運用DRGs引導提高病案首頁質量

勞依敏 陳堅

[摘要] 病歷檔案是醫院業務檔案的重要組成部分，而病案首頁質量的高低，直接影響和決定了醫院病歷檔案的價值。隨著我國醫療改革的日益深入、人民群眾對醫療衛生健康服務需求的不斷提高，DGRs已經逐漸成為醫院收費的主要參考標準和衡量醫院醫療服務水平的尺碼。該文對病案首頁質量存在問題進行了分析，有針對性地提出了一些運用DGRs引導提高病案首頁質量的措施。

[關鍵詞] DGRs；病案；首頁；質量

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（b）-0108-02

[Abstract] With the continuous deepening of China's medical reform， DGRs have gradually become the main reference standard for hospital fees. DGRs play an important role in improving the quality of the medical record home page. The quality of the medical record page is directly related to the hospital's business development. On the basis of analyzing the problems of the quality of the medical record homepage， this paper puts forward some measures to improve the quality of the medical record homepage by using DGRs.

[Key words] DGRs； Medical record； Home page； Quality

DGRs是指疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups），這是醫院病案管理的重要手段，也是未來我國醫療改革的重要方向。DGRs是一種把醫院接受治療的患者進行分組和分類的方法，它是將患者的病例作為分組和分類的基礎，根據患者病歷上的主要診斷、手術操作、次要診斷、年齡、性別、住院的時間等醫療項目，按照疾病診斷和出院等編碼，把那些在臨床特點和醫療資源使用情況等方面相似的出院患者編為一組，從而確定患者支付醫療費用標準的一種病例組合模型。DGRs的具體實施情況與醫院實際的病案管理情況相關。對于每一個醫院來說，病案管理都是其中醫院業務管理的重要部分，是有效規范醫護人員的一個重要的抓手，好的病案管理可以在醫院和患者之間建立起互相信任的橋梁[1-2]。

1 病案首頁質量存在的問題

該次研究對某甲等醫院2018年上半年的240份病案進行研究，并依據病歷質量檢查的標準分析了病案首頁填寫的具體情況，其中調查的情況如下，見表1。

有調查的數據分析，可以得到病案首頁質量的合格率為75.42%。病案首頁質量的主要存在以下幾方面的問題。

1.1 主要診斷選擇錯誤

就當前的醫院病案首頁填寫的具體情況來看，醫護人員常常將患者入院診斷當做主要診斷。除此之外，在病案首頁的填寫時，常常忽視一些疾病的并發癥。比如，當患者剛剛入院時，被診斷為慢性的支氣管炎，但是在住院期間又出現呼吸衰竭、肺氣腫等并發癥，然而醫院的病案首頁上并沒有改變對患者的主要診斷[3]。

1.2 診斷書寫存在問題

患者的疾病診斷情況主要是通過醫生根據自己的從醫經驗和習慣得到，但是根據運用DGRs的實施要求，在患者的診斷書上必須要有患者全面的情況。醫生在實際的填寫過程中，往往填寫的都不夠完善、不夠規范[4]。

1.3 手術、操作等書寫不規范

手術、操作等書寫不規范主要有兩方面：①是對手術的具體操作書寫不夠規范，沒有具體填寫患者的進行手術的方法和類型；②是現在對患者的檢查手段越來越多，有很多的類型，但是醫生常常會由于某些客觀原因不重視患者的檢查，造成了病案首頁上有不少的漏填、錯填的情況[5]。

1.4 疾病、手術的編碼錯誤

目前，我國許多醫院的信息管理都采用信息化，醫生可以利用計算機來自動生成患者疾病的編碼，但是卻有一部分醫生不了解編碼的具體用途。這使得醫生無法辨認出錯誤的編碼。由于編碼的錯誤得不到有效的糾正，這在一定程度上增加了編碼員的工作量。此外，由于編碼員的專業技能和工作態度不夠優秀也容易造成編碼錯誤[6]。

1.5 其他問題

對于大部分醫院來說，面對一些急性的危及患者生命的疾病，很可能由于事發突然，無法準確地填寫患者的情況，尤其是對于患者的姓名、年齡等基本信息[7]。出現這種情況常常會造成病案首頁和病情記錄的內容有所出入，如果醫生沒有進行及時的更改，將會給后續的分組造成錯誤。

2 運用DGRs引導提高病案首頁質量的措施

2.1 提升醫護人員的責任心和質量意識

醫院可以對醫生進行崗前培訓，規范醫護人員的病案填寫，讓醫護人員認識到病案首頁質量對病案數據和DGRs付費的影響，提高醫護人員的重視程度。同時加強學習專業技能，尤其是編碼過程的一些臨床知識，使科室及醫生主動開展病案首頁及病歷內涵質控，降低病案首頁的失誤。

2.2 健全反饋和健全機制

醫院應該將病案首頁填寫過程出現的一些問題及時跟醫護人員進行反饋和交流，不斷地提升病案首頁的質量，減少病案數據的錯誤率。通過DGRs疾病診斷相關組數據的對比，引導醫生在收治同類疾病時努力提質增效。

2.3 加強計算機的監控力度

嚴格要求病案數據的準確度，不斷的完善病案首頁的計算機監控系統，使得計算機系統可以及時的監控到醫護人員在病案首頁填寫中的錯誤，避免漏填和邏輯錯誤[8]。依托DGRs信息流程，引導醫生手術前做好充分的評估及術前準備，防止醫療事故的發生，提升首頁填寫質量。

2.4 注重培養優秀的病案編碼員

一個優秀的病案編碼員不僅僅是要準確地填寫患者疾病信息，還要具有扎實的臨床專業知識，可以根據病案首頁的編碼，檢核病案記錄的信息，知道各種病案數據的邏輯關系[9]。

綜上所述，DGRs的實施情況與病案首頁的質量密切相關，病案首頁質量的高低，又直接決定了醫院病歷檔案的價值。原始、準確的病案數據不僅為醫院的治療費用提供參考標準，對醫院的發展有著至關重要的作用，而且為人民群眾查檔、用檔提供可靠的支持，實現“健康中國”的戰略目標。因此，醫院應該合理運用DGRs引導提高病案首頁質量，降低病案首頁的缺陷。

[參考文獻]

[1] 劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛生出版社，2009.219.

[2] Goldfield N.The evolution of diagnosis-related groups（DRGs）： from its beginnings in case-mix and resource use theory， to its implementation for payment and now for its current utilization for quality within and outside the hospital[J].Quality management in health care，2010，19（1）：3-16.

[3] Hickie JB.Clinical representation in the development of casemix： measures and applications in Australial[J].The Medical journal of Australia，1994，16（5）：56.

[4] 鮑玉榮，朱士俊，郝娟.按DRGs付費在我國的應用前景分析[J].中華醫院管理雜志，2010，26（10）：721-724.

[5] Helmut Ostermann.DRGs in Transfusion Medicine and Hemotherapy in Germany.Mathaeus Bauer[J].Transfusion Medicine and Hemotherapy，2012，39（2）：60-66.

[6] 曹桂榮.朱士俊.醫院管理學[M].北京：人民衛生出版社，2003：360-361.

[7] 陳秋燕，張建生，錢夏柳.DRGs-PPS環境下如何做好疾病診斷書寫[J].實用醫技雜志，2008（31）：4508.

[8] 魄和紅.病案首頁填寫與編碼質量分析[J].中國病案，2011， 12（1）：31.

[9] Koichi Kawabuchi.New Casemix Classification as an Alternative Method for Budget Allocation in Thai Oral Healthcare Service：A Pilot Study[J].Thunthita Wisaijohn， Atiphan Pimkhaokham， Phenkhae Lapying， Chumpot ltthichaisri， Supasit Pannarunothai， lsao lgarashi， Stephen Richmond. International Journal of Dentistry，2010.

（收稿日期：2018-09-17）