新醫改背景下公立醫院績效考核模式改革探討

張強

摘 要：本文針對醫改條件下績效改革的必要性，指出績效分配中存在的問題，同時提出相應的應對措施，旨在促進公立醫院在新形勢下健康有序發展，充分發揮績效管理的“指揮棒”作用。

關鍵詞：醫改 公立醫院 績效考核

在新的醫療形勢下，藥品加成取消、醫療服務價格補償不到位、政府財政補償缺位、醫療保障制度不健全等加劇了公立醫院生存和發展的壓力。公立醫院一方面要保證醫院的公益性，提高醫療安全質量，減輕患者就醫負擔，另一方面要保證一定的經濟效益維持可持續發展，合理體現醫務人員價值，保證醫務人員的積極性和創造性。目前衛生主管部門并沒有統一的績效考核模式指導意見，各醫院績效考核模式五花八門，特別是醫改后，醫療服務價格調整，原有很多醫院收支結余提成分配模式必須調整，這既是醫院精益化管理的需要，也是廣大醫務人員的心聲，所以探索新的績效考核模式已經成為許多公立醫院亟待解決的問題。

一、公立醫院績效考核模式改革的必要性

（一）成本核算績效考核模式的局限性

成本核算模式在特定的歷史階段是有一定管理意義的，它替代了收入提成模式，極大地降低運行成本、改善了運營情況，提升了員工積極性。但在發展的過程在，這種模式的局限性日益凸顯。首先，無法體現不同醫療服務項目技術、難度和風險差異，難以反映科室實際的工作量和服務質量。其次，支出中包含了很多來自分攤或非科室可控的成本項目，造成科室成本管控有心無力。再次，收支結余分配模式容易導致科室單純追求經濟指標，偏離公立醫院公益性。

（二）醫改倒逼績效考核模式改革

以往的收支結余提成模式在醫改價格調整后無法按照原提取比例繼續實施。因為大部分醫院按照“九不準”要求，藥品收入原本就不參與績效核算，醫改后，藥品加成取消，醫療價格提高，如果按照原方案勢必造成工作量沒有變化的情況下績效多發，而簡單生硬地降低提取比例，又會造成醫務人員的不滿，打擊科室的工作熱情。所以，醫改后各種管理制度必須跟進，其中最為敏感的薪酬制度亟待突破。

（三）醫院財務收支壓力增大，經濟運行出現潛在風險

公立醫院改革的關鍵環節是破除以藥養醫機制，醫院的補償來源變成兩個渠道，既醫療收費和財政補助。從2017年國家衛生計生委衛生發展研究中心發布的數據來看，2016年公立醫院財政補助收入占總收入9.5%，財政補助嚴重缺位。同時面對醫院公益性質，醫療收費價格也不可能一下調整到位，所以對于很多公立醫院來說醫療價格補償并不到位，同等工作量下醫院的結余是減少的。這一點可以通過衛生發展研究中心發布數據來證明，數據顯示2016年業務收支為負數的公立醫院有2428個，占公立醫院總數的27.9%，負結余總量達到-199億元。從2014-2016年發展趨勢上看，負結余醫院數量從1649個增加到2428個，比例從19.0%增加到27.6%，負結余總量從-86億元增加到-199億元。可見改革對醫院的經濟運行帶來新的挑戰，醫院收支壓力增大，必須在運營上有統籌的戰略規劃，按照醫改的指示和精神，大力推進薪酬制度改革，通過科學合理的績效政策引導醫院健康持續發展。

二、目前績效考核存在的現實問題

（一）績效工資占比重小，激勵效應有限

在工資總額管理條件下，很多醫院固定部分的基本工資所占比例要大于激勵部分績效工資。特別是隨著基本工資的政策性調增，如果醫院的經濟效益沒有增長，激勵部分績效工資會越來越少，調動員工積極性和創造性的作用越來越低。

（二）績效考核導向不正確

目前很多醫院的績效考核多以經濟指標為主，而至關重要的患者安全、醫療質量和學科建設等指標往往被忽視。這不符合醫院的使命，更與醫改的精神背道而馳。醫院不是逐利的場所，最終目的是解決“看病貴、看病難”，不斷提高醫療技術服務水平，滿足人民群眾日益增長的醫療需求。

（三）績效考核指標體系不合理，考核指標和考核辦法千篇一律

目前很多醫院的績效考核辦法沒有考慮不同科室間的差異，考核內容千篇一律、差異性小、針對性不強，不能合理體現醫務人員勞動的技術價值、勞動強度和勞動風險。這在很大程度上影響了考核結果的客觀性、真實性、準確性和公平性，不具有說服力，難以令被考核者信服。

（四）績效分配不合理，無法體現多勞多得、優勞優得

收支結余績效考核模式是以科室為單位的，粗線條的考核辦法不能實現績效工資與崗位能力和實際貢獻相關聯。科室內部大鍋飯現象依然存在，難以發揮績效工資分配制度的激勵機制。平均主義本身不公平，會嚴重挫傷員工積極性，影響內部和諧。長此以往，也不利于穩定和留住人才。

（五）重物質獎勵，輕非物資激勵

物質激勵固然重要，但對于醫務人員這種知識型員工來說，在用自己的醫療服務獲取勞動收入后，如果能加以非物質激勵方案配套，將會激發個人在行為取向上與醫院戰略目標更緊密的趨于一致。但目前很多醫院在績效方案中往往忽視這種更高層次的需求。

三、深入推進績效考核模式改革

績效改革很重要，也是醫改的重點。但薪酬制度改革與個人利益息息相關，敏感度較高，也是改革的難點。

（一）夯實定崗定編工作

定崗定編是績效管理順利啟動的基本條件，醫院每個員工都應該是績效考核的對象，醫院雖是公益性組織，但也需要關注投入產出。醫院應根據發展的需要合理設定必要的崗位，明確人員數量，挑選安排合適的人選，構建科學化、系統化、規范化的人力資源管理體系，根據醫、護、技、醫輔、管理、工勤等不同類別和層次的人員確定不同的績效考核內容和辦法，實現績效考核的精細化管理。

（二）找準醫院定位，探索科學合理的績效考核辦法

目前，很多醫院開始推行工作量定量評價方法，且已取得一定成效。工作量定量評價方法層出不窮，其中以美國RBRVS原理計算的工作量法最為盛行。RBRVS通過比較醫生服務中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務的相對值，并結合服務量和服務費用總預算，計算出每項服務項目的醫師績效費。績效費的高低與醫師的職稱資歷都無關系，而與收費項目的風險、技術含量和耗費正相關，且該項目必須為醫師親自操作。藥品、材料和血液項目績效費為零，醫師只判讀不親自操作的項目，績效費較低。這種分配方法可以使醫生對績效水平有更加直觀的認識，可以直接找到差距，進而激勵醫師更多地去從事臨床創新工作和復雜高難項目。護理人員績效工資多依據工作量和護理時數量化核發。護理時數存在病區差異，不同病種護理的難易程度、技術要求和治療風險不同，護理時數也不同。醫技科室中工作強度與診療項目的發生數量成正比例關系的，可以直接采取RBRVS考核辦法，其余可采取用人費率法。對于醫輔、管理和工勤人員，工作能夠量化的盡量采用工作量評價方法，不能量化的應進行崗位評級，建立KPI考核指標。

（三）完善信息化建設

精細化的績效管理離不開信息化的支撐，績效考核一方面需要海量的數據，另一方面還要求數據準確及時，這都是手工方式無法實現的。所以初期工作必須要捋順數據的統計口徑，固化計算原則，建立數據統計字典，為后期績效改進做好準備，為績效改革奠定結實的數據基礎。

（四）加強部門間溝通協作

績效管理涉及面廣，不僅僅是財務部門或人事部門的職責，需要醫院各部門通力協作。各部門要認清績效管理的重要性，認真梳理工作中存在的問題，將工作做實做足，牢固樹立全院一盤棋意識，才能發揮績效管理效益。

四、結束語

醫院績效考核模式不是一成不變，而是持續改進的過程。每個醫院有自己的特點，只有從實踐中探索出一條適合自己的路，才能真正發揮績效考核在管理中的作用。

參考文獻：

[1]李建軍，李玉萍，趙晨，萬盛凱.醫改背景下公立醫院績效分配制度研究[J].中國衛生經濟，2016.

[2]賁慧.公立醫院經濟運行現狀的分析與思考[J].江蘇衛生事業管理，2011.

[3]唐曉東.新醫改下公立醫院加強績效管理的探討[J].中國醫院管理，2010.