應對二孩時代挑戰，提高婦幼健康保障水平

潘鋒

2018年3月27日，由清華大學國際傳播研究中心主辦的“中國女性健康主題研討會”在京舉行，多位中外學者就維護和促進女性健康等話題展開了交流研討。中華預防醫學會副秘書長、原國家衛生計生委副巡視員張伶俐在會上接受記者采訪時表示，黨的十八屆五中全會公報指出，堅持計劃生育基本國策，積極開展應對老齡化行動，實施全面二孩政策。從2016年1月1日起，我國正式告別獨生子女時代，全面開啟二孩時代。二孩政策的實施給社會和醫療衛生服務帶來了諸多挑戰，更加重了我國母嬰保健的工作負擔……

保障婦幼健康是國家戰略

張伶俐首先表示，人類健康有很多部分組成，其中婦女兒童健康是人類可持續發展的前提和基礎，在全部醫療衛生工作中具有戰略性、基礎性和全局性作用。黨的十九大報告明確提出把實施健康中國戰略作為國家戰略，把人民健康放在優先發展的戰略地位，主要內容包括了全面建立中國特色基本醫療衛生制度，醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系；加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設；加快人口發展戰略研究，加快老齡事業和產業發展等。

隨后張伶俐回顧說，黨的十八大以來，伴隨著中國特色社會主義進入新時代，我國健康事業也同步進入了新時代。黨的十八屆五中全會明確提出推進健康中國戰略，從“五位一體”總布局和“四個全面”戰略布局出發，對當前和今后一個時期更好地保障人民群眾健康作出了制度性安排。2016年8月，中共中央政治局召開會議，審議通過了《“健康中國2030”規劃綱要》。實施健康中國2030是貫徹十八屆五中全會精神和保障人民健康的重大舉措，對全面建設小康社會，加快推進社會主義現代化具有重大意義。十八屆五中全會以來，國家將健康保障融入所有政策，在全方位、全周期保障人民健康方面出臺了多項政策。

張伶俐繼續說，新中國成立以來，特別是改革開放以后，我國婦幼健康事業發展取得了長足的進步。2000年至2017年我國嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率等指標逐年下降，城鄉差別越來越小，衛生公平性得到很大改善。但同時我國仍然和其他的國家一樣面臨著工業化、城鎮化、人口老齡化以及疾病譜、生態環境、生活方式不斷變化等帶來的新挑戰。《“健康中國2030”規劃綱要》強調要促進生育政策和相關經濟社會政策的配套銜接，保障婦女兒童合法權益，幼有所育，病有所醫，要實現從胎兒到生命終點的全程健康服務和健康保障，全面提高婦幼健康水平，到2030年我國嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和孕產婦死亡率等主要健康指標進入高收入國家行列。

我們的人口紅利正在消失

張伶俐說，社會發展需要生產力，健康的勞動生產力是發展的基礎。對于一個國家的發展來說，人口過快增長可能會帶來較多的貧困人口，社會資源難以滿足需求，將會影響到社會經濟的發展。但是，如果人口特別少了，人口紅利也就減少了。人口紅利是指一個國家的勞動年齡人口占總人口比重較大，撫養率比較低，為經濟發展創造了有利的人口條件，整個國家的經濟呈高儲蓄、高投資和高增長的局面。20世紀70年代，面對人口過快增長的局面，我國開始實行計劃生育政策，30多年來累計少生育4億多人口。20世紀90年代以后，我國總和生育率下降至1.6～1.8，低于國際公認的2.1的人口更替水平，這標志著我國已步入低出生、低死亡、低增長的現代化人口再生類型。

統計數據顯示，我國勞動力人口在不斷減少，老齡人口逐漸增加。2000年“五普”數據顯示，我國0到14歲人口占總人口比例為22.8%，2010年的“六普”數據顯示，0到14歲人口占總人口比例已經下降到16.6%。2013年1月國家統計局公布的數據顯示，2012年我國15歲～59歲勞動年齡人口比上一年減少了345萬人。同時，中國快速進入到老齡化社會。老齡化社會是指老年人口占總人口達到或超過一定比例的人口結構模型。按照聯合國的傳統標準，是一個地區60歲老人達到總人口的10%，聯合國新標準是65歲老人占總人口的7%，即該地區被視為進入老齡化社會。2012年國家統計局發布的數據顯示，我國60歲以上人口占總人口的14.3%。隨著生育率越來越低和人口老齡化，人口紅利也正在趨于減少和消失。

張伶俐說，獨生子女給家庭和社會帶來一些不可回避的問題。如家庭養老負擔沉重，獨生子女結婚后需要贍養4個甚至更多的老人；此外，由于計劃生育對出生有限制以及傳統觀念所造成的性別選擇的偏好，我國男性人口一直多于女性人口，因此，優化家庭結構，實施積極的人口政策調整，有著十分重要的意義。

2011年11月，中國各地全面實施雙獨二孩政策，2013年12月實施單獨二孩政策，但是單獨二孩政策開始實施后效果并不盡如人意。截至2014年12月，全國僅有不足100萬對單獨夫婦提出再生育申請，遠低于預測的是每年增加200萬新生兒。中國社科院發布的《經濟藍皮書：2015年中國經濟形勢分析與預測》認為，中國總和生育率只有1.4，遠低于2.1的更替水平，已經非常接近國際公認的1.3“低生育的陷阱”，經過反復調研和論證后國家再次調整人口政策。2015年10月中國共產黨十八屆五中全會公報宣布：從2016年1月1日起，中國全面開啟二孩時代。實施二孩政策以來，2016年全國住院分娩活產數1846萬人，是2000年以來出生人口最多的一年，比“十二·五”時期年均增加140萬以上，其中二孩占比從2013年前的30%左右提高到45%以上。2017年上半年，全國住院分娩活產數為880萬，同比增加6%，二孩占比提高到52%。

二孩時代醫療衛生服務資源不足

張伶俐坦言，二孩政策的實施也給社會服務和醫療衛生服務帶來諸多挑戰。

挑戰之一是相關政策、社會服務資源的不足。公共政策、社會資源、配套設施不到位將直接影響到政策實施的效果，而且我國生育福利政策發展滯后于社會的發展與需求，在我國目前的社會福利政策體系中還沒有形成完整的以生育為對象的生育福利政策體系。原國家衛生計生委2015年的一項生育意愿調查顯示，因為經濟負擔重，太費精力和無人看護等原因而不愿意生育第二個子女的分別占74.5%、61.1%和60.5%。養育成本高，教育、醫療、住房等支出更使年輕父母感覺不堪重負。

挑戰之二是生育觀念的變化。實行了30多年計劃生育政策使得部分育齡人群的生育觀念發生了很大的變化，同時影響生育意愿和生育行為的社會環境也發生了巨大的改變。受到高生育成本和高競爭性社會現實以及多元化價值觀念和生活方式轉變等因素的影響，很多夫婦不再愿意生育了。部分育齡人群更多的是從個體角度來考慮，為了追求自身的生活價值和品質而不一定要非要生兒育女，認識不到生育是在完成社會賦予的使命。此外自2003年以來，我國連續多年呈增長狀態的離婚率也導致各種家庭問題不斷增加，給生育尤其是女性帶來了更多的壓力，也給兒童的健康成長造成了很大的潛在的社會風險。

挑戰之三是來自職業女性的壓力。職業女性經常處于工作和家庭的艱難選擇中，這也在一定程度上限制既要工作又要照顧孩子的職業女性的事業發展。如一些單位要求女職工“計劃懷孕”以及招聘、就業中存在的不平等現象。

挑戰之四是醫療衛生服務資源不足。相對生育政策的調整，我國婦幼健康衛生資源結構性短缺矛盾仍然存在。數據顯示，2015年全國活產數為1655萬，2016年達到1846萬，較2015年增長了11.5%。目前全國設有婦產科或兒科床位的醫療機構約1.8萬所（不含鄉鎮衛生院），婦產科執業（助理）醫師約28.3萬人，全國產科床位總數約30.2萬張。面對快速增長的孕產婦，醫療衛生資源還存在結構性短缺，特別是三級醫院床位特別緊張，一床難求。全國43%的縣級和23%的地市級婦幼保健機構無產科住院服務；同時婦幼保健機構設施和能力發展不平衡，存在明顯的區域、人群間差異和不平衡。西部地區、貧困地區、邊遠山區和少數民族地區問題突出。孕產婦死亡率和5歲兒童死亡率，西部地區都是東部地區的2倍以上。同時，我國兒科醫生總量嚴重不足。我國兒童總數2.3億人，兒科醫師只有11.8萬人，每千名兒童的兒科醫生是0.53，美國則是1.46。生育政策調整后，上述問題和矛盾變得更加突出。

隨著單獨二孩和全面二孩政策的實施，高齡孕產婦比例也逐漸上升，35歲以上的孕產婦、經產婦占比越來越多。35歲以上的婦女懷孕后都被認為是高危人群，高齡孕產婦妊娠合并癥發病率遠高于35歲以下的孕產婦，特別是妊娠期糖尿病發病率明顯上升，產科出血和妊娠期高血壓的發病率也有所上升，都可能危及產婦的生命。2010～2014年，我國每年35～49歲高齡的孕產婦年均達到250萬人左右；2017～2020年，每年高齡孕產婦預計將達到330～350萬人。實施全面二孩政策后的目標人群中，35歲以上占60%，40歲以上占50%。我國高齡孕產婦比例逐年上升，高危人群不斷擴大。

全面保障婦幼健康是復雜的

社會工程

張伶俐說，很多成人慢性病來自胚胎，因此要從胚胎時期就開始做好母嬰醫療衛生和健康保障工作。為保障全面落實二孩政策，原國家衛生計生委出臺一系列政策和文件，先后下發了《關于加強婦幼健康服務能力的若干意見》《關于切實做好高危孕產婦管理服務和臨床救治的意見》等，原國家衛生計生委與國家發改委等多部門還聯合下發了《關于加強生育全程保健服務的若干意見》，這些文件旨在進一步加大供給側改革，切實解決產科一床難求等問題，加大保障母嬰安全的力度。同時，通過建立檢測預警的機制，重點監測孕產婦建檔人數、產科門診量、產科床位使用率、活產數等，加強對各地的調控與指導。

來自澳大利亞的澳佳寶研究院院長Lesley Braun博士強調了補充營養在保障母親和孩子健康方面的重要性。研究發現，更好的營養至少對于女性有六大益處。一是營養良好的女性能夠更好地為自己、子女和家庭提供營養；二是營養良好的母親更有可能擁有一個健康的寶寶，且這樣的寶寶很少會有營養不良；三是營養良好的母親也很少會生出低體重的嬰兒，而低體重嬰兒夭折的機率會更大。四是營養良好的母親更有可能擁有一個健康的孩子，孩子也更容易抵抗各種兒童期疾病。五是體內鐵和其他微量元素充足的婦女很少遭受致命的感染，在分娩期間和分娩后更可能存活；六是營養良好的年輕母親與營養不良的同齡人相比，分娩時受到的阻力較小。

Lesley Braun博士說導致女性營養不良的原因很多，包括不良的飲食，缺乏健康飲食的相關知識，消化不良，吸收不好，經常腹瀉，服用可能會影響營養吸收或增加營養排泄的藥物，長期節食減肥，吸煙，經常飲酒以及素食主義者等。此外還有錯誤的烹調方式、挑食、食物貯藏方式不當。Lesley Braun博士說，為保障母親和孩子的健康，孕期補充葉酸、鐵、碘、鈣、維生素D等營養素是十分重要的。如果上述營養素不能在食物獲得足夠的攝取量，就需要額外給予補充。澳大利亞女性膳食指南推薦每天2～3份水果，5種蔬菜，3～6份全谷物，2份蛋白質和2～3份奶制品，同時限制鹽、糖和酒精的攝入，每天運動10000步。

全國政協委員、中國科學院院士、浙江大學段樹民教授在2018年全國“兩會”期間接受記者采訪時說，人口問題是個復雜的系統工程，解決這一問題需要國家出臺系列的政策措施。段樹民教授說，托兒服務問題已成為制約生育意愿的重要因素，政府建設托兒所起著關鍵作用，應積極發展托兒服務。延長9年義務教育時間為16年，從3歲起實行免費幼兒教育，并延長義務教育至高中階段，以解決家庭子女教育的后顧之憂。在經過充分調研和評估的基礎上，全面放開生育政策。全面推行在職婦女有薪產假，由此而產生的企業經濟負擔，政府應給予補貼或減稅政策，避免生育所造成的女性職場歧視及法定產假得不到落實的狀況。

針對農村家庭生育愿望高但教育機會不均等問題，段樹民教授建議除實行生育補貼政策外，繼續扶持欠發達地區的基礎教育發展，創造條件解決農民工家庭的留守兒童問題，取消各種地區性不公平政策限制，取消高考錄取的地區差別，為農民工子女在父母工作的城市創造均等的教育和就業機會。同時，實施家庭育兒獎勵和稅收減免政策：提供免費婦女婚前、婚后及孕期檢查，確保婦女及胎兒健康。每名嬰兒都可享有特別獎勵金及稅務減免政策，以減輕家庭育兒負擔。

張伶俐則介紹說，黨的十八大以來，各級婦幼保健機構床位總數從2012年的16.2萬張增加到2016年的20.7萬張，“一床難求”矛盾逐步緩解。全國共建成危重孕產婦救治中心3378個，危重新生兒救治中心2808個，危重救治能力得到明顯加強，母嬰安全得到有效保障。同時，十八大以來我國婦幼健康均等化程度也大幅度提升，實施了兩癌篩查，孕前優生等多項婦女兒童健康普惠性項目和婦幼重大公共衛生服務項目；孕產婦系統管理率達到89.6%，3歲以下兒童系統管理率達到91.2%，已婚育齡婦女綜合避孕率達到83%，孕產婦住院分娩率達到99.8%，婦幼健康服務公平性、可及性不斷提高。十八大以來，婦女兒童健康水平也在穩步提高。孕產婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率分別由2012年的24.5/10萬、10.3‰、13.2‰，降低至19.6/10萬、6.8‰、9.1‰；婦幼健康核心指標總體上優于中高收入國家平均水平。母嬰安全行動計劃和健康兒童行動計劃的實施，必將進一步提高我國婦女兒童的健康保障水平。

專家簡介

張伶俐，女，中華預防醫學會副秘書長。長期從事婦幼衛生管理工作，曾任原國家衛生計生委婦女處處長、婦幼保健與社區衛生司、婦幼健康服務司副巡視員等職。曾參與國家婦幼健康相關政策及文件的起草制定，組織制定婦幼健康相關工作規范和技術規范等，組織制定婦幼重大公共衛生服務項目方案并參與組織實施。