程中，雙向轉診制度貫徹實施力度不足，主要是因為大部分鎮衛生院醫療設備不同程度陳舊，補助經費遲遲不到位；從職稱、養老保險、福利待遇以及醫療保險方面來看，社區醫師與縣級綜合醫院醫師相比，存在著明顯劣勢，社區醫療機構難以吸引高素質人才；醫療衛技人員的培養體系尚需系統性建設，全科醫師在職以及轉崗培訓方面存在一定困難，在職人數偏少，需要從整體上提升醫療服務水平；監督機制不夠完善，缺乏專門的轉診管理機構，需要設立專職工作人員負責引導和監督雙向轉診工作，建立考核標準等等。此外，還需要搭建以網絡技術以及遠程醫療為基礎的信息管理系統，以便于上下級醫療機構之間進行有效轉診[5]。

④宣傳力度不足。宣傳力度是影響雙向轉診制度知曉率以及患者認可度的重要因素，若基層衛生院服務工作宣傳力度偏低，則會影響患者的就醫觀念，使之出現一定誤區，同時，患者難以全面掌握醫療服務信息，且不信任社區衛生服務專業水平，心態趨高現象普遍存在，無論大病小病都會去縣級以上醫院掛號排隊。這種情況下，縣級綜合醫院門診和住院部人滿為患，而下級鎮衛生院的就診患者卻寥寥無幾。此外，患者缺乏預防保健意識，往往到了病情發作才主動就診。醫師在患者轉診的同時，應普及轉診標準和基層就醫的相關優惠政策，充分發揮雙向轉診的宣傳樞紐功能。所以，基層應組織健康衛生知識宣教與培訓活動，提高醫患雙方對雙向轉診制度的認知水平與認可度[6]。

⑤嚴重趨利因素。在影響雙向轉診制度落實的諸多障礙中，醫療機構對自身經濟利益的追逐成為驅動這一現狀的重要原因，最直接、最具體的表現就是爭奪病源?，F階段，醫療服務結構尚需進一步完善補償機制，醫療機構中經濟利益驅動觀念普遍存在，采取雙向轉診模式，事實上是對轉診機構經濟利益的再分配。所以，很多鎮衛生院收治患者后并未作出轉診評估，而是在病情進展嚴重或病情更為復雜的情況下勉強向上級醫院轉診；同理，除法律法規明確規定或第三方約束以外，縣級綜合醫院也基本放棄了向下轉診的做法，不認可社區衛生機構出具的檢驗結果，或者要求患者接受重復檢查，以增加醫院經濟效益，這導致患者醫療支出進一步增加。上述種種原因的影響下，形成了患者上轉容易下轉難的尷尬局面，這對基層醫生實施雙向轉診的積極性造成較大影響，也導致雙向轉診制度難以在真正意義上得到落實[7]。

3 雙向轉診研究方向

①醫聯體建設?；卺t院的醫聯體建設或集團化建設是推廣落實雙向轉診模式的一種有效形態，這種模式已經在不少城市開始試運作。通過在醫聯體或集團內建立起雙向轉診模式，解決了鎮基層醫療衛生機構和縣級綜合醫院之間的經濟利益矛盾，使之成為利益共同體，從而實現雙方信息資源共享，在充分溝通的基礎上提高醫療衛生服務質量，雙向轉診制度由此凸顯出可及性與公平性。以醫聯體建設為基礎的雙向轉診模式，包括松散協助型、資產重組型、聯合兼并型、聯誼經營型以及松散聯合型五種模式[8]。實施這一模式的重要前提是對社會醫療保險以及收費制度加以完善，將集團內部信息納入統一系統中，囊括患者病歷、健康檔案以及檢測報告等，確保內部信息實現無障礙共享和利用。各方醫師在雙向轉診模式下，可以相互共用患者病史資料和檢驗報告數據，確保雙向信息溝通的有效性，彼此配合以改善衛生服務質量[9]。

②臨床路徑管理。在雙向轉診模式下引入臨床路徑，是規范疾病診療程序，提高基層醫療衛生服務水平的重要途徑。有觀點認為，雙向轉診臨床路徑是一個具有成本效益的有力工具，醫院?？坪玩傂l生院之間開展雙向轉診，可有效縮短就診時間，剔除不必要的醫療服務項目，從而達到確保治療效果、節約醫療支出的目的，醫療服務也凸顯出連續性特點[10]。但由于現階段各地區基層臨床醫生業務水平參差不齊，部分轉診指征僅列作參考，使得難以統一規范執行。

4 結語

從現階段縣、鎮醫療衛生服務現狀來看，合理配置衛生服務資源、高效利用各項醫療資源，對患者實施合理引導與分流、提高醫療機構醫療服務質量乃是當務之急。雙向轉診制度可以有效地改善患者看病難的問題，加快整合各級優質醫療服務，由于現階段國內醫療資源整合依然處于早期探索階段，提高醫患雙方關于雙向轉診制度認知水平和知曉率，是我們當前應予以充分重視的課題。筆者相信，隨著國家相關法規與民生政策的逐步完善，民眾對雙向轉診制度的認識也將更為全面，雙向轉診制度和基層醫療衛生服務體系建設將迎來更好的發展機遇。

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（收稿日期：2018-09-13）