MasaokaⅡ期胸腺瘤患者完整手術(shù)切除后輔助放療的療效及預(yù)后分析

羅紅蘭，劉凱，姬生威，馮興勇，劉靜#

黃岡市中心醫(yī)院1腫瘤科，2影像科，湖北 黃岡438000

胸腺瘤是胸腺上皮細(xì)胞較常見的縱隔惡性腫瘤之一，在中國，其發(fā)病率較低[1]。早期胸腺瘤發(fā)病隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)和診斷，而中晚期的胸腺瘤由于發(fā)生周圍侵犯和遠處轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致治療難度較大[2]。臨床上，胸腺瘤MasaokaⅡ期時，腫瘤已累及患者的心包膜、縱隔脂肪或胸膜，其治療方案存在爭議。有文獻報道，MasaokaⅡ期胸腺瘤患者的治療方式多以手術(shù)完全切除為主，且已取得較理想的臨床效果[3]。但也有研究認(rèn)為，對于不能完全手術(shù)切除的胸腺瘤患者，放療可以改善患者的預(yù)后，提高患者的生存率[4-5]。因此，本研究對65例MasaokaⅡ期胸腺瘤完整切除術(shù)后接受輔助放療患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在明確MasaokaⅡ期胸腺瘤患者術(shù)后接受輔助放療的臨床價值，為改善MasaokaⅡ期胸腺瘤患者的預(yù)后，降低患者的復(fù)發(fā)率提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年2月至2014年9月于黃岡市中心醫(yī)院治療的65例MasaokaⅡ期胸腺瘤患者的臨床資料。其中，男39例，女26例；年齡25～60歲，平均（43.38±10.72）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前影像學(xué)及術(shù)后組織病理學(xué)檢查明確診斷為胸腺瘤；②根據(jù)Masaoka分期標(biāo)準(zhǔn)[6]為MasaokaⅡ期；③接受胸腺完整切除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①異位胸腺瘤、異位胸腺癌患者；②術(shù)前有放療和化療史。根據(jù)患者術(shù)后是否接受輔助放療，將患者分為對照組（接受單純手術(shù)治療，n=43）和觀察組（術(shù)后接受輔助放療，n=22）。兩組患者的性別、年齡、腫瘤病理分型（根據(jù)2014年WHO分型）、腫瘤直徑及合并重癥肌無力情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的臨床特征[ n（%）]

1.2 治療方法

全部患者均在全身麻醉下接受胸腺完整切除術(shù)，根據(jù)患者腫瘤的大小、位置、轉(zhuǎn)移等情況，合理選擇前外側(cè)切口、后外側(cè)切口、胸骨正中劈開切口或胸腔鏡切口，術(shù)中完整切除胸腺瘤及其周圍其他組織。對于合并重癥肌無力的患者，術(shù)前通過藥物控制癥狀后再進行手術(shù)治療。根據(jù)患者的腫瘤病理分型、分期及一般狀況等進行輔助放療，放療應(yīng)用常規(guī)分割技術(shù)、調(diào)強放療或三維適形放療。選擇2.5 mm影像切面厚度進行CT定位掃描。術(shù)后接受輔助化療的患者，其放療劑量為43～55 Gy，平均放療劑量為48.3 Gy。常規(guī)治療2 Gy/d，5次/周。

1.3 資料收集和隨訪

收集患者的年齡和性別等一般人口學(xué)特征資料，以及患者接受的放療劑量、治療后復(fù)發(fā)情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況等。根據(jù)患者的復(fù)查及電話隨訪結(jié)果進行分析，首次隨訪時間為治療結(jié)束后3個月，之后每隔3個月進行電話隨訪1次，復(fù)查的時間窗為1個月。終點事件定義為患者因胸腺瘤及其并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。原始資料參照患者的入院記錄、手術(shù)記錄和麻醉記錄，并將末次隨訪記錄作為隨訪結(jié)果，記錄患者出現(xiàn)腫瘤進展和發(fā)生死亡的人數(shù)及時間。刪失定義為參與研究的患者中途退出、失訪或死于其他與本研究無關(guān)的原因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3年累積生存率的比較

全部患者的隨訪時間為2～36個月，中位隨訪時間為36個月，隨訪率為95.38%（62/65）。隨訪截止日期為2017年8月，共3例患者失訪，其中，觀察組失訪1例患者，對照組失訪2例患者。隨訪過程中，觀察組死亡患者2例，3年累積生存率為90.91%（20/22）；對照組死亡患者6例，3年累積生存率為86.05%（37/43）。兩組患者的3年累積生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.282，P=0.595）。（圖1）

圖1 兩組患者的 3年累積生存率

2.2 無進展生存率的比較

觀察組患者的無進展生存率為90.91%（20/22），高于對照組患者的72.09%（31/43），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.419，P=0.036）。（圖2）

2.3 復(fù)發(fā)情況

治療后，全部患者的總復(fù)發(fā)率為15.38%（10/65），復(fù)發(fā)時間為4～28個月，中位復(fù)發(fā)時間為21個月。其中，觀察組復(fù)發(fā)患者1例，累積復(fù)發(fā)率為4.55%（1/22）；對照組復(fù)發(fā)患者9例，累積復(fù)發(fā)率為20.93%（9/43）。10例復(fù)發(fā)患者中，病理分型主要為B1型1例，B2型2例，B3型4例，A型1例，AB型2例；合并有重癥肌無力癥狀的患者5例。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

放療過程中及放療結(jié)束后，22例術(shù)后接受輔助放療的患者中，共3例患者發(fā)生不良反應(yīng)，其中，發(fā)生輕度放射性心包炎患者1例，占4.55%（1/22），表現(xiàn)為胸悶、心率加快的癥狀；發(fā)生輕度放射性胃炎患者2例，占9.09%（2/22），表現(xiàn)為少食、嘔吐、腹瀉等癥狀。

3 討論

在中國，胸腺瘤的發(fā)病率相對較低，多發(fā)于成年人[7]，但其由于臨床癥狀具有一定的隱匿性，早期不易被發(fā)現(xiàn)，其診斷主要依靠臨床癥狀和影像學(xué)檢查。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對胸腺瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)，MasaokaⅡ期時，腫瘤已累及患者的心包膜、縱隔脂肪或胸膜。目前，手術(shù)切除是胸腺瘤的首選治療方式，對患者的預(yù)后較好。有報道指出，早期胸腺瘤患者術(shù)后的5年累積生存率超過95%[6]。雖然手術(shù)是治療胸腺瘤的重要手段，但是，由于部分患者存在周圍浸潤及組織轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療無法完全切除，術(shù)后需進行放療，已經(jīng)證實對不完全切除患者術(shù)后進行輔助放療可使患者獲益。胸腺瘤對化療敏感，尤其在電子計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRⅠ）確認(rèn)胸腺瘤浸潤到周圍組織或重要臟器而手術(shù)無法完整切除時，輔助放療可明顯改善患者的生存率。

有研究認(rèn)為，MasaokaⅡ期胸腺瘤患者接受完整切除術(shù)即可充分獲得治療，術(shù)后無需再加以放療，但由于其在臨床上存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險，很多醫(yī)師在對患者完全切除胸腺瘤后，仍繼續(xù)進行輔助放療[8]。但對于完整切除術(shù)后輔助放療的具體效果，由于前期研究較少，至今仍然缺少確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究針對MasaokaⅡ期胸腺瘤完整切除術(shù)后輔助放療的患者進行長時間隨訪研究發(fā)現(xiàn)，對照組患者的3年累積生存率為86.05%，這與Detterbeck和Zeeshan[9]所報道的研究結(jié)果基本一致，而觀察組患者的3年累積生存率為90.91%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析其主要原因可能由于胸腺瘤手術(shù)患者的生存狀況與腫瘤切除的徹底性關(guān)系最大，而術(shù)后放療只能夠在一定程度上提高患者的生存率。

對于患者的術(shù)后復(fù)發(fā)情況，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組患者的累積復(fù)發(fā)率為4.55%，而對照組患者的累積復(fù)發(fā)率為20.93%。觀察組患者的無進展生存率為90.91%，高于對照組患者的72.09%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.419，P＜0.05）。可見，術(shù)后輔助放療后，MasaokaⅡ期胸腺瘤患者的復(fù)發(fā)率低，無進展生存率高，這與賈佳和李月敏[10]的研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)的患者中，病理分型主要為B1、B2、B3型。有研究認(rèn)為，腫瘤病理分型屬于WHO分型的B2、B3型及未合并重癥肌無力是MasaokaⅡ期胸腺瘤患者發(fā)生復(fù)發(fā)的獨立危險因素[11]。因此，對于具有上述危險因素的患者，應(yīng)在完整切除術(shù)后給予輔助放射治療以降低患者的腫瘤復(fù)發(fā)率。隨著三維適形放療、調(diào)強放療等技術(shù)的精確應(yīng)用，患者接受放療后的不良反應(yīng)明顯減少[12]。在本研究的22例術(shù)后輔助放療患者中，僅有3例患者出現(xiàn)輕微的不良反應(yīng)。但臨床工作中仍應(yīng)予以重視，注意放射性胃炎、食管炎、肺炎、心包炎等并發(fā)癥的發(fā)生，早期、及時發(fā)現(xiàn)，并進行對癥處理。

由于胸腺瘤的發(fā)病率較低，且本研究存在納入樣本數(shù)量較少的不足，同時由于本研究屬于回顧性研究，在研究過程中，并未采取隨機分組的方法，且只討論了總體治療及預(yù)后情況，缺少對具體病理分型的研究。同時，本研究的整體時間較長，可能會受到醫(yī)師臨床經(jīng)驗及對疾病認(rèn)識程度不同的影響，而導(dǎo)致對手術(shù)后患者是否進行放療的決策出現(xiàn)選擇性差異。

綜上所述，對MasaokaⅡ期胸腺瘤患者完整手術(shù)切除后進行輔助放療，盡管不能提高患者的總生存率，但可以提高患者的無進展生存率。今后仍需要多中心、大樣本的相關(guān)研究，具體分析不同病理分型的胸腺瘤患者術(shù)后接受輔助放療的療效差異。

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