從醫療機構角度看醫保

苗其云

[摘要] 該文從醫療機構的角度，以東營市醫療工作為基礎，分析了現行醫保政策對醫療機構運營管理的影響，建議應充分利用醫保支付手段，合理核定醫保支付系數和比例，激發基層醫務人員的工作積極性，推進分級診療工作，引導病人向基層分流，緩解醫保支付壓力。

[關鍵詞] 醫保；醫療機構；角度；按病種分值結算

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（b）-0110-03

[Abstract] This study analyzes the impact of health insurance policy on the operational management of medical facilities based on the health services in Dongying. The results implies that we should design a reasonable reimbursement rate of medical insurance， promote hierarchical medical system， encourage the patients to visit primary healthcare facilities， so as to relieve the pressure of health insurance system.

[Key words] Medical insurance； Medical institution； Perspective； Disease-based score payment

作為深化醫藥衛生體制改革“三醫”聯動中重要的一環，醫保支付在促進醫療機構合理控制醫療成本、規范診療行為、保障參保人員權益、維護醫保資金安全中發揮著主導性的作用。醫療機構作為醫療服務的提供方，在實際工作中，既要維護自身利益，又要以醫保政策為準繩，維護患者利益，達到降低醫療費用、減輕患者就醫負擔、維持醫保資金平穩運行的目的，醫療機構的運行模式和管理理念都發生了變化。該文主要從醫療機構角度分析醫保政策對醫療機構運營的影響。

1 東營市醫保現狀

東營市醫保目前以總額控制下定額分值結算、超額分擔結算為主，按床日、按人頭付費為輔的復合支付方式，《東營市醫療保險辦法》規定，在一、二、三級醫療機構就診，使用甲類藥品和統籌基金支付的診療項目、醫療服務設施發生的醫療費用，分別按90%、75%、60%支付（乙類藥品等參保人自付20%后，再由統籌基金按規定支付），住院患者在一、二、三級定點醫療機構就醫起付標準為200元、500元、800元。這種復合式的結算辦法，以收定支，分配標準明確，可動態調整，同病同分，促進醫療機構積極采取措施控制醫療費用，使醫療費用高速增長的勢頭得到遏制[1]。

2 按病種分值結算對醫療機構的影響

2.1 對醫院管理和患者的影響

醫藥衛生體制改革后，藥品零差率取消，醫院收入補償途徑主要有服務價格調整和政府補貼二條途徑，原藥品差價收入為醫院的主要收益之一，現成為主要醫療支出成本。基于醫保等部門對不合理用藥監控力度的加大和醫院運營成本考慮，各醫療機構一方面加強醫院成本的精細化管理，一方面嚴格控制藥品使用，尤為輔助用藥的控制，藥占比大幅下降，東營市五個縣區二級甲等公立醫院2017年藥占比為22.34%～37.38%，平均30.03%，直接減少了患者就醫的藥品費用。為彌補藥品零差率銷售而上調的服務和手術費用，大部分由醫保報銷，患者負擔并未增加，但卻給了醫療機構開展新技術、新項目、擴大服務規模以增加經濟效益的導向，導致醫保費用支出增加。同時潛在的醫療風險和基于效益的考慮，醫生多愿意將患者收住院治療，并且醫療保障越好，參保人員越傾向于住院治療和選擇大醫院治療。讓群眾看得起病，看好病本也是醫保的初衷，但調查表明，全國三級甲等醫院每天接診的病人中近70%是可以到二級以下醫院甚至社區就診[2]。東營市2015年三級醫院收住院的居民醫保患者有76%為常見病、多發病，造成醫療費用增速較快、醫保負擔加重。而醫保定額分值付費，使醫療機構墊付費用超出醫保撥付金額，出現了個別醫療機構采取住院檢查、藥品及耗材等費用門診支付、低標準收入院和高套分值等不當手段來轉嫁和套取費用的問題。

2.2 對醫院經濟的影響

公立醫院改革后，各級政府雖然在醫院基礎設施建設、設備購置、人員經費等方面出臺了一系列的補貼政策，付出了巨大的努力，但在醫院補償方面依然缺少系統性、可持續性的政策，隨意性較大。價格調整由于各地情況不一，難以快速調整到位，隨著經濟社會的發展，物價上漲、人員費用、耗材費用及水、電、暖等運營費用水漲船高，絕大部分需醫院自身運營解決，2017年東營市某二級甲等醫院自籌經費達76.55%，上海約占80%[3] 。統計華東地區醫院醫療服務項目1762項，虧損項目922項，占52.33%，其中床位費、掛號費和診查費全部為虧損項目，只有化驗費和手術費的盈利項目數占比在50%以上，統計22所二、三級綜合性醫院成本盈虧情況，19所虧損，占86.36%[4]。說明醫療服務價格調整遠未到位，在這種情況下，以總額控制為前提的分值付費模式，降低了醫院收入，變相抵消了服務價格上調效應，使醫院自身利潤大為減少，財政補貼如不到位，醫院運營難以長久為繼。

2.3 對醫院科室和醫務人員的影響

醫保制度對促進醫務人員規范操作、合理用藥、合理檢查、杜絕亂收費進而降低病人的就診負擔起到了積極的作用，但同時也加重了科室和醫務人員的負擔。①醫保報銷窗口前移至醫療機構，醫療機構不僅要進行人員、設備、軟件的投入，還要負責對患者及家屬進行醫保政策宣傳，解決涉及醫保方面的報銷、轉診和就診者信息核查等工作，工作壓力較大。②醫務人員在為患者進行診療時，不僅要根據患者的病情需要制訂診療方案，還要對診療方案的費用進行評估，病種分值總控指標調控體系使醫護人員成為控費責任主體。由于醫學知識和醫保政策信息的不對稱性，參保者很難就診療方案和費用報銷為自己制訂一套兩全的方案，一旦治療結果不理想或費用過高，醫務人員首當其沖成為被譴責的對象。③現代醫學技術水平快速發展，人民群眾的就醫需求也日益高漲。新技術、新材料的應用，往往伴隨著高額醫療費用的產生，醫保付費對新技術、新材料的應用起到了限制作用，也限制了患者對診療方式的選擇，在一定程度上制約了醫療機構，特別是基層醫療機構專業技術水平的提高。而有些醫院為保證經濟效益，對開設非醫保項目、吸引非醫保患者就診別有興趣，違背了國家“保基本”的衛生工作制度。

2.4 對醫聯體運行的影響

為提高醫療資源利用率、提升基層醫療機構的綜合服務能力、解決群眾看病難看病貴的問題，國家大力推進分級診療工作，醫聯體作為分級診療的重要載體已在全國落地。鑒于東營市鄉鎮衛生院臨床業務能力極度薄弱的現實，二級醫院與鄉鎮衛生院多采取緊密型醫聯體的形式（醫共體），醫保也在住院患者起付線、報銷比例等方面向基層醫療機構傾斜，達到“小病在基層”的目的。但在實際運行中，出現了一些與現行醫保政策碰撞的層面。①各層級醫院收費標準不一，作為集團核心醫院分院的鄉鎮衛生院如按二級醫院收費，老百姓在基層醫療機構就診就會出現診療費用增加、報銷比例減少的情況，有損群眾利益。雖然這樣鄉鎮衛生院可與核心醫院共享數據庫，減少了信息化建設方面的投入，也方便了藥品供應、財務和物資管理，但目前實行的定額分值付費辦法，導致醫聯體內鄉鎮衛生院收治的病人占用了核心醫院的分值，醫保扣款增多，不利于引導患者向基層醫療機構分流。②現行的醫院等級系數三甲∶三乙∶二級∶一級為1∶0.85∶0.6∶0.45，同時由于一、二級醫院起付線低、報銷比例高，出現一、二級醫院墊付資金多，醫保資金回款少的局面，在一定程度上反而起到了引導患者進一步選擇三級以上醫院就診的作用。三是現行醫保一、二、三級醫院報銷比例差為15%，由于門診費用不高，報銷比例的差額相較于對疾病診療的預期，患者更傾向于選擇三級以上醫院，這樣的報銷比例和醫院等級系數，使患者在三級以上醫院能享受到更好的技術、藥品和材料，而個人支付又相對不多，醫保政策未能起到有效引導患者基層首診的作用[5]。

3 思考與建議

3.1 運用醫保支付手段，引導患者合理就醫

醫療費用增長，除與就診人次增加、次均費用增長有關外，患者就診去向也是重要原因。近年來，鄉鎮社區一級的醫療機構主要以公共衛生服務為主，醫療服務量較小，三級醫院服務量急劇上升，這也是造成醫療費用快速增長的原因之一[6]。2017年東營市五個縣區二級甲等公立醫院居民醫保就診人次為59 358人次，人均次費用4 805.9元；二處三級甲等醫院居民參保就診人次為43 994人次，人均次費用達11 084.4元。因此，在提高基層醫療機構就醫條件、改善醫療環境、提高服務質量的同時，進一步加大醫保差別化支付力度，激發基層醫療機構醫務人員從事臨床診療工作的積極性，做好基層首診工作，引導患者分級診療，緩解醫保支付壓力。

3.2 合理調整醫保支付系數，保障基層醫療機構正常運轉

三級醫院數量少，能通過三級甲等醫院評審的，其功能配置、收費標準差別不大。二級醫院數量多、院情不一，包括二級甲等醫院、不評級醫院、民營醫院等，床位從1 000多張到幾十張的都有，有實行藥品零差率銷售也有不實行的，建議根據醫院提供的服務量和質量等情況，細化二級以下醫院系數管理。在東營市物價部門公布的4671項收費價格中，普通床位類、綜合醫療服務類、中醫及民族服務類、臨床及醫技診療類中有60%的項目三、二級醫院不存在差別，掛號費、診查費、護理費、床位費、手術費等40%的項目有差別，三、二級醫院比例均值為1∶0.822，加上沒有差別的60%的項目，二者比例應遠高于1∶0.822，山東省物價局《關于駐濟省（部）屬公立醫療機構按病種收費有關問題的通知》規定，二級公立醫療機構最高收費標準較三級醫療機構下浮10%，結合三、二級醫療機構墊付資金情況，認為三、二級醫院醫保支付系數1∶0.85左右比較合適。

3.3 合理核定醫保付費項目，滿足群眾就醫需求

在醫療服務項目的選擇上，醫保部門無疑具有決定性的話語權。項目選擇在考慮醫保基金支付能力、該地區醫療機構已開展項目和保基本醫療的基礎上，充分考慮新技術、新材料、新藥品的應用，建立動態調整機制，支持醫療機構通過新技術提高診療水平，滿足群眾日益增長的健康需求。高值醫用耗材的研發和使用，在增進醫療效果的同時也助推了醫療費用的上漲，如能進一步明確高值醫用耗材的使用管理辦法，特別是對一些使用說明中規定一次性使用、實際上臨床可以重復使用的高值耗材，從質量、性能、消毒滅菌等方面予以論證，明確是否可以重復使用，如能重復使用，將大大減輕患者費用和醫保資金支出，也排除了醫護人員的后顧之憂。

3.4 利用醫保支付政策，推進醫聯體建設

據東營市醫保費用聯網結算通報情況測算，東營市二級公立醫院醫保費用發生額約占全部醫療收入的39.44%，約占住院收入的65.7%，可見醫保病人及其產生的費用對基層醫療機構生存影響巨大。如何保證醫聯體內利益分配、降低醫聯體運營成本取得經濟效益，是醫聯體能否穩健發展并達到強基層目標的重要因素之一。有研究認為，對于緊密型醫聯體可將預算總額付給核心醫院，以促進醫聯體內部管理、資源下沉降低成本[7]。山東省《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出“醫共體內實行醫保總額付費、基金結余留用、合理超支分擔的支付政策”，為下一步醫保工作起到了導向作用。

3.5 醫保工作應與區域衛生規劃相結合，合理設置和分配衛生資源

近年來公立醫院改革措施不斷得以落實，藥品零差率、二級以上醫院藥占比不超過30%、耗材占比不超過20%、年醫療費用增長不超10%、大型醫療設備檢查和檢驗費用下調、人力成本增長迅速等等，使醫院運營管理成本加大、收支節余縮小，而民營醫院的崛起，由于其經營管理方面的靈活性，又使公立醫院面臨醫療市場競爭的巨大壓力。2017年《山東省衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，公立醫院2017年診療人次、入院人數分別較2016年增長9.00%、6.78%，民營醫院較2016年增長20.21%、20.26%，差異顯著。目前國家政策鼓勵社會辦醫，可以想象民營醫院發展空間廣闊，因此在區域衛生規劃中必須考慮民營醫院的存在，不應忽視民營醫院發展對醫療費用的影響，醫保支付評估應重視民營醫院費用的存在，做好醫保費用增量預測工作。

[參考文獻]

[1] 郭曉峰，趙玲.東營市醫保按病種分值結算辦法運行分析及對策研究[J].中國醫療保險，2018（5）：39-41.

[2] 王克，分級診療，一個美麗的神話—江蘇揚州社區醫院發展現狀調查[J].中國經濟周刊，2014（11）：61-63.

[3] 李芬，彭穎，金春林，等.實行藥品零差率后公立醫院補償機制改革的探索和啟示[J].中華醫院管理雜志，2015，31（3）：164-166.

[4] 峰升水起智庫，東軟望海醫院管理咨詢中心.2017HIA醫院成本報告[R].2017.

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[7] 吳洪濤，黃長久.我國區域縱向型醫聯體發展現狀及政策建議[J].中華醫院管理雜志，2017，33（8）：561-564.

（收稿日期：2018-09-16）