按病種分值付費對醫院病案管理工作的影響及對策

李少玲

[摘要]廣東省惠州市于2018年1月1日開始實行“總額控制下按病種分值結算”住院費用的結算方法。新的結算方法以主要診斷的ICD-10碼為參考標準，迫使醫院必須加強病案首頁管理，規范醫療信息上傳。本研究主要對此結算辦法的實施背景及對醫院病案管理的要求和應對措施進行闡述和分析，以便更好地應對醫保支付制度的改革。

[關鍵詞]按病種分值結算；病案管理；ICD-10；對策

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（c）-0128-03

Impacts and countermeasure of per disease scoring of medical insurance on management of Medical record

LI Shao-ling

Department of medical records statistics，Huizhou Central People's Hospital in Guangdong Province，Huizhou 516000，China

[Abstract]On January 1，2018，Huizhou，Guangdong province began to implement the method of settlement of the hospitalization expenses under the total control of the disease.The new settlement method takes the main diagnostic icd-10 code as the reference standard，forcing the hospital to strengthen the management of the home page of medical records，and standardize medical information upload.This study mainly focuses on the implementation background of the settlement method and the requirements and countermeasures of hospital case management，so as to better cope with the reform of the insurance payment system.

[Key words]Settlement by disease score；Case management；ICD-10；Countermeasure

醫保支付制度對公立醫院改革起著杠桿作用，對醫保定點醫療機構提供醫療服務的積極性、醫療服務質量以及參保人的待遇保障起著決定性作用[1]。按病種分值付費自2004年江蘇省淮安市率先探索并不斷完善以來，先后被廣東中山、清遠、江西南昌、新余、安徽蕪湖、寧夏銀川、山東東營、江蘇宿遷等多個地區借鑒并推廣運用。

廣東省惠州市于2018年1月1日開始實行“總額控制下按病種分值結算”住院費用的結算方法。此結算制度對醫院內部管理是一種機遇，也是一種挑戰。由于新的結算方法以主要診斷的國際疾病ICD-10碼為計分和付費的唯一依據，對醫院的病案和編碼管理提出非常高的要求。

1按病種分值付費政策的實施背景以及內涵

1.1按病種分值付費政策的實施背景

全國基本醫?；痫L險逐年加大：2007年至2013年，我國醫療費用平均增長率為38%～50%，遠高于基本醫療保險基金的年均增長率（20%～30%）。過快的醫療費用上漲給醫保基金運行帶來很大壓力。2013年全國有225個統籌地區的職工醫療保險基金支出超過收入的情況，其中更有22個地區醫保基金累計出現負數，無法如期支付；居民醫療保險基金的狀況也同樣不容樂觀，出現赤字的地區達到100多個，超過1/4的縣（市、區）新型農村合作醫療基金出現收不抵支的情況[2]。

1.2按病種分值付費政策的內涵

1.2.1按病種分值付費的主要內容

總額控制下按病種分值付費制度，是通過統一的疾病診斷分類ICD-10編碼以及診治方式，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準（這個標準接近合情、合理、合法的醫療成本消耗），社保機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用，使得醫療資源利用標準化，即醫療機構資源消耗與所治療的住院患者的數量、疾病復雜程度和服務強度成正比。按病種分值付費的特點是醫療機構的收入僅與每個病例及其診斷有關，而與醫療機構治療該病例所花費的實際成本無關。醫保經辦機構根據各醫院出院患者累積的分值，結合其等級系數及考核系數，按照預算的可分配基金對本地區各醫院住院費用進行結算的一種醫療保險付費方式[3]。

按病種分值付費通過點數法巧妙地將住院服務按病種付費和醫?；鹂傤~控制聯系起來[4]。醫療機構提供的住院服務不再按照貨幣價格計費，而是按照預先確定的每病種的相對分值（即點數）累計計分。預算年度結算后，根據地區內所有醫療機構實際發生的累計分值來確定每分的現金值，即每個分值的現金值=年度可分配醫保基金/地區內所有醫療機構累計總分值。最后按照每個醫療機構的實際發生的總分值與每個分值的現金值的乘積給醫療機構支付費用[5]。通過這種方法，可以有力的控制總費用支出，杜絕收不抵支情況的發生。

1.2.2病種分值的確定方法 根據全市各定點醫療機構（精神病?？漆t院除外）前兩年的出院病歷資料，按主要診斷病種發生頻率、醫療費用情況，根據國際疾病分類ICD-10編碼亞目，即小數點后1位，篩選出常見病、多發病病種，結合診治方式分別計算各病種的平均醫療費用，再按分值計算公式確定分值。各病種分值=各病種平均住院費用/固定參數。

1.2.3醫院系數的確定 醫院系數綜合考慮醫院等級、年度信用等級、DRG能力評價指數等因素，最高為1。

2按病種分值付費結算方式實施前醫院病案統計的準備工作

2.1病種平均費用的調查研究

按診治方式分類計算各病種平均費用，為社保機構確定病種分值提供數據參考[6]。在病案管理系統中導出2015、2016年所有出院病歷資料，共出院168 505人次，按照主要診斷ICD-10編碼亞目進行病種分類，主要操作手術碼用醫保管理機構規定的診治方式對接，運用EXCEL公式計算出各病種結合診治方式下的平均醫療費用（中位數）。

2.2醫院收治病種范圍與醫保分值庫病種數的比較

目前我市醫保病種分值庫有將近5000個病種（按ICD10亞目），涵蓋了絕大部分病種，但仍有少數病種沒有確切的分值與之對應，對于這部分病種，醫保結算管理是以固定分值的特殊病種結算，這樣參保者的利益不能得到充分保障，也難以調動醫療機構的積極性，因此醫療機構必須加強與醫保機構的溝通，共同協商討論按病種分值付費的病種范圍，加快病種分值更新頻次及同一病種不同治療手段的分值制定。

2.3各字典庫的關聯、統一管理

按病種分值付費涉及的字典庫包括：病種分值庫、病種診治編碼庫、院內診斷庫以及國際疾病分類ICD-10編碼庫。為了平穩地實現付費方式的改革，要對上述幾大字典庫進行關聯、統一管理。根據按病種分值付費制度的內容方法，為了方便醫保管理人員、編碼人員以及臨床醫師掌握各具體病種分類及對應的病種分值，將上述四庫以ICD-10為關鍵字段合四為一，達到統一管理以更好地控費，規范醫院臨床診治管理，提升診斷編碼管理水平。

2.4病案管理系統與醫療保險信息系統的對接

醫保機構要求醫院每月及時上傳病案首頁信息，因此，在結算方式實施前，必須按照醫保要求改造醫院信息系統，確保病案管理系統與醫療保險信息系統順利對接，及時、規范、完整、準確地向醫療保險信息網絡系統上傳參?；颊叩木歪t信息，確保醫保費用審核、月結預算、年度決算工作的順利進行。

3按病種分值付費對醫院病案管理的要求及應對策略

3.1統一疾病診斷和手術操作分類標準

嚴格按照國際疾病分類ICD-10字典庫（國標版），手術操作分類與代碼ICD-9-CM3字典庫（廣東省版）進行編碼。嚴格遵照執行衛生行政部門發布的最新疾病分類和手術操作字典庫，確保與衛生行政部門指定的最新標準保持一致，確保銜接順暢[7]。認真研讀最新字典庫與舊版字典庫的差異，并同步更新院內字典庫，確保院內各字典庫一致。

3.2嚴格按照病歷管理規定書寫病歷

嚴格病歷管理規定，及時準確書寫病歷，特別是正確填寫病案首頁主要診斷名稱。按病種分值付費是根據主要診斷ICD-10編碼結合診治方式為依據制定各病種分值，按各醫療機構的分值總數付費。因此，主要診斷的書寫質量直接影響醫保付費。醫院要通過規章制度嚴格要求醫師準確填寫病案首頁信息，根據主要診斷選擇原則準確選擇并填寫病案首頁主要診斷名稱和手術名稱。建立完善病歷管理規定，嚴格要求出院病歷及時回歸病案室，以確保病案首頁信息及時上傳醫療保險信息網絡系統。

3.3加強病案首頁數據管理，提高首頁數據質量

將病案首頁質量作為主治醫師的負責項目，建立上下級負責系統，對轄下醫師的病案首頁填寫質量進行指導和監督[8]。完善病案填寫質量獎懲制度，提高病案填寫質量，以點帶面地建立整個醫院的病案高質量氛圍?？山⒄麄€醫院的個人成長、晉升計劃，切實對填寫質量較高的醫師進行各方面的獎勵[9]。對于填寫不合格或錯誤較多的醫師進行相應的懲罰。另外，針對臨床醫生對病案首頁重視程度不夠的情況，開展各種宣傳活動，務必使醫生在思想認識上徹底改變原來輕視病案首頁的想法，從而樹立對病案首頁正確填寫的責任感，保證病案首頁內容的準確性、客觀性是各級醫務工作者的責任和義務。

3.4加強編碼人員的專業知識培訓

加強培訓學習，及時更新相關專業知識，了解行業最新動向，提高病案編碼人員的專業素養。按病種分值付費醫保政策要求編碼員必須嚴格按照編碼原則，準確無誤地對疾病和手術操作進行分類編碼，對所有的編目信息必須有充分的編碼依據[10]。長期以來，病案統計部門在醫療機構中未能受到重視，相關的人才引進、人才培養政策欠缺，而大中專院校中專門設置病案信息技術專業的少之又少，導致目前病案管理專業人才極其缺乏，大部分醫療機構的病案編碼人員的知識結構不能適應工作要求。因此，病案管理人員的培訓再教育以及自我學習越顯重要，全面加強病案管理人員隊伍建設，完善病案管理人員知識結構，著重提高病案管理人員綜合素質和專業能力極其重要[11]。病案管理是邊緣學科，從業人員應當熟悉、掌握相關學科的基礎知識。特別是編碼員，除了應當熟練掌握病案管理專業知識、國際疾病分類理論知識以及實踐操作外，還應當具備一定的解剖學、病理生理學、計算機技術等相關學科的基礎理論知識。因此，編碼員應當積極主動通過各種方式不斷的更新完善自己的知識結構，從而提高國際疾病分類編碼以及主要診斷選擇的準確性，避免因編碼不準確或者錯誤而導致付費標準錯誤。

3.5建立完善病案編碼員與臨床醫師的雙向溝通機制

每年定期統一對全院住院醫師，特別是新入職的醫師進行培訓，主要培訓疾病分類的基本理論知識和主要診斷選擇原則；定期對臨床醫生進行編碼理論知識考核，并對考核結果進行匯總分析，對薄弱環節進行再培訓；主動到臨床科室講解各系統，各章節編碼需要注意的事項，同時向臨床醫生學習疾病的病理、生理以及解剖知識；每月匯總編碼錯誤情況表反饋至臨床，讓醫生更加了解編碼專業知識。通過各種宣教、培訓方式，不斷強化病歷書寫和疾病診斷及編碼規范書寫的重要性，避免因編碼不全或錯誤導致不必要的醫保費用損失[12]。

3.6建立病種費用信息管理平臺

根據醫保付費政策內容及方法要求，建立院內各病種費用數據信息平臺[13]，包括病種次均費用，費用構成等信息。主動與臨床科室溝通，了解各科室對病種費用數據的需求，采集常見病的歷史費用信息進行統計分析，采用單因素、多因素回歸統計學方法，找出影響病種費用的關鍵因素，研究病種醫療費用模型，實行精準控費。

3.7加強病案信息化建設水平

出院患者的首頁信息要按要求及時上傳醫保機構，因此醫院必須做好病案管理系統、電子病歷系統與醫保信息系統的對接以及數據傳送工作，并規范結算信息的上傳。

按病種分值付費結算辦法是醫保與醫院之間的對于參保人住院費用的一種結算方法，解決了醫保基金收支平衡的大問題，兼顧醫療機構、患者和醫保經辦機構三方利益[14]，既促使醫院建立自律機制，有效影響了醫療行為，又成功控制了不斷上漲的醫療費用，使醫療服務公益性、公平性得到很好體現。它是給病種結合診治方式確定一個分值，醫院以累計出的總分值與醫保管理機構結賬。病種分值小，表示疾病是小病輕病，醫院能從醫保中心結算的費用少，病種分值高，表示疾病是大病重病，醫院能從醫保中心結算的費用多，可以激發三級醫院不斷提高醫療技術水平，開展新技術新業務，使醫療資源得到更合理的利用，分級診療制度得到更好的執行[15]。醫院要主動順應醫保政策變化，積極制定應對措施，加強隊伍建設，確保新付費方式在醫院的順利開展。

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（收稿日期：2018-01-15 本文編輯：閆 佩）