腹腔鏡保留脾臟的脾門區淋巴結清掃術在進展期胃中上部癌中的應用研究

鮑 峰，向榮超，鮮于劍波，王 東，鄧志剛，向春華，李國強，智 星，劉 文

(綿陽市中心醫院，四川 綿陽，621000)

胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，目前在世界范圍內發病率居男性的第4位，女性的第5位，死亡率居男性的第3位，女性的第5位[1]。在我國，胃癌發病率居男性的第2位，女性的第3位，死亡率居因惡心腫瘤死亡的第2位[2]。其中，胃中上部癌的發病率近年在我國呈上升趨勢[3]。進展期胃中上部癌容易發生脾門淋巴結(No.10淋巴結)轉移，文獻報道轉移率為8.8%～21.0%[4-7]。根據日本胃癌處理規約，胃上部癌行D2淋巴結清掃術需包括No.10淋巴結在內的No.1～No.12組淋巴結[8]。近年隨著腹腔鏡技術的逐漸成熟，目前已有不少研究報道腹腔鏡保留脾臟的脾門區淋巴結清掃術(laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymphadenectomy，LSPL)[9-11]。自2014年1月開始我院施行LSPL，效果良好，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年1月至2017年10月我院診斷為胃中上部癌并行根治性D2淋巴結清掃術的患者資料。納入標準：(1)術前經內鏡下病檢證實為胃癌；(2)術前經內鏡、全腹增強CT等檢查證實為局部進展期胃中上部癌；(3)術前胸部CT、全腹增強CT等檢查提示無肝、肺、腹腔等遠處轉移；(4)術前全腹增強CT等檢查無腹主動脈周圍淋巴結明顯腫大，無腫瘤直接侵犯胰腺、脾臟、肝臟、結腸等周圍臟器；(5)行全胃切除術聯合D2淋巴結清掃術，且術后病理學診斷為R0切除。排除標準：(1)T4b期腫瘤；(2)脾門淋巴結腫大并融合成團；(3)術中腹腔鏡探查見腫瘤腹腔種植或遠處轉移；(4)臨床病理資料不全。根據2009年第7版國際抗癌聯盟腫瘤分期標準[12]進行TNM分期。在術前充分告知腹腔鏡與開腹手術利弊的情況下，患者自愿選擇行腹腔鏡或開腹手術。本研究已得到綿陽市中心醫院倫理委員會的批準。

1.2 手術方法 兩組均采用氣管插管全身麻醉，D2淋巴結清掃按日本胃癌治療指南進行[13]，均由同一組醫師行開腹或腹腔鏡根治性全胃切除術、D2淋巴結清掃術。開腹組：用紗布墊于脾臟后方，將脾臟托起后行保留脾臟的脾門淋巴結清掃術。腔鏡組Trocar位置及常規淋巴結清掃同文獻報道[14]，參考文獻報道[15-16]行脾門淋巴結清掃，具體方法：于胰腺上緣由腹腔干定位脾動脈，自右向左清掃No.11組淋巴結，并向脾門方向推進。離斷胃網膜左血管，清掃No.4sb組淋巴結。展開脾胃韌帶，沿脾臟表面離斷胃短血管，清掃No.4sa組淋巴結。以胃網膜左動脈斷端為起點，沿脾血管終末支表面的解剖間隙游離，游離至胰尾時，將胰尾向頭側掀起，進入胰后間隙，使脾蒂懸空，清掃胰后間隙淋巴結，直至清除No.10組淋巴結。見圖1。

圖1 脾門淋巴結清掃過程。A：胰腺上緣定位腹腔干，沿脾動脈清掃No.11p及No.11d組淋巴結；B：清掃脾臟后上方淋巴結；C：沿胰尾清掃脾血管周圍淋巴結；D：沿脾血管定位胃網膜左血管并離斷，清掃No.4sb組淋巴結；E、F：沿脾胃韌帶離斷胃短血管，清掃No.4sa組淋巴結；G：清掃脾動脈分支周圍淋巴結；H：清掃脾蒂后方胰后間隙淋巴結；I：清掃結束效果

1.3 淋巴結獲取 術中標記主要血管，術后從整塊切除的標本中剪取相應區域的淋巴結及周圍脂肪組織，并按日本胃癌處理規約[13]的方法進行編號，由病理科醫師對淋巴結進行取材檢驗、診斷。

1.4 觀察指標 分析總手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、脾門淋巴結清掃數量、脾門淋巴結轉移率、脾切除率、術后肛門排氣時間、術后進流質食物時間、術后下床活動時間、術后住院時間、術后并發癥發生情況等。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況 共98例患者施行了全胃切除并D2淋巴結清掃術，排除4例[4.1%(4/98)]中轉開腹患者后，最終94例患者納入本研究。患者29～70歲，平均(56.3±8.9)歲，其中腔鏡組68例，開腹組26例。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA評分、Charlson合并癥指數[17]、分化程度及腫瘤最大徑、部位、pT分期、pN分期等差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 淋巴結清掃 腹腔鏡組術中出血量顯著少于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組手術時間、淋巴結清掃數量、脾門淋巴結清掃數量、脾門淋巴結陽性率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組分別有3例(4.4%)、2例(7.7%)患者因術中損傷脾動脈干而行脾切除術，余者均成功行保脾No.10淋巴結清掃術，兩組切脾率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術后恢復情況及并發癥 腹腔鏡組術后下床活動時間、術后住院時間優于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后肛門排氣時間、進流質時間差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均無死亡病例，腹腔鏡組術后發生并發癥7例(10.3%)，其中單純腹腔感染1例、單純肺部感染1例、單純菌血癥2例，1例患者術后并發肺部感染與腹腔感染，1例患者術后并發肺部感染與菌血癥，1例術后出血患者經再次手術并切除脾臟；開腹組術后發生并發癥3例(11.5%)，其中單純腹腔感染1例，肺部感染合并切口感染1例，肺部感染合并菌血癥1例。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)ASA評分(n)1級2級Charlson指數(n)1分2～3分分化程度(n)G1～2G3～4腹腔鏡組392955．4±9．322．1±3．2323658102840開腹組151158．8±7．122．7±2．711152061016t/χ2值0．0011．6670．8250．1710．4350．058P值0．9760．0990．4110．6790．5100．810

續表1

組別腫瘤最大徑(cm)腫瘤部位(n)胃小彎胃大彎pT分期(n)T2T3T4apN分期(n)N0N1N2N3腹腔鏡組4．4±1．9452316292312151328開腹組5．2±3．1179213115678t/χ2值1．5080．0053．5291．104P值0．1350．9420．1710．776

表2 兩組患者手術及淋巴結清掃情況的比較

組別手術時間(min)術中出血量(ml)淋巴結清掃數量(n)脾門淋巴結清掃數量(n)脾門淋巴結陽性例數(n)脾切除例數(n)腹腔鏡組250．2±54．550(42．5，80)23．0±7．73(1，4)83開腹組236．6±27．5100(67．5，162．5)20．3±8．82(1，3．25)22統計值1．5874．6121．4720．920．0400．014P值0．116<0．0010．1440．3570．8420．904

組別術后住院時間(d)術后肛門排氣時間(d)術后進食流質時間(d)術后下床活動時間(d)術后并發癥(n)出血腹腔感染肺部感染菌血癥切口感染腹腔鏡組12．3±3．63．5±1．34．3±1．53．6±1．512330開腹組14．5±4．13．9±0．74．6±1．04．4±1．701211t/χ2值2．4941．7141．1482．0760．000P值0．0140．0910．2540．0411．000

3 討 論

研究表明[18-20]，腹腔鏡D2淋巴結清掃對于進展期胃癌是安全、可行的，遠期生存與開腹手術亦具有可比性。研究表明，脾門淋巴結清掃對于提高胃中上部癌患者的遠期生存率是十分有益的。Zhu等[21]回顧性分析為265例施行D2/D3聯合脾門淋巴結清掃的中上部胃癌患者發現，對于R0切除的患者，脾門淋巴結陽性患者的預后顯著差于脾門淋巴結陰性的患者，脾門淋巴結陽性是患者預后相關的獨立危險因素。同時，多項研究表明[22-23]，與保留脾臟的脾門淋巴結清掃相比，脾切除術并不改善患者的長期生存，反而可能導致術后并發癥發生率、病死率增加。因此，目前在NCCN指南中也不推薦預防性脾臟切除[24]。同時，根據日本胃癌處理規約，對于Ⅲb期、Ⅳ期胃中上部癌及腫瘤已浸入胰腺、脾臟或已明確伴有No.10、No.11組淋巴結轉移時，需考慮行聯合胰體尾、脾臟切除，此外進展期胃中上部癌建議行全胃切除及D2淋巴結清掃術，包括No.10淋巴結清掃[8]。

隨著腹腔鏡技術的進步，LSPL已得到逐步開展。Li等[10]回顧分析108例行LSPL的進展期胃上部癌患者認為，LSPL是可行、有效的，尤其胃大彎側的T3期腫瘤。Guan等[25]回顧分析了97例cT1～2期行全胃切除、脾門淋巴結清掃的中上部胃癌患者，結果顯示，與開腹組相比，腔鏡組淋巴結切除數量相近、并發癥發生率相近(P>0.05)，而術中失血量顯著減少，術后下床活動時間、術后肛門排氣時間、進食流質時間早，術后住院時間顯著縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，認為對于cT1～2期的中上部胃癌，脾門淋巴結清掃是安全、可行的。Huang等[26]回顧性分析了2007～2012年前瞻性收集的548例行腹腔鏡下全胃切除的胃癌患者，將其中200例行脾門淋巴結清掃的患者與348例未行脾門淋巴結清掃的患者進行傾向性評分匹配分析后發現，脾門清掃組3年無瘤生存率顯著高于未清掃組(61.6% vs. 53.7%，P=0.034)，尤其TNM Ⅲ期的患者，認為LSPL是安全、可行的；益于提高TNM Ⅲ期的近端胃癌患者的3年無瘤生存率。本研究也發現，與開腹組相比，腹腔鏡組術中出血量顯著減少，術后下床活動時間、術后住院時間顯著縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，體現了LSPL的微創優勢；而兩組手術時間、淋巴結清掃數量、脾門淋巴結清掃數量、脾門淋巴結陽性率、切脾率、術后肛門排氣時間、術后進食流質時間、術后并發癥發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，表明LSPL的近期臨床效果與開腹手術相當。

脾門區淋巴結清掃是腹腔鏡胃癌根治術的難點之一。由于脾門區解剖復雜，血管變異多，且術中暴露較困難，因此常導致血管損傷而行脾臟切除。成功施行LSPL離不開術者高超的手術技巧、手術團隊的良好配合及耐心細致的操作[9,27]，術中如何避免脾血管損傷是手術成功的關鍵環節之一。本研究中，兩組分別有3例、2例患者因術中損傷脾動脈干而行脾切除術，術后分析原因考慮術中對血管異常走向認識不全面及團隊配合經驗不足。Wang等[28]回顧性分析了2010～2013年312例行LSPL的中上部胃癌患者，術前行3D CT檢查的患者手術時間、術中出血量顯著低于未行3D CT檢查的患者，認為術前3D CT對于降低手術風險是非常重要的。此外，建立標準化、規范化的手術入路與步驟，同時進行相關的腹腔鏡技術培訓也是重要的解決方法之一[29]。

總之，LSPL應用于胃中上部癌的脾門淋巴結清掃安全、有效，與開腹手術相比，具有微創、出血少及術后康復快等優勢，臨床療效滿意。相信隨著腹腔鏡技術的進步，LSPL會被越來越多的臨床外科醫師所掌握。

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