三及散聯合雷貝拉唑治療難治性反流性食管炎的臨床療效及對復發率的影響分析

鄭偉偉　王嘉嘉　何璠

[摘要] 目的 分析三及散聯合雷貝拉唑治療難治性反流性食管炎（rGERD）的臨床療效。 方法 選擇2016年1～10月于我院就診60例rGERD患者，根據隨機編碼的序列將患者平均分為試驗組和對照組，對照組給予雷貝拉唑治療，試驗組聯合三及散口服。觀察兩組患者的臨床治療效果，治療前后癥狀積分（包括反酸、燒心、上腹飽脹、口干口苦和胸骨后疼痛）及內鏡積分（包括黏膜充血水腫、黏膜糜爛、膽汁反流、黏膜白相、血管透見）改善情況。隨訪兩組患者的復發率。 結果 試驗組治療總有效率高于對照組（P<0.05）。兩組治療前各項癥狀積分比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后上述積分均顯著降低（P<0.05），且試驗組各項癥狀積分均顯著低于對照組（P<0.05）。兩組治療前各項內鏡積分差異無統計學意義（P>0.05），治療后上述積分均顯著改善（P<0.05），且試驗組各項內鏡積分均顯著優于對照組（P<0.05）。試驗組復發率低于對照組（P<0.05）。 結論 三及散聯合雷貝拉唑治療難治性反流性食管炎療效確切，可以減輕患者的臨床癥狀，改善胃鏡下黏膜血流變化，且臨床復發率低。

[關鍵詞] 三及散；雷貝拉唑；難治性反流性食管炎；復發率

[中圖分類號] R571 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）09-0031-04

The analysis of clinical efficacy and relapse rate of Sanji Powders combined with Rabeprazole in the treatment of refractory reflux esophagitis

ZHENG Weiwei WANG Jiajia HE Fan

Department of Gastroenterology， Wenzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of Sanji Powder combined with Rabeprazole in the treatment of refractory reflux esophagitis（rGERD）. Methods Sixty patients with rGERD were treated in our hospital from January 2016 to October 2016. The patients were equally divided into experimental group and control group according to the randomized coding sequence and the control group received Rabeprazole while experimental group received Sanji Powder combined with Rabeprazole. The clinical efficacy of the two groups were observed including the symptom scores （including acid reflux， heartburn， abdominal fullness， dry mouth and post-sternal pain） and endoscopic scores （including mucosal congestion and edema， mucosal erosion， bile reflux ， mucosal whitening， vascular penetrating）. Followed up the recurrence rate of patients of the two groups. Results The total effective rate of experimental group was higher than that of control group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the above scores were significantly lower （P<0.05）， and the symptom scores in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the endoscopic scores between the two groups before treatment（P>0.05）， and the above scores were significantly improved after treatment（P<0.05）. The endoscopic scores in the experimental group were significantly better than those in the control group （P<0.05）. The recurrence rate of the experimental group was lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Sanji Powders combined with Rabeprazole in the treatment of refractory reflux esophagitis is effective and can alleviate the clinical symptoms of patients and improve the gastroscopic mucosa blood flow changes， and the clinical recurrence rate is low.

[Key words] Sanji San； Rabeprazole； Refractory reflux esophagitis； Recurrence rate

反流性食管炎屬于胃食管反流病中的一種類型[1]。西方國家的患病率為20%～40%，亞洲地區為5%～17%。近年來，亞洲地區患病率逐年升高。以往質子泵抑制劑被認為是治療胃食管反流病特別是針對反流性食管炎最有效的藥物[2-3]。而臨床實踐中發現，對于部分反流性食管炎患者的治療變得棘手，難治性反流性食管炎（rGERD）的概念逐漸浮出水面。隨著對rGERD的研究逐漸增多，各種藥物被應用治療，但療效皆不甚理想，再有rGERD很可能為多種致病機制綜合作用的結果，單純使用PPI或者PPI加量，不僅增加其不良反應，而且可能也達不到滿意的效果[4]。而國內有關中醫藥對rGERD的研究不多。從中醫藥整體觀而論，中藥復方常從多環節、多途徑對疾病進行治療，實現對局部病理改變修復的同時，最大限度地調動機體抗病祛邪的能力，不僅副作用小，而且能有效預防復發，在rGERD的治療中起著重要作用。而我科近年來使用的中成藥三及散具有活血化瘀、止血斂瘡作用，據臨床觀察對反流性食管炎有較好的療效，但對于難治性反流性食管炎療效尚有待進一步驗證，因此，本課題欲通過臨床研究觀察三及散對rGERD療效的影響，探討三及散治療rGERD療效及黏膜愈合情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2016年1～10月于我院就診60例rGERD患者。本試驗采用隨機雙盲、平行對照試驗方法，根據隨機編碼的序列將患者分為試驗組和對照組。本研究獲得我院倫理委員會的批準，所有入選患者均簽署知情同意書。兩組患者性別，年齡及病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考2013年美國新版胃食管反流病的診治指南的rGERD診斷標準[5]。

1.2.2 中醫證候診斷標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]制定的癥候標準。

1.3 納入標準與排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合rGERD的臨床診斷，病程至少3個月以上；②年齡25～70歲。

1.3.2 排除標準 ①罹患精神心理疾病及不能配合治療研究者；②合并嚴重肝腎功能障礙性疾病者；③合并多臟器功能衰竭及血流動力學不穩定者。

1.4 方法

對照組患者給予雷貝拉唑（衛材藥業有限公司， 國藥準字H20090091，10 mg×7 s）10 mg，每日1次，口服。試驗組在對照組基礎上聯合三及散口服：三及散主要由三七、白及等組成（溫州市中醫院制劑室， 每劑2袋，每袋2 g），每日兩袋，早晚各一次（配合藕粉服用更佳）。兩組患者均治療8周，連續用藥8周為1個療程。每2周±2天隨訪1次，即第14、28、42天復診。觀察時間為1個療程。除試驗用藥外，觀察期間禁止使用其他治療rGERD的中成藥、西藥、理療及與本病治療有關的其他治療。合并疾病所需繼續服用的藥物應與本病無關。

1.5 評價標準

觀察兩組患者的臨床治療效果，臨床療效評價標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]：①顯效：患者反酸、燒心、上腹飽脹、口干口苦和胸骨后疼痛等癥狀基本消失，查體胸骨后及劍突下壓痛陰性，胃鏡檢查顯示黏膜炎癥明顯好轉。②有效：上述癥狀略有好轉，胸骨后及劍突下壓痛陰性或假陽性，胃鏡檢查顯示黏膜炎癥略減輕。③無效：未達到上述標準甚至癥狀體征加重。

觀察兩組患者治療前后主要癥狀積分（包括反酸、燒心、上腹飽脹、口干口苦和胸骨后疼痛）。各項癥狀積分參考中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會制定的胃食管反流病中西醫結合診療共識意見[7]：無癥狀積0分， 輕度2分，中度4分，重度6分。

觀察兩組患者治療前后主要內鏡積分（包括黏膜充血水腫、黏膜糜爛、膽汁返流、黏膜白相、血管透見）改善情況。各項內鏡積分參考2013年中國消化系統疾病學術大會制定的2013版美國胃食管反流病診治指南[8]：無變化積0分，輕度2分，中度4分，重度6分。

隨訪患者1年后復查胃鏡，觀察兩組患者的復發率情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件進行數據統計，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床治療效果

試驗組患者治療后的總臨床有效率為96.67%（29/30），對照組為80.00%（24/30），兩組患者治療后的總臨床有效率比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者治療前后反流性食管炎癥狀積分改善情況

兩組患者治療前反酸、燒心、上腹飽脹、口干口苦和胸骨后疼痛積分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），治療后上述積分均顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05），且試驗組患者治療后反酸、燒心、上腹飽脹、口干口苦和胸骨后疼痛積分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療前后內鏡積分改善情況的比較

兩組患者治療前黏膜充血水腫、黏膜糜爛、膽汁反流、黏膜白相、血管透見積分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），治療后上述積分均顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），且試驗組患者治療后黏膜充血水腫、黏膜糜爛、膽汁返流、黏膜白相、血管透見積分均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者復發率情況

兩組患者治療及隨訪期間均未出現嚴重不良反應，無明顯肝腎損傷及造血系統異常。試驗組患者隨訪1年后復發1例，復發率為3.33%，對照組患者復發7例，復發率為23.33%，兩組患者復發率比較，差異有統計學意義（χ2=5.1943，P=0.0227）。

3 討論

反流性食管炎是近些年來常見的消化系統疾病之一，發病機制不明，但是患者的臨床表現非常明顯，最常見的包括反酸、燒心、上腹飽脹、口干口苦和胸骨后疼痛等，使患者飽受痛苦[9-10]。近些年來研究發現，部分患者使用質子泵抑制劑的治療效果不明顯，導致患者病程延長，治療起來更加棘手。對病程較長、病情較反復的反流性食管炎，部分學者歸其為難治性反流性食管炎[11]。難治性反流性食管炎患者的胃食管黏膜在胃鏡下也有明顯的病理變化，常見的有黏膜充血水腫、黏膜糜爛、膽汁返流、黏膜白相、血管透見等[12]。反流性食管炎屬于中醫學“吞酸”、“嘈雜”、“嘔血”等范疇，主要病理特點是脾虛氣滯血瘀，且可互為因果[13-14]。而難治性反流性食管炎因其病久，容易入絡，影響氣血運行，因此血瘀之象更為明顯。所以中醫藥治療難治性反流性食管炎時，不僅要重視局部病變，也要調整全身臟腑功能和氣血陰陽[15-16]。

傳統西醫在治療難治反流性食管炎時除常規的保護胃黏膜劑外，最常用的就是質子泵抑制劑。雷貝拉唑是近些年來臨床應用比較廣泛的一種質子泵抑制劑，大量的臨床研究發現，雷貝拉唑的藥物起效時間快，且藥物作用時間長，相對于奧美拉唑和泮托拉唑等，臨床應用優勢性較強。但是目前臨床上發現雷貝拉唑在治療難治性反流性食管炎方面仍然有一定的局限，盡管患者用藥時間長，但在改善臨床癥狀和胃鏡檢查結果方面療效也不甚理想[17-19]。越來越多的研究發現中醫藥在治療反流性食管炎方面有一定的優勢，任振學等[20]在研究中發現中西藥聯合治療在改善反流性食管炎患者癥狀方面有顯著效果。

但隨著研究的深入，許多醫師發現針對難治性食管炎患者，血瘀可能是病情無改善的主要病機。而我院的三及散君藥成分三七、白及均有散瘀消腫的功效，是臨床常用的活血化瘀佳品。三七主要成分是三七皂苷，現代藥理研究發現其具有抑制血小板聚集，降低血液黏度，具有活血作用。白及主要成分白及葡萄糖甘露聚糖，現代藥理研究發現，白及不僅具有調節血流變的效果，還對黏膜修復愈合有效果，對治療反流性食管炎有雙重療效。

本研究結果發現，試驗組患者治療后的總臨床有效率顯著升高，試驗組患者在緩解反酸、燒心、上腹飽脹、口干口苦和胸骨后疼痛等常見臨床癥狀方面，效果顯著優于對照組，研究結果與肖禮軍等[21]的報道一致，一方面說明中醫藥在治療疾病時重視整體觀念，在治療突出疾病癥狀時，對關聯癥狀的改善效果明顯優于單純西藥治療；另一方面說明難治性反流性食管炎患者確實存在血瘀的病機，增加活血化瘀的中藥對辨證治療有效果，在治療疾病時對癥狀的改善明顯優于單純的西藥治療。

胃鏡下黏膜充血水腫、黏膜糜爛、膽汁返流、黏膜白相、血管透見均是反流性食管炎的典型胃鏡下表現，而在本次研究還發現，試驗組患者治療后胃鏡下黏膜充血水腫、黏膜糜爛、膽汁返流、黏膜白相、血管透見積分均顯著低于單純的西藥治療，說明對黏膜的修復效果較佳，可能也是其治療機制。考慮不僅與三七、白及等活血化瘀中藥能增強黏膜組織的循環灌注，促進能量代謝，提高黏膜屏障功能，另外可能白及在增強黏膜修復能力，提高黏膜損傷再生組織成熟度及功能成熟度方面也有一定的價值，期待大規模多中心的隨機對照試驗研究來進行分子研究，證實三及散的治療機制。試驗組患者隨訪1年的復發率明顯低于對照組，這與中醫藥治療疾病的原則有關，對因對證治療，整體辨證論治，一般的復發率較低，說明聯合三及散治療反流性食管炎的遠期預后效果較佳。

綜上所述，三及散聯合雷貝拉唑治療難治性反流性食管炎療效確切，可以明顯減輕患者的臨床癥狀，改善胃鏡下黏膜血流變化，臨床復發率低，適合臨床長期應用。

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（收稿日期：2017-12-16）