中西醫結合治療外展神經麻痹的臨床觀察

杜福生，李永芝，朱玉蓮，楊樺，彭華

外展神經麻痹(Abducens nerve palsy)，主要是由 于支配眼外直肌的運動神經核、神經或外直肌本身器質性病變，導致眼外直肌運動受限，眼球向外運動障礙而出現的內斜視、復視、眩暈等癥狀，多單側發病，嚴重影響患者的生活質量和容貌，病因多與糖尿病、高血壓、炎癥、腦血管病、腫瘤、外傷和先天遺傳有關[1]。中醫稱為“風牽偏視”、“目偏視”“視歧兩物”等，多與肝腎經血虧虛及脾胃中氣不足有關[2]。現代醫學治療采用神經營養劑、B族維生素,能量合劑,糖皮質激素等藥物治療,如藥物治療效果不理想或者無效則采用手術的方法治療，但存在副作用大、治療緩慢且療效差等問題。筆者在跟隨彭華主任醫師臨床治療當中，發現中西醫結合的治療方法療效顯著，現總結報導如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日—2017年11月1日在云南省第二人民醫院眼科住院治療的外展神經麻痹患者32例納入臨床觀察，其中男性18例，女性14例，年齡 5～70 歲，病程 5～120 d。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準:依據人民衛生出版社出版的《神經病學》關于外展神經麻痹的診斷，患眼發生內斜視，外展運動受限或不能，伴有復視[3]。

中醫診斷標準：依據國家中醫藥管理局1994年頒布的《中醫病證診斷療效標準》中關于“目偏視”的診斷標準 ①眼位偏斜，患眼向外直肌作用的相反方向(內側)偏斜；②眼球活動障礙，患眼向外直肌作用方向活動受限；③復視、雙眼視一為二；④代償頭位，頭向患側外直肌方向偏斜；⑤第二斜視角大于第一斜視角；⑥頭暈目?；蛴袗盒膰I吐[4]。 以上6個診斷要點，其中具備①～③即可診斷本病。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②發病在6個月內者；③年齡，性別不限；④因糖尿病、腦卒中、外傷、不明原因致病者；⑤了解本臨床試驗目的及相關情況并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①先天性外展神經麻痹或由于顱內或眶內占位性病變或血管病變引起外展神經麻痹者；②妊娠或哺乳期婦女；③合并有心、肝、腎及造血系統等重要臟器嚴重衰竭性疾病；④精神病患者；⑤患凝血機制障礙或出血性疾病的患者；⑥病程超過6個月的患者。

1.5 剔除、脫落、中止標準

①剔除標準:納入后患者沒有接受試驗方案所規定的措施治療者。②脫落標準:納入后患者未按照試驗方案所規定的措施完成治療，影響療效判定者。③中止標準:試驗過程中，由于不可抗力因素，或患者產生不良反應者，試驗過程或設計方案出現重大問題者。

1.6 治療方法

共有32例患者采用中西醫結合的方法。

西醫方法：患側顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿2 ml，每日1次，10次為1個療程；口服甲鈷胺膠囊0.5 mg，口服，每日3次，10 d為1個療程。

中醫方法：針刺推拿、辨證內服中藥、穴位注射（丹參注射液）。針刺穴位：患側睛明、上明、瞳子髎、太陽、水溝、球后、風池、合谷、外直肌肌腹；配穴風邪中絡加風門、合谷；風痰入絡型加豐隆、肺俞；脈絡阻塞證加肺俞、血海；肝陽上亢證加太沖、太溪；氣血瘀阻證加氣海、膈俞，每日1次，每次30 min，平補平瀉手法。眼周推拿，每日1次，每次20 min。辨證內服中藥，即風邪中絡證：羌活勝風湯合牽正散加減，風痰阻絡證：正容湯加減；脈絡阻塞證：補陽還五湯合牽正散加減；肝陽上亢證：天麻鉤藤飲合牽正散加減；氣血瘀阻證：血府逐瘀湯合牽正散加減，每日1劑，每次150 ml，每日3次，10次為1個療程。丹參注射液，曲池（雙）、足三里（雙），2組交替使用，隔日1次，每次每穴1 ml。最短1個療程，最長3個療程，每個療程間隔休息3 d，治療結束后對治療前后進行療效評定。

1.7 觀察指標

①復視像檢查:紅鏡片法復視像分析，一般用紅鏡片置于右眼前，注視1 m距離之燭光，詢問患者是否有水平復視；9個注視方向何方分離最大；周邊物像屬何眼。根據分離最大的周邊物像在哪個注視方向，屬于哪一只眼，即可知哪一條眼外肌麻痹。再測量分離最大的方向所見真像與復像之間的距離。②斜視度測量:釆用遮蓋加三棱鏡法，使用三棱鏡中和眼球的運動來測量斜視度。

所有患者治療前均需檢查最佳矯正視力和眼底情況等，觀察1個療程，2個療程，3個療程時患者的復視情況，每次復查視力和眼底情況。

1.8 療效判定標準

依據 2012年版《中醫(眼科 )病證診斷療效標準》[5]。治愈：眼位正，眼球運動自如，復視消失；好轉：患眼偏斜度減輕，復視像距離縮小，復視癥狀減輕；未愈：眼位仍偏斜，程度無好轉，癥狀無減輕?？傆行?%)=(治愈數+好轉數)／總例數×100%。

1.9 統計方法

數據采用SPSS21.0軟件處理。計量資料數據符合正態分布以均數±標準差（xˉ±s）表示，計數資料數據以率或構成比表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗；差別以P值＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共納入外展神經麻痹患者32例，其中男性18例，女性14例；年齡最大者65歲，最小者25歲，平均年齡 39.84±11.38 歲；病程：＜30 d共 5 例，30～60 d共20例，≥60 d共計7人，平均病程為45.27±7.89 d。

2.2 中西醫結合治療外展神經麻痹的療效分析

5型外展神經麻痹病人的療效比較：比較經過3個療程治療后的療效，采用秩和檢驗，差別有統計學意義(P=0.000，＜0.05)（見表 1）。

表1 中西醫結合治療5型外展神經麻痹病人的療效比較

經過中西醫結合治療后，第1療程，治愈2例，好轉24例，未愈6例；第2療程后，治愈6例，好轉21例；未愈3例；第3療程后，治愈2例；好轉20例；未愈2例；采用卡方檢驗，有統計學意義 (P=0.001，＜0.05)。

表2 中西醫結合治療外展神經麻痹的療效分析[例數(%)]

3 討論

祖國醫學稱之為“風牽偏視”，多因風熱外襲、直中經絡、痰濕阻絡、氣血虛弱、風傷經脈、肝腎陰虛等引起[6-8]。風牽偏視，其論述最早見于《內經》?！秲冉涭`樞大惑論》曰:“邪中于項，乘虛入腦，引目系急，以致目眩睛斜，視歧而見一物為兩物。”雖無準確命名，但描述了該病的主要癥狀為復視，《張氏醫通》謂“神珠將反者，謂目珠不正”描述該病的主要體征為眼位不正；《目經大成》中稱“眼廢”。姚氏認為[9]本病發病原因主要是眼外肌肉約束失靈所致。脾主肌肉，受制于肝;肝腎同源，所以本病發生與肝腎脾關系最大。三臟功能失靈，肌膚腠理空疏，風邪乘虛而入，中邪之處血氣渙散，經絡凝滯，筋脈失養，致目偏視。針刺選穴意義：(1)睛明，手足太陽、足陽明、陰蹺脈、陽蹺脈五脈交會穴，主治目疾，能調節全身陰陽之盛衰，氣血之不足。本穴為膀朧經之起始穴，膀眺經之氣血由睛明輸送至眼部，然目受血而能視，故睛明穴為治療目疾之要穴，《秘傳眼科龍木論》：風牽歪偏外障，宜令火針出淚，又針晴明穴。(2)上明、球后為經外奇穴,為眼科疾病的特效穴[10]。(3)瞳子髎透太陽，透刺法是指將毫針刺入穴位后按一定方向透達另一穴（幾穴）或部位的一種刺法，此法在古代即已倡用，如《玉龍歌》云：“偏正頭風痛難醫，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀?！?4)水溝穴為督脈經穴，別名人中、鬼宮，為督脈與手足陽明之會，針刺水溝可通調督脈，振奮陽氣，督脈主司生殖，為“陽脈之海”，《素問·陰陽應象大論》：“陽化氣，陰成形”，明代著名的醫家張景岳認為：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！薄夺樉募滓医洝罚骸氨捘?，水溝主之”，因此針刺水溝可加強頭面部陽氣，進而可促進眼肌的運動。(5)合谷屬手陽明大腸經,《四總穴歌》：“面口合谷收”，《扁鵲神應針灸玉龍經》：“頭、面、耳、目、鼻，頰、口、齒諸疾”。運動針刺法，是指針刺得氣后，醫者實施手法的同時，指導患者活動患處或相關部位，調動患者自身潛能的一種針刺治療方法，本次針刺過程中囑患者活動眼球屬于此法，諸穴配合,調整臟腑氣血,使疾病盡快得以恢復。針刺主要是眼周局部針刺，配合遠部選穴，根據其病因病機，臟腑辨證，達到治病求本的原則，針刺過程中結合眼球運動療法，更好的疏經通絡，調理眼部肌肉，同時根據西醫現代解剖的知識，對眼外肌肌腹進行針刺，充分借鑒和吸收現代醫學的理念。眼部按摩具有疏通眼部經絡，調和氣血，平衡陰陽的作用，以達到治療眼部疾病的效果。辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，而臟腑辨證是最常用的辨證方法，它結合八綱、氣血津液辨證等其他辨證方法，用于內傷雜病，亦為其他各科辨證的基礎，精準的辨證是治療疾病的關鍵，同時吸取中醫取象比類的思維，比如伸筋草、絲瓜絡等具有舒展作用的中藥。復方樟柳堿為眼科常用藥，其有效成分為樟柳堿和普魯卡因。動物實驗及臨床研究表明，樟柳堿有較強的中樞作用，可通過調節和維持血管張力，達到促進血流動力的效果。而普魯卡因有止痛作用，可增加微動脈的血流量，改善眼外肌組織的供氧[11]。復發樟柳堿通過中樞調整血管舒縮功能，緩解血管痙攣，改善眼部血管的微循環，增加支配眼球運動的神經營養，促進神經內皮細胞生長，最終使眼外肌的生理功能得以緩恢復[12],亦用于治療外展神經麻痹。相對于目前西醫采取手術或肉毒素稀釋液注射的治療方式，采取中西醫結合療法治療治療眼外肌麻痹效果良好，且隨著療程延長，總有效率增加，而且發病越早，越應該更早的介入中西醫治療的方法，以縮短病程，減輕患者的痛苦，值得推廣和臨床應用。

[1] 周歡粉,魏世輝.外展神經麻痹住院患者47例的相關因素分析[J.]國際眼科雜志，2008,8(9):1940-1942.

[2] 夏蔚，沈偉，李龍標.眼肌麻痹的病因及治療[J].中國實用眼科雜志，2006，24(1):23.

[3] 賈建平.神經病學[M].第6版.北京:人民衛生出版,2008:36.

[4] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷及療效標準[S].南京:南京人學出版社，1994.

[5] 國家中醫藥管理局.中醫(眼科)病證診斷療效標準(2012版)[M].北京：中國醫藥科技出版社,2012:44-45．

[6] 陳陽.中西醫結合治療眼肌麻痹28例臨床觀察[J].現代中西醫結合雜志，2007,16(2):189-191.

[7] 李官鴻,彭支蓮,儲俐.中藥針刺并用治療外展神經麻痹的臨床觀察[J].四川中醫,2012,30(10):111-112.

[8] 林愛惜.中西醫結合治療外展神經麻痹療效觀察[J].浙江臨床醫學，2015,17(10):1725-1726.

[9] 姚和清.眼科名家姚和清學術經驗集[M].上海:上海中醫藥大學出版社.1998:402.

[10]相永梅,王健,郝長宏,等.以健明3、上明穴為主電針治療外展神經麻痹48例[J].中國針灸,2011,31(8):753-754.

[11]王堯.復方樟柳堿對外展神經麻痹的臨床價值分析[J].當代醫學，2016，22(14):118-119.

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