亢澤峰運用抓主癥法辨治中心性漿液性脈絡膜視網膜病變思路探微

褚文麗，亢澤峰，陳水齡，張叢青，劉健，李維義

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變 （下文簡稱中漿）是一種因視網膜色素上皮屏障功能受損引起的，以神經上皮或同時伴有色素上皮漿液性脫離為主要臨床特征的眼底病[1]。本病具有一定的自限性和復發性，多數患者急性發病后4～6個月可自行好轉，中心視力多可恢復正常，但部分患者多次復發或病程遷延，對視力損害明顯，甚至導致永久性視力損害。因此，患者一旦發現病情，應積極治療。目前西醫尚無針對性的有效治療藥物，主要為眼底激光治療，但并不適宜所有患者，且不能預防復發[2]。中醫藥治療具有優勢，能夠標本兼顧，扶正祛邪，明顯改善視力預后，減少復發。

中醫臨床治療本病多以氣化不利、氣滯水停為病機，常采用健脾利水、疏肝行氣法治療，亦有從虛、從痰、從瘀、從濁等論治，或從水腫期、滲出期、恢復期分期論治，辨證靈活，療效顯著，這提示治療中漿有效組方多樣，不必拘泥一種治法治則[3]。亢教授認為，該病診斷明確，治法卻各不相同，如何從患者眼部癥狀明顯單一體征中，準確辨證，遣方處藥，最為關鍵。根據多年臨床實踐，提出從抓主癥法辨證論治，治療效果明顯。

1 抓主癥

已故名醫印會河先生開創的 “抓主癥”辨治方法，是中醫辨證和西醫辨病相結合，掌握辨證論治規律，定方定藥[4]。不同醫家對“抓主癥”方法有不同看法，郝萬山等多認為[5]抓主癥主要為抓住一兩個能反映其基本病機的屬該方主治范圍內的主要癥狀，則可以選用該方施治，具有“湯證辨證”的特點。亢教授受其啟發，認為主癥是疾病基本的、本質的外在表現，是疾病的中心環節，通過抓主癥進行辨病、辨證、組方用藥，能夠識別病證本質，可以更直接更有重點的切入，執簡馭繁。中漿眼部（局部癥狀）表現明確單一，易診斷，臨床診治不可一味滲濕利水，應從全身出發，重視局部與整體的統一，抓主癥辨治，針對性治療。

2 抓“主癥”與辨病

此時“主癥”指的是眼部的癥狀或體征。中漿眼部固有的表現有：①患者眼前灰黃暗影，視物變色、變形，視力減退；②眼底檢查可見黃斑區水腫，色暗紅，呈圓形或橢圓形隆起，繞以反光輪，中心凹反射消失，病變區可見黃白色滲出物；③光學相關斷層掃描（optic coherence tomography OCT）示：黃斑區視網膜神經上皮脫離，或色素上皮脫離，或兩者均脫離。眼底熒光血管造影 （fundus fluorescein angiography FFA）示活動病變時病變區內強熒光點隨造影時間的延長而滲漏，強熒光點逐漸擴大（墨漬彌散型）或炊煙狀[6]。抓其眼局部“主癥”，可辨病為中漿，并根據其眼部主癥可將此病歸屬為 “視瞻昏渺”、“視瞻有色”或“視直如曲”“視物發暗”不同的范疇，從而相對準確定位中醫范疇。對疾病作出明確的診斷，有利于把握該病的全局，認識該病的本質，進而指導病證的治療。如中心性滲出性脈絡膜視網膜病變、黃斑囊樣水腫、多發性視網膜色素上皮病變、視網膜色素上皮漿液性脫離等,隨均伴有黃斑水腫，但不同的病變在發病機理、自然病程和預后等方面各不相同，自然治療不可混為一談，因此局部辨病是辨治的基礎。

3 抓“主癥”與辨證

辨證的目的是為了確定證型，臨證者的審視角度不同，個體的差異性和辨證方法的多樣性，必然會有不同的證型[7]。亢教授認為，辨證應重視全身性證候及局部病變的統一,中漿病為全身臟腑功能失調在眼部的反應。抓“主癥”即是在疾病發生發展的不同階段，抓住主要矛盾，抓住方證的特異性主癥，從而確立診斷和擬定治則方藥。對于臨床上具體如何抓主癥辨證診治中漿，亢教授有如下認識。

對現代醫學檢測眼局部表現明顯異常，全身“無癥可辨”者，該檢測結果即可成為主癥。如患者主訴視物變形發暗，四診查全身無特殊不適，故抓眼底病癥為主癥，分析病機，參照疾病的進程論治。如病發之初，眼底黃斑水腫明顯，全身多無明顯異常，病機多屬氣機不暢，聚濕生痰，常用健脾利水治法，以五苓散為基本方隨癥加減[8]。后期恢復則以補益肝腎，化瘀通絡為主，促進黃斑區滲出消退，積極預防復發。

對全身表現異常明顯的患者，就診時除眼部主訴不適外，望聞問切所得，如體卷乏力、頭痛眩暈、煩躁易怒、心悸汗多、虛煩失眠、情志不舒、健忘多夢、面肌抽搐、納食不馨、胃脘痞滿、暖氣干嘔、大便秘結等，這類癥狀往往決定或影響證候的確立，則抓之為主癥以審證求因，辨證論治。如一中漿患者，女，45歲，以左眼視物變形1周為主訴就診，四診見平素口有清涎，天氣變化則巔頂頭痛，畏寒惡風，脈象細滑，亢教授抓其頭痛吐涎畏寒為主癥辨證，是陽氣不振，濁陰之邪，引動肝氣上逆所致，氣血不通，則巔頂作痛，氣化不及，則水濕犯目。治以溫中補虛，降逆行水，主以吳茱萸湯，每日1劑，連服7劑，視物變形明顯減輕，且頭痛漸減，吐涎亦少。此乃寒祛陽升，氣機得以升降，繼進7劑，諸癥痊愈，眼部視物變形未復發。

中漿病眼癥引發全身表現者，如視物變形變小，反復發作，可引起患者情緒低落，久之生郁，以致飲食、睡眠異常等，此時則抓其“標”為主癥以疏肝解郁、除煩安神為先，主癥緩解或消失，也是治療的一個重要目的，繼則或健脾利濕、或活血散結，扶正祛邪。下文病案1患者因用眼過度，發現右眼視物不清，伴有淡黃色暗影，自行點用緩解視疲勞滴眼液無明顯改善，于當地診為中漿治療后逐漸緩解，后反復發作兩次，影響正常工作，癥見情緒郁悶不暢，兩脅脹痛，舌紅苔薄黃，脈弦。亢教授抓其情志不暢脅痛脈弦為主癥辨證，肝郁脾虛，肝失調達，氣機不和，脾失運健，水濕停滯，則視瞻有色，反復不愈。治以疏肝理氣，健脾利水，方以逍遙散合五苓散加減，使氣液流暢，積液消散。

4 抓“主癥”辨治思路內涵

疾病的過程可出現不同的癥狀，但都離不開固有的病理基礎，然而證候不但因病程而異，而且也受患者體質、周圍環境和藥物干預的影響，而出現個體差異。因此，抓“主癥法”辨治思路不等于疾病的分期治療，也不等于“三因治宜”，而是指在各治則指導下的具體辨治方法，執簡馭繁，從而準確辨證，而達到理想療效。治隨證變，審證求因，證由癥出，分析各有關癥狀的產生機制、病理性質以及內在聯系，作出綜合評價，提出擬診病機，確定了證候、治則和方藥，這就是抓主癥法辨治中漿取得顯著療效的理論基礎，同時也揭示中醫辨證施治的基本規律和特色，充分體現“辨癥-審機-定治”的診療模式。

5 典型病例

【病案 1】許某，男，42 歲，北京人

初診：2013年4月8日。主訴“勞累后感右眼前暗影遮擋，視力下降2天”。2年前曾出現過類似情況，未予重視，自行好轉，現視力下降明顯求診。全身情況可，舌淡、苔薄，脈濡滑。眼科檢查：視力右眼0.6，矯正不提高，左眼視力1.0。右眼黃斑部約見1.5個視盤直徑（DD）大小弧形光暈（圖1A），中心凹光反射消失，黃斑部有少量滲出。OCT檢查提示黃斑區神經上皮層脫離（圖1B）。西醫診斷：右眼中漿。中醫診斷：右眼視瞻昏渺，氣滯水停證。治法：行氣利水。予小柴胡湯和五苓散加減：柴胡15 g、黃芩12 g、姜半夏 10 g、黨參 10 g、茯苓 12 g、豬苓 10 g、澤瀉 10 g、生白術 12 g、桂枝 6 g、炙甘草 6 g，14 劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。

二診：2013年4月23日。右眼視力0.8，眼前暗影變淡，黃斑區弧形光暈變小。守原方加蟬蛻6 g，14劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。

三診，2013年5月7日。右眼視力1.0，眼底黃斑區反光暈消失，滲出減少（圖1C），中心凹反光彌散，OCT檢查提示視網膜神經上皮脫離復位 （圖1D）。苔薄脈細。守二診方加枸杞子15 g、覆盆子15 g、何首烏15 g，14劑水煎服，以增強益腎明目之效，隨診2年未復發。

圖1 病案1右眼中心性漿液性脈絡膜視網膜病變眼底像及OCT像。1A.1B.初診（2013年4月8日），黃斑部可見弧形光暈，黃斑區神經上皮層脫離；1C.1D.三診（2013年5月7日），黃斑部弧形光暈消失，視網膜神經上皮脫離復位 OCT：光學相干斷層掃描

【按語】本病為右眼中漿，診斷明確，患者全身表現無特殊不適，此時抓眼部體征以“神經上皮漿液性脫離”為主癥，辨證為水濕停滯證。津液輸布失常，不外乎肺、脾、腎三臟功能失調、三焦氣化不行、膀胱開闔失司等，氣機郁滯，水濕稽留，投以小柴胡湯疏通氣機，合以五苓散健脾利水，共奏通調氣液升降，行氣利水散滯之功。若黃斑區滲出明顯者，可加丹參、當歸活血通絡，恢復期則可加以滋補肝腎明目之品。

【病案 2】張某，男，35 歲

初診：2014年9月17日。主訴“右眼視力減退，伴暗影遮擋反復發作4年，加重2月”。病初外院診斷為“右眼中漿”，疊經中西醫治療，其效不顯。就診時眼部檢查：右眼視力0.4，矯正不提高，左眼1.2。右眼眼底約見網膜黃斑區1個DD大小盤狀隆起，中心凹反光消失。OCT檢查提示右眼黃斑及其周邊部神經上皮層局限脫離，伴色素上皮層脫離（圖2A）。FFA檢查提示右眼盤周及黃斑部多發點狀熒光滲漏。患者白天常感體乏無力，嗜睡，晚間易醒，夜尿多，大便不成形，舌淡，苔薄黃，脈沉細。西醫診斷：右眼中漿。中醫診斷：右眼視瞻昏渺，證屬少陰陽虛，濕濁上犯。治法：溫振陽氣，利水明目。處以麻黃細辛附子湯合真武湯加減：麻黃6 g、炮附子(先下)9 g、細辛3 g、茯苓 24 g、白芍 12 g、炒白術 12 g、遠志 10 g、枸杞子15 g、炙甘草 6 g、夏枯草 15 g、蟬蛻6 g、生姜 6 g，14劑，水煎服，每天1劑，分2次溫服。

圖2 病案2右眼中心性漿液性脈絡膜視網膜病變OCT像。2A.初診（2014年9月17日），右眼黃斑及其周邊部神經上皮層局限脫離，伴色素上皮層脫離；2B.三診（2014年10月16日），黃斑區神經上皮層復位，色素上皮脫離消失 OCT：光學相干斷層掃描

二診：2014年10月2日。查右眼視力0.6，黃斑區反光暈消失，中心凹反光出現。OCT檢查提示黃斑區神經上皮層復位，色素上皮脫離消失（圖2B），療效明顯，故予守原方繼服14劑。

三診：2014年10月16日。查右眼視力達0.8，中心凹反光明亮，舌脈象正常，頭痛未反復，大便正常。歸為治愈，隨訪2年未復發。

【按語】該中漿患者病情遷延，曾服用擴血管、改善循環類藥物及中藥健脾滲濕類藥物，效不顯。初診見其體乏無力，神疲欲寐，夜尿多，大便不成形，故抓之以辨為脾腎陽虛證，試投以麻黃細辛附子湯合真武湯加減，以溫振脾腎，利水明目。蓋水之制在脾，水之主在腎，脾陽虛則濕不運，腎陽虛則水不化，可見體乏，夜尿多，神疲欲寐。水濕內停，上泛于目，發為中漿。服藥后陽氣振，水濕散，則困倦欲寐之癥自除，眼底水濕自消，故療效明顯，機體功能得之復也。

【病案 3】孫某，女，43 歲

初診：2016年12月13日。6月前因視物發暗、變形于某醫院診為“右眼中漿”，常規治療2月后痊愈。1月前復發，口服羥苯磺酸鈣等藥物治療無效。現癥見形體消瘦，情緒郁悶不暢，伴兩脅脹痛，心煩不寐，舌質紅，苔薄，脈弦。眼科檢查：右眼0.6，左眼1.0，眼前節無異常，右眼黃斑區見約1.5個DD大小反光暈輪，有黃白色滲出物。OCT檢查提示黃斑區局限性神經上皮層脫離（如圖4A）。西醫診斷：右眼中漿。中醫診斷：右眼視直如曲，證屬肝郁脾虛，內有郁熱。治法：疏肝清熱，健脾明目。予以丹梔逍遙散加減：牡丹皮 15 g、炒梔子 12 g、柴胡 15 g、炒枳殼 10 g、炒白術 12 g、白芍 12 g、當歸 6 g、山藥 12 g、茯神15 g、炙甘草6 g、澤瀉10 g，14劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。

圖3 病案3右眼中心性漿液性脈絡膜視網膜病變OCT像。3A.初診 （2016年12月13日），右眼黃斑區局限性神經上皮層脫離；3B.二診（2017年12月27日），黃斑區神經上皮層脫離程度減輕；3C.三診（2017年1月10日），黃斑區神經上皮層基本復位 OCT：光學相干斷層掃描

二診：2017年12月27日。查右眼視力0.8，視物變形改善，眼底見黃斑區反光暈輪明顯變小，部分滲出物吸收，OCT示黃斑區神經上皮層脫離程度減輕（如圖4B）。精神可，食欲增加。上方去牡丹皮、炒梔子，加天花粉10 g、夏枯草18 g、女貞子10 g，再服14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

三診：2017年1月10日。復查右眼視力恢復，變形發暗消失，OCT示黃斑區神經上皮層基本復位（如圖4C）食可，寐安，囑調暢情志，注意不熬夜，隨訪至今未復發。

【按語】該患者為中漿復發，視物發暗變形，加之工作強度大，以致情緒抑郁，肝失調達，氣機不暢，脾運失健，水濕停滯以致眼部視瞻有色、變形，脅痛，食欲不振。氣郁日久化火，則可見心煩不寐。此病例診斷明確，論治以情緒郁悶不暢、兩脅脹痛等為主癥，辨證肝郁脾虛，內有郁熱證，予以丹梔逍遙散疏肝清熱健脾，使氣液流暢，諸癥自消，后期加以天花粉、夏枯草等以化痰散結明目，有助于滲出物的吸收，鞏固療效。

《傷寒論》第101條“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”，此條強調臨床上只要抓住能反應邪入少陽，少陽樞機不利的癥狀，便可用本方治療，不必待其證候悉具，揭示了抓主癥在辨證中的重要性。亢澤峰教授取類比象，將此抓主癥法拓展運用到診治中漿病中，形成其辨治思路，實用性強，能夠治病求本，極大地提高中醫臨床療效。此辨治思路也和中醫眼科名家莊曾淵研究員［9］“應根據不同階段的邪正盛衰和功能改變，具體處方”指導理論相符。

[1] 莊曾淵,張紅.莊曾淵實用中醫眼科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2016：255-256.

[2] Framme C1,Walter A,Berger L,et al.Selective retina therapy in acuteand chronicrecurrent central serous chorioretinopathy[J].Ophthalmologica,2015,234(4):177-188.

[3] 張紅，張津京，宋柯，等.清熱祛濕法治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的臨床觀察[J].中國中醫眼科雜志,2013,23(5):343-345.

[4] 侯振民,王世民.印會河抓主癥經驗方解讀 [M].北京:中國中醫藥出版社,2012:3-4.

[5] 郝萬山.抓主癥和辨病機相結合用方 [N].中國中醫藥報,2001-09-03(003).

[6] 葛堅.眼科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2011:312.

[7] 邵嘵穎.“抓主癥”和“方證相應”之我見[J].光明中醫,2011,26(8):1532-1534.

[8] 盛倩.運用《傷寒論》類方論治中心性漿液性脈絡膜視網膜病變[J].河南中醫,2013,33(2):162-163.

[9] 盛倩.莊曾淵治療視直如曲氣滯水停證眼病經驗 [J].北京中醫藥,2014,33(9):657-659.