輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥60例分析及對策

羅建斌　陳國強　張閩杰

【摘要】 目的：研究總結輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥的臨床癥狀及對策。方法：抽取筆者所在醫院泌尿外科2014年6月-2017年1月收治的120例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者為研究對象，根據有無發生術后尿源性膿毒血癥分為發病組和未發病組，分析臨床癥狀、相關危險因素及治療對策等。結果：女性、有糖尿病史、術前尿培養陽性、系統解剖異常、手術時間及長期腎造瘺可以作為影響輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥發病的獨立危險因素（P<0.05）。臨床對癥治療后患者均康復出院。結論：輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥的發生與性別、糖尿病史、術前培養物、手術時間過長、患者本身泌尿系統結構等相關，應做好術前準備，采取充分抗感染措施降低發生率，改善患者病情。

【關鍵詞】 輸尿管軟鏡； 鈥激光碎石術； 尿源性膿毒血癥； 對策

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.028 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）03-0054-03

現階段，與傳統開放手術如輸尿管切開取石術、腎切開取石術等相比，經尿道輸尿管軟鏡碎石術是治療上段輸尿管結石、腎結石效果較好的手術方法[1]。隨著腔內微創技術的推廣，術后繼發尿源性膿毒血癥發生率越來越高，顯著增加患者治療費用、延長住院時間、影響手術效果、增加患者死亡率[2]。臨床醫師可以在圍手術期合理應用有效抗生素藥物，積極預防和控制感染，并采取對癥治療措施達到治療膿毒血癥的目的[3]。本文研究輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥的臨床癥狀、診斷標準、治療方法及患者預后，選取筆者所在醫院120例患者進行研究，現將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取筆者所在醫院泌尿外科2014年6月-2017年1月收治的120例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者為研究對象，根據有無發生術后尿源性膿毒血癥分為發病組和未發病組。并發膿毒血癥診斷標準：（1）患者手術后滿足下述兩條及為全身炎癥反應。①體溫超過38 ℃或低于36 ℃；②心率超過90次/min；③呼吸頻率超過20次/min；④白細胞計數>12×109/L或<4×109/L。（2）患者血液培養結果陽性和（或）降鈣素大于2 ng/ml可診斷為感染。當確診感染且滿足兩條全身炎癥反應可確診為尿源性膿毒血癥[4]。本研究經患者家屬同意，且經醫院倫理委員會批準。發病組中，男10例、女50例；年齡39～83歲，平均（49.3±2.1）歲；左腎28例，右腎32例；結石直徑1.5～3.6 cm；26例患者曾行體外碎石治療術，術后無效；術前尿液微生物培養陽性36例、原有糖尿病36例。未發病組中，男11例、女49例；年齡38～83歲，平均（49.1±2.2）歲；左腎30例，右腎30例；結石直徑1.5～3.5 cm；26例患者曾行體外碎石治療術，術后無效；術前尿液微生物培養陽性36例、原有糖尿病34例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 手術方法

患者全麻，取截石位，略向患側傾斜。使用奧林巴斯F6.5～7.0輸尿管軟鏡行鈥激光碎石手術，術中用注射器加壓注水保證手術野清楚。術后患側留置F5雙J管引流。

1.3 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，運用Logistic分析法進行多因素回歸性分析，進行因素危險性評估，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者預后

發病組患者輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后表現出：體溫持續性超過39 ℃、收縮壓低于90 mm Hg、舒張壓低于50 mm Hg、脈壓小于4 kPa、心率超過120 次/min、呼吸短促、皮膚濕冷、指端發紺、少尿、情緒暴躁、精神恍惚等，部分患者出現白細胞升高或降低，有1例并發肺部感染、1例并發肺水腫。所有患者采取支持對癥治療如升壓、強效抗生素抗感染等治療后，于3 d～1周恢復正常體溫，上述癥狀消失，血常規檢測白細胞數量恢復正常，血微生物培養及尿微生物培養連續兩次陰性時，可以出院，術后出現尿源性膿毒血癥時間至康復出院時間為1～3周，平均時間（12.6±2.3）d。所有患者均康復，未發生死亡病例，暫未統計院外隨訪情況。

2.2 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥的單因素分析

分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥的影響因素發現，性別、有糖尿病史、術前尿培養陽性、系統解剖異常、手術時間≥90 min及長期腎造瘺與該術后并發癥發生相關（P<0.05），見表1。

2.3 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥的多因素分析

多因素Logistic回歸分析法統計結果顯示，女性、有糖尿病史、術前尿培養陽性、系統解剖異常、手術時間及長期腎造瘺，是影響輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥發病的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

鈥激光是種固體激光，可在瞬間發出巨大能量，切割精準[5]。其發出的能量可以被淺表組織吸收，還具有良好的穿透性和方向性，是現階段泌尿外科治療結石的主要方法[6]。隨著鈥激光的推廣及泌尿系結石微創治療技術的應用，臨床逐漸應用鈥激光聯合輸尿管軟鏡治療腎結石，但是手術治療受到多種危險因素干擾，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術較經皮腎鈥激光碎石術后并發尿源性膿毒血癥的風險明顯增加[7]。

膿毒血癥是一種全身性炎癥反應，死亡率高[8]。膿毒血癥進展為嚴重膿毒血癥，再進展為膿毒血癥休克是臨床感染性休克發生、發展過程。尿膿毒血癥早期可表現出感染癥狀，如高熱、皮膚蒼白、濕冷、手指末端發紺、血常規檢查白細胞升高或降低、繼發性肺炎、肺水腫等[9]，臨床醫生早期根據患者癥狀進行對癥治療可有效改善患者預后，控制體內感染。

患者疑似膿毒血癥時，應在早期進行支持治療，擴充血容量，改善血流動力學，保證體內器官的血液灌注，降低或逆轉缺血對組織器官的損傷[10]。膿毒血癥休克早期復蘇指標為：中心靜脈壓達到8～12 mm Hg、動脈壓>65 mm Hg、尿量>0.5 ml/h、靜脈血氧飽和度>70%，臨床根據患者檢測結果適量調整補液中晶體、膠體、白蛋白、血漿等量，如果患者有呼吸困難、胸悶，要進行呼吸機輔助治療。早期、合理、足量、聯合使用抗菌藥物，最好能根據致病微生物進行藥物應用[11]。如果暫時不能確定致病微生物種類，要選擇抗菌效果好的廣譜抗生素，必要時要雙聯抗生素，力求覆蓋革蘭氏陰性菌及陽性菌；然后根據微生物培養結果（血培養、腎盂尿培養等）調整敏感抗生素。應用血管活性藥物時必須保證已經進行體液擴容，優先使用去甲腎上腺激素。早期謹慎使用糖皮質類激素，必要時在聯合強效抗生素情況下可用，達預期目的后即停用。

本研究中60例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥患者采取對癥治療措施后，臨床癥狀顯著改善，病情好轉，平均治療時間（12.6±2.3）d。所有患者均康復，未發生死亡病例，繼續進行外院隨訪和囑患者來院復診。

預防尿源性膿毒血癥的注意事項有，術前常規對中段尿進行微生物培養，同時保證尿路引流通暢；如培養有細菌則依藥敏結果積極控制尿路感染，如果尿路感染嚴重需要采取經皮腎穿刺造瘺術引流[12]。經對癥處理后應于手術前再次復查中段尿微生物，培養1～2次，明確無菌后再安排手術。術中在保證視野清晰情況下盡量保持低灌注壓以降低腎盂內壓，同時盡量縮短高壓持續時間、縮短手術時間。如果手術過程中發現有尿液渾濁、結石膿苔附著等疑似感染，需果斷停止手術并放置J管引流，再行尿液（膿苔）微生物培養及對癥抗感染治療。對于上尿路結石患者，術前預防性應用廣譜抗生素能夠降低術后感染并發癥的發生[13]。

本文還對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥的影響因素進行分析，得出性別、有糖尿病史、術前尿培養陽性、系統解剖異常、手術時間及長期腎造瘺與術后并發癥發生相關（P<0.05）。使用多因素Logistic恢復分析法比較上述可能影響因素，提示女性、有糖尿病史、術前尿培養陽性、系統解剖異常、手術時間≥90 min及長期腎造瘺都可以作為影響輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥發病的獨立危險因素（P<0.05）。臨床手術前，臨床醫生根據患者是否具有危險因素對患者并發癥發生進行評估，采取預防性抗感染用藥[14-15]。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥是一種嚴重并發癥，需要在圍手術期做好充分準備和對策，進行早期預防和積極治療，利于改善患者預后。

參考文獻

[1]程躍，嚴澤軍，謝國海，等.“粉末化碎石”在輸尿管軟鏡治療腎結石中的應用[J].微創泌尿外科雜志，2013，2（3）：210-212.

[2]曾佳，劉麗，周愛嬌，等.12例尿源性膿毒血癥患者的護理[J].中國臨床護理，2015，7（2）：131-132.

[3]姚紅玲，余婭蘭，劉雅靜.孤立腎腎結石患者輸尿管軟鏡碎石術后并發膿毒血癥的護理[J].護理學雜志：外科版，2014，29（5）：28-29.

[4]張秋爽，張明，張丹，等.鈥激光聯合組合式輸尿管軟鏡治療腎結石的臨床療效-附40例報告[J].中國激光醫學雜志，2015，24（2）：73-76.

[5]伍宏亮.輸尿管鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥的危險因素分析[J].中華全科醫學，2016，14（12）：2031-2033.

[6]杜孝文，孫立國，鄭學雙，等.女性輸尿管下段結石鈥激光碎石術中輸尿管鏡，腎筋膜擴張器，Peel-away鞘的應用[J].山東醫藥，2013，53（43）：90-91.

[7]王立波，王亞蘭，湯春波，等.輸尿管鏡下鈥激光聯合封堵取石導管治療輸尿管中上段結石的護理配合[J].中國微創外科雜志，2015，15（9）：862-864.

[8]毛俊彪，袁平成，桂定文，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥5例分析及對策[J].微創泌尿外科雜志，2015，4（4）：221-223.

[9]李龔龍，喬慶東，王磊，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療鹿角形腎結石療效分析[J].河南外科學雜志，2016，22（6）：10-12.

[10]謝寧，李子申.輸尿管軟鏡術后合并尿源性膿毒血癥患者一例的護理[J].實用醫技雜志，2016，23（8）：916-917.

[11]王文，范治璐，王志俊，等.輸尿管硬鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥的診治體會[J].中國醫藥指南，2016，14（35）：27.

[12]張林，劉同族，王行環，等.一體式軟硬質輸尿管鏡鈥激光碎石取石術治療輸尿管上段結石的臨床觀察[J].武漢大學學報：醫學版，2016，37（1）：131-133.

[13] Suguna N S，Hendricks K D，Borkowsky W，et al.Usefulness of urinary immune biomarkers in the evaluation of neonatal sepsis：a pilot project[J].Clinical Pediatrics，2013，52（6）：520-526.

[14] Tsai M H，Chen Y C，Yang C W，et al.Acute renal failure in cirrhotic patients with severe sepsis： value of urinary interleukin-18[J].Journal of gastroenterology and hepatology，2013，28（1）：135-141.

[15] Küper C，Fraek M L，Müller H H，et al.Sepsis-induced urinary concentration defect is related to nitric oxide-dependent inactivation of TonEBP/NFAT5，which downregulates renal medullary solute transport proteins and aquaporin-2[J].Critical Care Medicine，2012，40（6）：1887-1895.

（收稿日期：2017-06-26）