唇裂修復術后效果的評價方法

李怡君 李萬山

【摘要】唇裂修復術后的效果評價對初期唇裂修復術的改良及二期整復具有明確的指導意義。本文綜述了唇裂修復術后效果的評價方法。

【關鍵詞】唇裂；評價方法；唇裂修復術

唇腭裂是口腔頜面部最為常見的先天性畸形，發病率約為1/700。盡管單純性唇裂占比不到20%，但50%的唇裂患兒常伴發腭裂畸形。近年來，唇裂修復術式在Millard及Tennison術式的基礎上不斷創新與改良。術后即刻均能獲得良好的對稱性，但其遠期療效卻不盡相同。唇裂修復術后的效果評價對初期唇裂修復術的改良及二期整復具有明確的指導意義。故本文就近年來唇裂修復術后美學效果評價的方法綜述如下。

1 直接評估法

包括面部形態直接測量和面部石膏模型測量。20世紀80年代，Farka等使用人體測量學的方法對唇腭裂患者修復術后的面部形態進行了研究，他們通過直接的線性和比例測量建立了多種研究唇裂及鼻畸形的人體測量方法，這為唇裂修復術后的美學效果評價提供了一種定量的分析方法。而Friede等則是在單側唇腭裂患者面中份的石膏模型上進行包含線、角、面積的項目的直接測量。雖然面部直接測量法獲得的數據客觀、真實，但在實際測量時可因組織受壓變形而產生誤差，且低齡患兒在清醒狀下配合度較差；而面部石膏模型測量法操作繁瑣，資料保存不便。因此，目前直接評估法在臨床上應用相對較少。

2 間接評估法

2.1 二維照片評價法

可利用二維照片對患者唇裂修復術后的美學效果進行分析與評價，但多數研究都偏向于定性評價，而非定量評價。評價素材除傳統的黑白照片、彩色照片、彩色透明膠片及PPT圖片外，近年來打印的彩色照片或數碼照片則應用較多。同時，在不同的研究中其照片的拍攝角度也有所不同。大多數研究僅選用了患者的正面照片，而部分研究還選用了鼻底位照片及側面照片。另外，評價時是選用全臉照片還是局部照片，不同的研究者持不同的觀點。Prahl等認為，當進行主觀評價時，面部的整體照片往往較局部照片更能吸引入的眼球，而且，在日常生活中，人們往往最先關注的是其面部的整體外觀而非局部形態，因此，用面部的整體照片進行評價則更為真實。但Asher-Mcdade等則認為鼻唇區以外的其他面部特征有可能會對評價結果造成干擾，經裁剪過的局部照片能夠提供更可靠的評價結果。目前，裁剪照片的方式多樣，如三角形、圓形及橢圓形等。而Prahl等發現，若使用圓形裁剪法時，產生這種偏倚的風險則會降低。故可以認為，當使用圓形裁剪的局部照片進行評價時，其可靠性較高。

主觀評價：主要使用評分法進行評估，其中包括三分法、四分法、五分法、六分法、七分法、九分法及視覺模擬評分與數字評定等。目前，臨床上應用較為廣泛的是Asher-McDade五分法。研究者采用三角形裁剪法對全臉照片進行裁剪，僅留下鼻唇區域的圖片通過五分法對紅唇厚度，鼻翼形態、鼻孔對稱性（正面照片）及涵蓋上唇的鼻部側面形態（側面照片）進行評價。大量研究表明，此評價系統可信度較高。目前已成為歐美國家唇腭裂治療聯盟指南推薦的評價方法。而Prahl、Bongaarts等曾使用視覺模擬評分法和數字評定法對唇裂術后效果進行評價，研究結果表明，數字評定法的區別度較視覺模擬評分法高。然而，在該研究中，此類圖片量表的可靠性尚未得到驗證。在目前的主觀評價的研究中，其評價的素材均為二維圖像，若使用三維圖像與Asher-McDade評分法或其他評分法相結合的方式來進行評價是否也能取得可信的結果？另外，不同記分其具體的標準如何？可重復性如何？不同人群、不同種族中因其美學標準不同，其記分的結果如何？與客觀的測量評價相關性如何？這些都值得我們進一步研究。

測量評價：幾乎在每一個唇腭裂治療中心，拍攝唇裂患者術前術后每個階段的照片都是整個序列治療中不可或缺的步驟。此外，當追溯過去幾十年的資料時，我們發現只有二維的圖像資料保存的較為完整。當然，光線的變化、頭部的方向以及相機焦距等對圖片質量及后期評估的影響都至關重要。正因如此，Vegter等提出了標準化照片這一觀點。然而，在低齡兒童中，標準化照片的獲取較為困難。對照片的測量評價較主觀評價更客觀，可重復性強。但是否能真實地反映面部的三維立體效果，目前依然存在很大爭論。主觀評價的結果往往比客觀數據更重要，它反映了人們對唇腭裂術后患者局部形態的總體協調性及社會接受度的看法。因此，筆者認為，在不久的將來，對唇裂修復術后美學效果的評價將更加趨向于主觀評價。照片測量既可以使用Photoshop等圖像處理軟件，也可使用專門的圖像測量軟件。

2.2 三維媒介輔助下的評價法

近年來，隨著三維成像技術的發展，CT重建三維圖像、三維激光掃描、三維立體攝影測量、三維光學傳感器等己逐漸成為新的評價手段。

CT：即三維計算機輔助斷層攝影，它的出現為顱面區域分析提供了一個新的視角。眾所周知，CT在唇腭裂領域的應用局限于對硬組織的研究。它對于面部表面紋理的顯示較差，此外，由于其高輻射劑量，使得這種技術不適合對軟組織結構進行量化。

三維激光掃描：它能夠提供面部表面的定量三維信息。該系統在面部定點識別及尺寸大小測量方面的可靠性和準確性已經得到證實。Duffy等發現這項技術能夠有效地顯示及量化一個唇裂患兒的面部特征。Foong等也曾報道過類似的結果。他們使用表面激光掃描儀對每一個單側唇腭裂嬰兒的石膏模型進行掃描；用在線交互式計算機定位系統對每個定點的三維坐標進行評估。在所有軸（x，y，z）上，三維激光掃描技術的精確度均小于0.06毫米。盡管，三維激光掃描和CT一樣在唇腭裂的客觀評價中具有很大的應用前景，但它們需要進行專門的訓練和專業的操作。此外，由于缺乏面部自然表面紋理的表達，使得這些方法并不適用于面部外觀和唇腭裂相關畸形的評價。另外，這兩種技術的記錄過程相對較長，需要受試者良好的配合，在此期間任何不必要的動作都會導致圖像失真。因此，三維激光掃描在某些方面也存在一定的局限性。

三維立體攝影測量：其原理為使用兩個已知確定焦距的攝影機對同一個三維物體進行拍攝。最終結果為在同一瞬間從兩個不同位置所拍攝的一組立體照片。而所有測量方法的基礎則是將兩張照片融合形成一個三維模型。雖然，以前的立體攝影測量系統在精密度、復雜度及設備昂貴等方面受到許多限制。但是，隨著當代立體攝影測量的發展，三維面部分析已經成為可能。這項技術允許在不暴露于電離輻射的情況下，對人臉進行真實的再現。據報道，三維立體攝影測量系統的坐標定位誤差介于0.46到14 7mm之間；其記錄時間小于50 ms。Van Loon等使用三維立體攝影測量技術進行研究，結果表明，不同觀察者間評分的可信度較高。Ras等使用三維直角坐標系統研究了單側完全性唇腭裂患者修復術后的面部形態在三維空間上的不對稱性。在該研究中，面部的三維圖像是分別將兩張由兩個立體半量測攝像機所拍攝的照片重組而成的。該系統對每張三維圖像上的26個定點的三維坐標進行了半自動計算和識別。目前，三維立體攝影測量技術己較為普及，且已經被證實為一種可靠的唇裂相關畸形評價手段。由于三維立體攝影的非介入性，被拍攝者不會遭受電離輻射和其它損害，也不會與任何測量儀器相接觸，此外，由于圖像的捕獲時間可以縮短到數毫秒，因此，圖像的收集變得較為簡單迅速且精度高。其次，三維立體攝影還直觀地反應了軟組織的形態及質地，解決了二維圖像不能完全真實地反應三維實物的問題。因此，三維立體攝影測量在面部軟組織三維重建中具有其它方法不可比擬的優越性。

三維光學傳感器：據報道，其圖像采集時間僅為640ms。Bilwatsch等的研究表明三維光學傳感器的線性測量誤差介于0.006到Imm之間。由于誤差較小，因此該技術不失為一種可靠的測量手段。此外，三維光學傳感器的另一優勢就是將它能將三維物體投射為三維圖像而非二維圖像。

大多數三維評價同二維評價一樣，均是對術后的對稱性進行研究。Springer等發現，輕微的眶外側區的不對稱并不會影響人們對面部吸引力的評價，而靠近中線的不對稱則影響較大。此外，Baudouin、Tiberghien和Rhodes等也表明面部的對稱性對一個人外觀的吸引力有著巨大的影響。由此可知，對稱性的測量似乎是評價唇裂修復術后效果的一種正確方式。

2.3 四維評價

目前，隨著社會對唇腭裂患者這一群體的關注度越來越高，以及人們對美學的追求也越來越高，三維媒介輔助下的評價方法或許在不久的將來將不能滿足我們對于唇腭裂術后美學效果評價的需求，因此，視頻錄像也逐漸被用作評價唇腭裂患者術后功能和形態學的一種素材。Morrant和Show等使用標準化的視頻記錄及五分法對單側唇裂患者修復術后的效果進行評價。除唇部的靜態評估指標外，還包括四項用于評價唇的功能和運動的指標。該評估小組對鼻唇部不同特征評價的可靠性從差到極好不等。而Benson和Richmond等則使用反射式測量儀對面部軟組織進行直接測量，并將其結果分別與頭顱側位片、視頻圖像計算機數字化分析測量及照片直接測量的結果進行對比。研究表明，對從視頻圖像中所獲得的軟組織輪廓進行數字化處理是無效的或不具有可復制性的。因此，雖然視頻錄像既能進行動態評價，又能進行靜態評價，但由于其對圖像的處理技術尚未成熟，所以，四維媒介在唇裂術后美學效果評價中的應用還有待進一步考究。

唇裂術后效果的評價往往受諸多方面的影響，如評價系統的類型、評估人員的數量及組成以及評估素材的選擇等，這些在不同的研究中都有所不同，因此很難找出一種最優的評價方法。隨著科技的不斷發展，研究手段的日趨豐富，唇裂術后的效果評價不應只局限于靜態的外部外觀，而更應該重視活動狀態下的功能性評估，做到動靜結合，才能正真的反映手術的真實結果。因此，在不久的將來，二維甚至三維的圖像或許將不能滿足人們對唇裂術后美學效果研究的需求，而對于四維影像的評估如實時捕捉等的需求將會越來越大另一方面，客觀評價也將逐漸趨向于主觀評價。