目標導向液體治療對大面積燒傷患者術中氧平衡的影響

梁冰 曹陽 羅健華 羅福榮 彭偉龍

廣州市紅十字會醫院暨南大學醫學院第四附屬醫院麻醉科（廣州510220）

大面積燒傷（燒傷面積≥30%）是嚴重的機體損傷，可以引發組織細胞破壞、體液丟失、炎癥因子釋放、組織水腫、液體再分布、內環境紊亂等一系列病理生理變化，并進一步導致臟器功能的衰竭甚至危及生命。其中休克期（液體滲出期）的細胞破壞、體液丟失與再分布，導致血漿容量減少及紅細胞破壞，組織灌注不足與氧供下降［1-2］。適量的液體治療可以維持有效循環容量，提高每搏量（SV）及平均動脈壓（MAP），從而保障組織器官的灌注，而燒傷患者由于心肌水腫可能導致心肌收縮力下降，過量的液體治療增加心室前負荷及每搏量，也可能增加心室舒張末期張力和心肌水腫，從而影響心肌收縮，降低SV。同時過量的液體治療可以引起肺淤血并加重心肌氧供不足，帶來不可逆心功能損害。因此對大面積燒傷患者采用恰當的液體治療方案，改善容量平衡非常關鍵，目前臨床上運用目標導向液體治療（goal?directed fluid therapy，GDFT）方案，以每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等液體反應性指標為導向管理容量平衡，但是，以SVV/PPV為目標的容量治療在大面積燒傷患者的使用效果尚不明確。本研究意在探討以SVV為目標的液體導向治療方案，是否能夠有效改善患者組織灌注，從而保障機體氧供需平衡的影響，希望找到容量治療的平衡點，為優化燒傷患者的休克期容量治療方案找到更加科學的導向目標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。選擇我院2014年1月至2016年12月期間，燒傷面積在40%以上患者80例（其中Ⅱ度以上燒傷面積25%以上），男42例，女38例，年齡21～63歲，體質量50～80 kg，ASAⅡ或Ⅲ級。排除標準：嚴重的器官功能障礙，明確的心律失常，嚴重未經控制的高血壓，有癥狀的冠心病，腦梗病史，嚴重貧血（血紅蛋白≤90 g/dL），凝血功能異常，中樞神經系統異常，呼吸功能不全，傷后5 d內首次切痂面積在20%以上以及手術時程過長（超過3.5 h）。按隨機數字表法分為兩組：GDFT組（G組，n=40）和對照組（C組，n=40）。兩組患者在年齡、體質量、基礎生理狀況、燒傷面積等方面條件相近（表1）。

1.2 麻醉與監測方案 入室后使用歐美達S5監護儀監測MAP、心率HR、脈搏血氧飽和度SpO2、呼吸頻率RR，連接心電圖導聯行心電監測。兩組患者均在局麻下行橈動脈、右頸內靜脈穿刺置管，動脈置管連接FloTracTM傳感器（FloTrac系統4.0，Edwards Lifesciences，USA），接入Vigileo監護系統，連續監測有創動脈壓、每搏量（SV）、心排血量（CO）、心臟指數（CI）、每搏變異度（SVV）。中心靜脈置管（B/BRAUN）連接換能器連續監測中心靜脈壓（CVP）。

全麻誘導使用丙泊酚2～3 mg/kg和舒芬太尼0.1 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。面罩給氧去氮4 min后，插入氣管導管，接麻醉機行機械通氣，設通氣參數為：潮氣量6～8 mL/kg，RR 13～15次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度100%。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，丙泊酚血漿靶濃度2.5～3.5 μg/mL，瑞芬太尼效應室靶濃度2～4 ng/mL與順式苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）。根據循環系統指標及深度血流動力學監測指標調整麻醉深度。

1.3 容量治療方案 兩組患者循環管理目標：MAP＞65 mmHg，HR 60～100次/min，CVP 6～12 mmHg，并維持尿量＞0.5 mL/（kg·h）。C組根據常規補液方案［3］進行補液：輸液總量=補償性擴容量（compensatory volume expansion，CVE）+生理需要量+累計丟失量+繼續損失量+額外補充量，其中CVE、生理需要量、累計丟失量與額外補充量均以晶體液（乳酸鈉林格液）進行補充。CVE于麻醉誘導前30 min以5 mL/kg補充；生理需要量及累計丟失量按4-2-1法則補充；繼續損失量按失血量計算并以等量6%羥乙基淀粉130/0.4（6%HES130/0.4）等量補充；額外補充量在手術前以2 mL/（kg·h）補充，在手術階段以5 mL/（kg·h）補充。

G組：CVE（5 mL/kg）于麻醉誘導前30 min內補充，方法同C組。術前以2 mL/（kg·h）輸入晶體液（乳酸鈉林格液）作為背景輸液，術中5 mL/（kg·h）至術畢。液體管理以SVV為管理目標，當SVV＞13%時，10 min內輸注膠體（羥乙基淀粉130/0.4%）2 mL/kg沖擊輸液治療，同時觀察SV變化，如果補液后SV增加超過10%，可以繼續重復使用膠體溶液2 mL/kg，至SVV＜13%后，改為4 mL/（kg·h）輸液維持，若SVV在＜10%則暫緩輸液。如果沖擊輸液治療后，SV增幅＜10%或CI＜2.0 L/（kg·min），給予多巴酚丁胺3～5 μg/（kg·min），觀察ΔSV的變化情況，如果ΔSV在10 min內增幅≥10%，可繼續維持多巴酚丁胺3～5 μg/（kg·min）持續輸注。如果ΔSV在10 min內增幅≤10%，但MAP≥65 mmHg，停止液體沖擊輸注，改為4 mL/（kg·h）輸液維持。G組病人按照上述方案進行液體治療后，MAP≤65 mmHg且持續時間超過10 min，靜脈注射去甲腎上腺素20 μg，該病例退出實驗觀察。兩組患者出現血紅蛋白Hb＜80 g/L時，按照體重輸注濃縮紅細胞至Hb≥80 g/L。

圖1 實驗路線圖Fig.1 Study CONSORT diagram showing patient recruitment and flow

1.4 觀察指標 分別記錄兩組患者麻醉誘導前30 min（T1）、手術開始后 1 h（T2）、術畢（T3）、術后24 h（T4）的MAP、HR、CVP、心臟指數（CI）、每博指數（SVI）。記錄術中晶體輸液量、膠體輸液量、總輸液量、總失血量、總輸血量和尿量，記錄兩組患者上述各時間點的組織代謝指標：中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、乳酸（Lac）、血糖和心肌標志物高敏肌鈣蛋白I（cTnI）的變化。計算各時間點的氧供指數、氧耗指數。

1.5 統計分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，不同時點比較采用重復測量方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者性別構成、年齡、身高、體質量、燒傷面積差異無統計學意義（表1）。

2.2 兩組患者血壓、心率、中心靜脈壓、心臟指數、每搏指數比較 與對照組比較，G組各個時間時間點 MAP、HR、CVP、CI、SVI差異無統計學意義（表2）。

2.3 兩組患者液體輸注情況比較 G組輸液總量、膠體、尿量、失血量及輸血量明顯多于C組（P＜0.05）（表3）。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparion of general information of patient between GDFT group and control group ±s

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparion of general information of patient between GDFT group and control group ±s

組別G組C組例數40 40男/女（例）25/15 23/17年齡（歲）45.3±10.2 42.5±12.8身高（cm）163.2±13.7 162.3±15.2體質量（kg）63.4±9.8 60.1±12.3燒傷面積（%）58.7±16.2 56.9±15.1

表2 兩組患者不同時間點的血流動力學變化的比較Tab.2 Comparison of hemodynamic changes in two groups of patients at different time points ±s

表2 兩組患者不同時間點的血流動力學變化的比較Tab.2 Comparison of hemodynamic changes in two groups of patients at different time points ±s

指標MAP（mmHg）HR（次/min）CVP（mmH2O）CI［L/（min·m2）］SVI（mL/m2）組別G組C組G組C組G組C組G組C組G組C組例數40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 T1 87.4± 5，4 86.9±6.9 103.5±9.6 100.2±11.2 6.2±0.9 5.9±1.0 2.7±0.3 2.6±0.2 39.6±4.8 40±5.5 T2 82.7±10.1 80.3±11.0 98.2±6.9 95.9±9.4 7.9±1.6 8.6±2.7 2.8±0.3 2.7±0.5 43.7±7.2 41.4±11.9 T3 85.6±12.7 87.2±10.6 91.6±7.6 92.2±6.2 10.7±2.3 9±2.1 3.2±0.5 3.0±0.6 45.3±7.8 42.5±8.9 T4 82.8±9.5 81.6±10.1 100.3±5.9 96.6±8.4 8.5±1.9 8.6±0.8 2.9±0.2 2.9±0.3 40.4±6.5 38.5±7.4

表3 兩組患者術中液體出入量比較Tab.3 Comparison of the volume of liquid in the two groups of patients ±s

表3 兩組患者術中液體出入量比較Tab.3 Comparison of the volume of liquid in the two groups of patients ±s

注：與C組比較，*P＜0.05

組別G組C組例數40 40晶體（mL）918.3±36.8 898.1±44.3膠體（mL）1 104.6±109.8*807.4±189.4輸液總量（mL）2 225.6±89.1*1 735.5±119.3失血量（mL）721.4±204.7*531.3±112.3輸血量（U）5.0±1.1*3.1±0.5尿量［mL/（kg·h）］3.7±0.7*2.6±0.8

2.4 兩組組織代謝指標比較 與液體治療前比較，兩組患者ScvO2明顯升高，但無統計學意義（均P＞0.05），兩組各時間點ScvO2、Lac比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。T2、T3時間段G組的DO2I明顯高于C組（P＜0.05），G組的VO2I與C組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術前cTnI比較差異無統計學意義（P＞0.05）。液體治療后兩組cTnI逐漸升高，兩組患者術前、術中cTnI各觀察點比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后24 h G組較C組升高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者組織代謝指標及心肌標志物的比較Tab.4 Comparison of tissue metabolism index and myocardial markers in two groups of patients ±s

表4 兩組患者組織代謝指標及心肌標志物的比較Tab.4 Comparison of tissue metabolism index and myocardial markers in two groups of patients ±s

注：與C組比較，*P＜0.05

指標ScvO2 DO2I［mL/（min·m2）］VO2I［mL/（min·m2）］Lac（mmol/L）cTnI（μg/L）血糖（mmol/L）組別G組C組G組C組G組C組G組C組G組C組G組C組例數40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 T1 0.721±0.056 0.719±0.063 579.8±22.6 574.6±28.5 136.7±10.6 138.2±9.0 1.4±1.1 1.7±0.7 1.06±0.46 1.08±0.41 5.8±0.5 5.2±0.7 T2 0.786±0.032 0.768±0.046 643.3±39.7*601.7±22.8 108.8±12.6 113.8±10.6 2.3±0.9 2.1±1.2 1.44±0.27 1.35±0.57 6.8±0.3 6.5±0.5 T3 0.798±0.044 0.784±0.075 624.9±45.3*595.4±35.4 111.3±16.8 115.2±12.5 2.1±0.8 1.6±0.9 1.05±0.37 1.11±0.43 8.1±1.2 7.8±1.5 T4 0.734±0.024 0.742±0.047 604.9±35.3 584.9±35.3 127.9±10.3 124.9±14.3 3.0±1.8 2.1±0.8 2.23±1.37*1.38±0.58 6.2±1.5 5.8±1.1

3 討論

大面積燒傷患者燒傷休克期的主要病理生理變化是創面損傷導致細胞破壞，大量炎性介質釋放，組織間隙水腫、臟器水腫、體液的重新分布和有效循環血容量的不足，進一步發展為器官功能衰竭、DIC、感染性休克、膿毒癥等一系列病理生理變化，其中首要的靶器官是肺臟和心臟，可隨時危及患者生命。尤其是部分燒傷患者合并吸人性肺損傷，從肺泡源性增加肺水腫的程度。臨床監測出現血壓下降、心率增快、肺交換功能障礙導致氧合下降、大量液體滲出到組織間隙，有效循環容量不足，體循環外周血管床麻痹加劇血壓下降，左心后負荷降低，而肺循環淤血水腫導致肺循環血管張力增加，肺動脈壓、CVP不同程度的上升，右心后負荷則增加［4］。及時救治容量失衡對維持休克期生命非常關鍵，盡早手術阻斷燒傷創面細胞破壞炎癥因子釋放的病理生理進程也非常必要，而早期手術也增加了液體治療的難度。本研究提示，早期使用GDFT進行容量管理，其輸液總量及膠體液使用量均大于對照組，并且失血量也大于對照組，這可能與手術過程中麻醉醫師的液體管理習慣及策略有關，同時由于液體治療的“干”、“濕”之爭，恰恰體現在由于缺乏明顯的液體管理標準，GDFT也僅僅設定了一個目標值范圍，而術中的容量管理方案必須結合血流動力學指標體系中的諸多目標，在保障灌注與氧合的同時，完成目標治療方案。

液體管理的早期目標首先是迅速糾正創面滲出及液體分布性丟失導致的有效循環容量不足，增加右心前負荷并降低右心后負荷以減輕肺循環的阻力，提升肺氧交換能力。而對左心系統，容量治療的目標要求適度增加體循環血管阻力以增加左心后負荷，從而維持冠脈及全身重要臟器灌注壓力。這種左右心不同的目標需求，使得燒傷早期手術時的液體管理非常困難，液體管理的目標設定更加復雜。

目前，目標導向的液體治療方案并不統一，如以傳統血流動力學核心指標為主的CVP、PCWP導向指標，由于存在CVP的影響因素眾多，其變化與容量治療也非線性關系［5］，近年來逐漸以深度血流動力學監測的SV、ΔSV為指標的方案，以及以反應性指標SVV/PPV、LVETc等為目標的方案，不同的指標體系受到不同的病理生理狀態的制約，準確性也受到質疑，其中SVV/PPV由于其反應液體狀況的動態過程較為明確，多為大家采用。由Flotrac/Vigileo監測系統監測SVV，反映每搏量（SV）受到正壓通氣時胸腔內壓力變化影響，導致回心血量差異，使得最大每搏量與最小每搏量產生差異，間接反映容量負荷后的效果，為GDFT的目標［6-7］，本研究仍借鑒SVV13%為容量治療的界限，同時考慮到燒傷患者的特殊性，在沖擊輸液量方面采用較為保守的心臟病人輸液方案，以2 mL/kg的輸液量進行沖擊治療，以ΔSV的上升與CO的提升為目的，并及時輔以增加心肌收縮力及收縮外周血管阻力手段。結果顯示采用目標導向治療組，輸液總量、膠體量均較對照組多（P＜0.05），而總輸血量、總失血量均較對照組增加。但是兩組血壓、心率、CVP組間比較均差異無統計學意義。考慮到日常麻醉過程中，液體管理很少使用沖擊量治療，而是采取輸液與使用血管活性藥結合的策略。而采用GDFT時，沖擊性補液方案對于休克或鄰近休克燒傷早期患者，達到13%的補液標準普遍存在，是液體輸注大于對照組的可能原因。同時由于GDFT輸液帶來的左心前負荷增加，一定程度增加了CO，GDFT組內源性兒茶酚胺系統分泌減少，毛細血管網前括約肌擴張，創面局部毛細血管網的靜水壓力增加，更加充盈的外周毛細血管可能導致出血量增加（表3）。由于兩組患者雖然處于燒傷休克期，但循環維持措施可以保持血壓在正常水平，此時內源性兒茶酚胺系統的調節功能完好，局部毛細血管網的調節也正常。

實驗期間同時記錄組織灌注的指標趨勢，通過兩組代謝指標比較，各時間段組織代謝指標比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。正壓通氣后，兩組患者ScvO2明顯升高，但組間比較無統計學意義（均P＞0.05），作為全身代謝的重要目標，ScvO2保持在較高水平，說明正壓純氧通氣兩組患者氧供良好，但同期氧的利用恰恰是嚴重創傷（感染性休克）的主要風險，麻醉后各時間點Lac均有所上升，尤其以GDFT組數值更為明顯，但組間比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。結合T2、T3時間段GDFT組的DO2I明顯高于C組（P＜0.05），而GDFT組的VO2I與C組比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示更高的補液量，可以帶來更多的SVI/CI（表3），但是，對于本就處于組織間隙水腫、臟器（心肌）水腫的燒傷患者，液體補充與潛在的間隙滲出有關，是否加重微循環水腫及心肌損害的風險（Lac及cTnI增加，表4）不得而知，乳酸與高敏肌鈣蛋白數值雖無統計學差異，但數據趨勢仍提示更多的輸液可能增加微循環與心肌的損害。傳統液體治療干、濕之爭，在液體平衡的界限上，由于病理過程的不同與病理過程的時期不同，液體治療對重要臟器的影響與對微循環的影響可能存在矛盾，而進一步的潛在風險并無結論。兩組患者術前、術中cTnI各觀察點比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后24 h G組較C組升高（P＜0.05），心肌肌鈣蛋白I（cTnI）是心肌損傷最特異、最敏感的血清標志物之一，cTnI的升高預示預后不良［8］，但其影響因素是否單純由于液體輸注過多導致，或者由于其他心功能損害因素，需要進一步的實驗證據。

由于液體治療的目的是維持更好的灌注，其前提是動脈系統有足夠的灌注壓力，而灌注壓除了受到循環血量（容量）的制約外，也受到大血管阻力的影響和毛細血管阻力的調節，在燒傷休克等病理狀態下，人為調節外周血管阻力與容量治療不一定能夠達到目的，本研究盡量平衡灌注壓力與有效循環量，并依據灌注指標Lac等鑒別GDFT是否能夠幫助容量平衡的同時，改善器官灌注與微循環狀況，從而在糾正循環系統血流動力學指標的同時，更好的維護臟器灌注。實驗結果提示，無論是否采用GDFT進行容量管理，組織的全身氧供氧耗指標仍可維持正常，組織灌注與微循環狀況無統計學差異，但結果提示GDFT組灌注情況較對照組似乎更差，由于病例樣本數較少，組織灌注影響因素眾多，需要進一步實驗證實。既往的研究認為，依據SVV為導向的容量治療方案，能夠有效管理燒傷患者早期容量治療的目標，從而在維持術中血流動力學穩定，維護臟器功能，保障全身灌注的同時，逐步減輕組織水腫程度，償還氧債，降低圍術期乳酸水平、降低術后并發癥的發生［9-10］。本實驗并不支持上述觀點。

另外本研究尚存在一些不足。納入研究的樣本量較小，不同監測參數用于液體管理中的有效性仍有待于進一步探討。總之本研究證明以SVV為導向的目標的GDFT與常規治療均能夠維持患者穩定的心輸出量，保證血流動力學平穩，增加機體氧供需平衡，保證組織器官微循環的灌注。

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