漸增血流量治療模式在透析低血壓中的應用效果

周陽 葉釩 尹金鳳

[摘要]目的 探討漸增血流量治療模式對透析低血壓的防治效果。方法 選取2016年1～10月在我院行維持性血液透析（MHD）中頻發透析低血壓的患者19例，每次透析以100 ml/min的血流量引血，15 min后增加至120 ml/min，30 min后增加至160 ml/min，45 min后增加至180 ml/min，60 min后增加至200 ml/min，不再遞增。該透析模式連續實施12周，每周3次，4 h/次。比較治療前后透析低血壓的發生率、透析后及透析中最低血壓、透析時間、超濾量、血紅蛋白、清蛋白及sp KT/V值的變化情況。結果 治療后透析低血壓的發生率較治療前顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。透析后血壓、透析中最低血壓、透析時間、超濾量、血紅蛋白、清蛋白及sp KT/V值均顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 漸增血流量治療模式可有效降低透析低血壓的發生率，提高透析充分性，改善患者營養狀況。

[關鍵詞]維持性血液透析；透析低血壓；透析血流量；透析充分性

[中圖分類號] R692.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（c）-0054-04

The effect of slowly increasing blood flow rate treatment on intradialytic hypotension

ZHOU Yang YE Fan▲ YIN Jin-feng

Department of Nephrology，the Fourth Hospital Affiliated to Nanchang University，Jiangxi Province，Nanchang 330003，China

[Abstract]Objective To explore the therapeutic effect of slowly increasing blood flow rate treatment on intradialytic hypotension.Methods A total of 19 patients who have frequent intradialytic hypotension during the treatment of maintenance hemodialysis in our hospital from January to October 2016，were selected，who were treated with slowly increasing blood flow rate hemodialysis.Each time the patient′s blood was extracted at the blood flow rate of 100 ml/min，then increased to 120 ml/min after 15 minutes，30 minutes later increased to 160 ml/min，increased to 180 ml/min after 45 minutes，60 minutes later increased to 200 ml/min，no longer increases.The hemodialysis mode was performed continuously for 12 weeks，3 times a week for 4 hours.The incidence of intradialytic hypotension， after treatment blood pressure，the lowest blood pressure in hemodialysis，hemodialysis time，ultrafiltration，hemoglobin，albumin and spKT/V were compared.Results The incidence of intradialytic hypotension after treatment was much lower than before treatment，with a statistical difference （P<0.05）.The after treatment blood pressure，the lowest blood pressure in hemodialysis，hemodialysis time，ultrafiltration，hemoglobin，albumin and spKT/V were all increased，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Slowly increasing blood flow rate treatment model can effectively reduce the incidence of intradialytic hypotension，improve hemodialysis sufficiency，and improve the nutritional status of patients.

[Key words]Maintenance hemodialysis；Intradialytic hypotension；Hemodialysis blood flow rate；Dialysis adequacy

維持性血液透析（MHD）是我國大部分終末期腎臟病（ESRD）患者賴以生存的治療手段。透析低血壓（IDH）是血液透析（HD）的嚴重并發癥，發生率高達20%～30%[1]，嚴重危害患者健康。本研究應用漸增血流量的治療模式防治HD過程中IDH的發生，取得一定療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1～10月在我院行MHD治療的患者19例。其中男11例，女8例；年齡53～89歲，平均（68.9±10.8）歲。原發病為糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎7例，高血壓腎病3例，尿酸性腎病1例。MHD時間28～145個月，平均（79.3±37.2）個月。均以動靜脈內瘺為MHD用血管通路。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①符合慢性腎臟病5期（CKD5）的診斷標準：腎小球濾過率（GFR）<15 ml/min·1.73 m2≥3個月，且至少存在下列表現之一：a.腎臟病理形態學異常；b.具備腎損害的指標，包括血、尿成分異常或腎臟影像學檢查異常[2]。②HD間期基礎血壓正常或升高，收縮壓≥140 mmHg和或舒張壓≥90 mmHg。③MHD治療≥12個月；④在近12周的HD過程中發生IDH>12次（IDH的診斷標準：HD過程中平均動脈壓（MAP）下降≥30 mmHg或收縮壓<90 mmHg，伴或不伴低血壓癥狀，如意識障礙、肌肉痙攣、乏力、胸悶、心悸、冷汗、惡心、嘔吐、便意等[3]）；⑤多次調整降壓方案、重新評估干體重等治療無法減少IDH的發生。

1.2.2排除標準 ①慢性持續性低血壓患者；②有IDH的明確誘因，如過敏、溶血反應、空氣栓塞等。

1.3 治療方法

所有患者均使用貝朗710500R透析機，F6HPS透析器，聚砜纖維膜，有效面積1.3 m2，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，HD頻率每周3次，4 h/次，HD治療過程中禁食。每次HD以100 ml/min的血流量引血，15 min后血流量增加至120 ml/min，30 min后增加至160 ml/min，45 min后增加至180 ml/min，60 min后增加至200 ml/min，不再遞增。當出現IDH時采取以往相同處理措施，如暫停超濾、降低血流量、回輸生理鹽水等，如無法緩解，可提前結束HD。該治療方法連續實施12周。

1.4觀察指標

①監測HD前、HD中每小時和HD后肱動脈血壓， 出現癥狀隨時測量，以MAP記錄每次血壓。MAP計算公式：MAP=1/3收縮壓+2/3舒張壓。②記錄每位患者治療前后12周IDH發生次數、HD時間及超濾量。③分別于治療前及治療后12周檢測患者血紅蛋白（Hb）、血漿清蛋白（Alb）及尿素氮（BUN）水平。根據DaugirdasⅡ公式計算單室尿素清除指數（spKT/V）。spKT/V=-ln（R-0.008t）+（4-3.5R）UF/W。公式中ln為自然對數，R為HD后與HD前BUN比值，t為HD時間（h），UF為超濾量（L），W為HD后體質量（kg）[4]。

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0完成數據統計，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者 治療前后IDH發生率的比較

治療后患者IDH的發生率顯著低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 患者治療前后IDH發生率的比較

2.2 治療前后患者MAP、HD時間及超濾量的比較

治療前后患者HD前MAP比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后HD后MAP、HD中最低MAP、HD時間及超濾量都顯著高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 治療前后患者MAP、HD時間及超濾量的比較（x±s）

2.3 治療前后患者Hb、Alb及spKT/V的比較

治療后患者Hb、Alb及spKT/V都顯著高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 治療前后患者Hb、Alb及spKT/V的比較（x±s）

3討論

近年來HD技術飛速發展，但IDH的發生率仍居高不下，國際報道約20%～30%。我國伴隨人口老齡化的發展趨勢，高齡、糖尿病及心血管不穩定患者占MHD人群組分比例顯著升高，IDH發生率呈逐年上升趨勢。IDH短期內可造成患者痛苦、影響單次HD的充分性、增加患者醫療花費及誘發非閉塞性腸系膜缺血。反復發作IDH的長期影響表現為增加內瘺栓塞風險、影響殘余腎功能、引起心功能的下降、促進腦萎縮的發生和進展和增加患者死亡率[5]。2014年美國一項關于39 497例MHD患者的回顧性研究發現，IDH與MHD患者心血管疾病的發病率和死亡率強相關[6]。2016年我國復旦大學附屬中山醫院的一項前瞻性隊列研究結果顯示，IDH組全因死亡率、心血管歸因病死率顯著高于非IDH組[7]。

大量研究表明，IDH的發生與心功能減退[8]、自主神經功能紊亂[9]、貧血、低蛋白血癥、超濾過量[10]等諸多因素相關。但反復發作的IDH可導致患者透析不充分，營養狀況下降、容量負荷過重、免疫功能降低等，誘因進一步加重，IDH發作愈加頻繁。IDH的誘因和結果相互促進，惡性循環[11]。故探索IDH的防治措施意義重大。

當前IDH的防治手段主要有：序貫HD[12-13]、可調鈉HD[14-15]、低溫HD[16-17]、高鈣HD[18-19]等，但調節血流量對HD過程中血壓的影響卻鮮有報道。

IDH的發病機制眾說紛紜，但心臟因素已被大量臨床及基礎實驗研究證實[20-23]。HD引血時，容量負荷及血流動力學急劇變化，刺激交感神經興奮，動脈收縮，毛細血管床擴張，大量儲備于靜脈系統的血液動員，靜脈回流加快，保障有效循環量及心肌血供。MHD患者由于長期血流動力學異常且多合并高血壓、貧血、動靜脈分流、糖脂代謝異常等，引起心臟及血管結構改變，造成冠脈缺血，心肌細胞凋亡，心功能減退。血管硬化、心肌收縮和（或）舒張功能減退，可導致心血管反應性下降，防御障礙[24]。尤其在高齡、HD年限長、糖尿病人群中，這些病變更為突出，IDH高發，這與本研究納入的患者基本情況相符。HD初期，心血管反應性較差的患者，交感神經過度興奮，誘發補充性血管收縮，降低皮膚組織的循環，因此，核心體溫會升高，導致急性低血壓的可能性增加。這也意味著，即使在維持血液容量的情況下，低血壓也會突然發生[25]。HD初期逐漸增加血流量，可大幅降低血流動力學的波動，給反應性降低的心血管系統充足的代償時間，減少對交感神經的過度刺激，降低HD過程中IDH的發生率。本研究對比改變HD引血方式前后患者IDH的發生率，結果顯示應用漸增血流量治療模式后，不但IDH的發生率顯著下降，且HD治療后、HD過程中的最低血壓及HD時間均較前顯著上升，提示該治療模式對IDH的防治有明確效果。改良引血方式后超濾量較前顯著增加，該結果也映證了IDH的發生并不完全與超濾過量，有效循環血量不足相關，可以解釋臨床大量HD間期體質量增加較少的患者仍反復出現IDH的現象。超濾量的增加，可有效降低心血管系統的負擔，對MHD患者心功能的保護有積極意義。

HD初始1 h的低血流量模式是否會影響透析充分性，也是值得探討的問題。本研究結果顯示，spKT/V較治療前顯著升高，透析充分性加強。這可能得益于IDH的發生頻率降低，HD時間延長，超濾量增加。

經漸增血流量的HD模式治療3個月后，反映患者營養狀況的指標，如Hb及Alb均較治療前顯著改善，患者一般情況的好轉，有助于突破IDH誘因和結果的惡性循環，提高生活質量，延長生存期限。

綜上所述，漸增血流量治療模式可有效降低IDH的發生率，提高透析充分性，改善患者營養狀況。

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（收稿日期：2018-01-24 本文編輯：崔建中）