高壓鍋技術在介入治療硬腦膜動靜脈瘺中的應用研究

張振寅 張曉冬 徐睿 朱繼 孫曉川

摘 要：目的 探討高壓鍋技術栓塞硬腦膜動靜脈瘺的可行性及預后。方法 收集重慶醫科大學附屬第一醫院2015年9月～2017年6月應用高壓鍋技術介入栓塞治療硬腦膜動靜脈瘺的病例17例，根據病變部位對病例分類，術中、術后造影評估手術效果，改良Rankin量表評估預后。結果 17例硬腦膜動靜脈瘺患者使用高壓鍋技術經動脈途徑行血管內治療，術后即刻造影，11例患者（64.71%）完全栓塞，6例患者（35.29%）殘存少許微小供血動脈。無危險吻合、出血、缺血、面神經麻痹等并發癥。術后6個月隨訪，mRs評分0分12例（70.59%），1分5例（29.41%）。結論 以高壓鍋技術經動脈途徑栓塞硬腦膜動靜脈瘺是安全有效的，手術效果及預后佳，術后無明顯并發癥，短期隨訪效果佳，長期療效有待進一步隨訪，操作中仍需注意危險吻合。

關鍵詞：高壓鍋技術；硬腦膜動靜脈瘺；經動脈栓塞

中圖分類號：R743.4 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.065

文章編號：1006-1959（2018）07-0181-03

The Application of High Pressure Pot Technique in the Interventional Treatment of Dural Arteriovenous Fistula

ZHANG Zhen-yin，ZHANG Xiao-dong，XU Rui，ZHU ji，SUN Xiao-chuan

（Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Objective To investigate the feasibility and prognosis of the high pressure pot technique for the embolization of the dural arteriovenous fistula.Methods Collection of the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from September 2015 to June 2017.17 cases of dural arteriovenous fistula were treated with an the high pressure pot technique to treat embolism.Classification of cases was based on the lesion location，and the intraoperative and postoperative angiography was used to evaluate the surgical outcome. Modified Rankin scale to assess prognosis.Results 17 patients with dural arteriovenous fistulas were treated with endovascular treatment via arterial route by the high pressure pot technique.Immediately after angiography，11 patients （64.71%）were completely embolized and 6 patients（35.29%）survived.No risk of anastomosis，bleeding， ischemia，facial nerve paralysis and other complications.After 6 months of follow-up，the mRs score was 0 points in 12 cases（70.59%），1 in 5 cases（29.41%）.Conclusion The arterial embolization of dural arteriovenous fistula by the high pressure pot technique is safe and effective.The surgical outcome and prognosis are good.There is no obvious postoperative complications.The short-term follow-up results are good.Long-term efficacy needs further follow-up.Dangerous anastomosis is still required during operation.

Key words：High pressure pot technique；Dural arteriovenous fistula；Transcatheter arterial embolization

硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，dAVF）是海綿竇、側竇、矢狀竇等其附近動靜脈間的異常交通，為顱內外供血動脈與顱內靜脈竇溝通。血管內治療dAVF，大體上可分為經動脈途徑和靜脈途徑。以栓塞導管到達瘺口，從而確保液態栓塞劑可以彌散至引流靜脈端，完全閉塞引流靜脈，徹底治愈dAVF。有研究認為，靜脈途徑比動脈途徑更安全，且具有更高的即刻完全栓塞率。但隨著高壓鍋技術（pressure cooker technique，PCT）的出現，動脈端使用諸如球囊導管進行栓塞，也可以在很好地控制反流的前提下，很好地將Onyx彌散至瘺口。本文收集重慶醫科大學附屬第一醫院2014年9月～2017年6月應用高壓鍋技術介入栓塞硬腦膜動靜脈瘺的病例17例，對其安全性、有效性分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科2015年9月～2017年6月應用高壓鍋技術介入栓塞硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）的患者資料17例。其中男7例，女10例，年齡26～58歲，平均年齡（43.73±8.76）歲，病程14 d～4個月，平均病程（2.30±0.40）個月。所有病例均經DSA全腦血管造影明確動靜脈瘺的部位、供血動脈及引流靜脈。

1.2納入及排除標準 納入標準：①經動脈途徑行DAVF介入栓塞術；②術中使用高壓鍋技術；③擁有完整的術前、術中及術后隨訪資料；④患者知情同意。排除標準：①經靜脈或手術等途徑處理的DAVF；②合并動脈瘤或其余血管病變；③對肝素、阿司匹林及氯吡格雷等抗凝、抗血小板藥物禁忌。

1.3臨床表現 臨床表現為非特異癥狀，患者首發癥狀表現為頭暈頭痛9例，肢體活動障礙3例，偶發性意識障礙2例，視力障礙2例，外傷1例。

1.4分類

1.4.1按部位分類 ①硬膜竇區DAVF，包括橫竇、乙狀竇區、上矢狀竇區；②海綿竇區DAVF；③顱底靜脈叢DAVF，包括前顱窩底、枕骨大孔區。其中橫竇-乙狀竇區6例，海綿竇區5例，后顱窩6例。

1.4.2按引流靜脈分類 ①Ⅰ型：經眼靜脈或靜脈竇向顱外引流；②Ⅱ型：經靜脈竇返流入皮層或脊髓靜脈；③Ⅲ型：直接引流入皮層或脊髓靜脈[1]。其中Ⅰ型8例，Ⅱ型6例，Ⅲ型3例。

1.5方法 所有患者均在全麻下于右側股動脈穿刺置入6F動脈鞘，在完成常規全腦血管造影明確病變部位、供血動脈及引流靜脈后，行全身肝素化，將6F導引導管置入目標動脈，將球管調至合適的工作角度，顯示出供血動脈走形。以微導絲引導微導管超選病變供血動脈，再將球囊導管在微導絲輔助下超選該供血動脈近端以封堵此供血動脈。緩慢推注Onyx栓塞病變，待供血動脈栓塞后，撤回球囊導管及微導管，并行DSA造影證實供血動脈不顯影。重復上述操作直至栓塞病變所有供血動脈，造影證實供血動脈不顯影，病變消失。魚精蛋白中和肝素，縫合股動脈結束手術。術后予以緩解腦血管痙攣、預防癲癇等處理。術后7 d復查MRA，術后6個月隨訪DSA全腦血管造影。

1.6評價標準

1.6.1術后3～6月DSA全腦血管造影 ①Ⅰ類：病變消失；②Ⅱ類：病變基本消失，仍有少許細小供血動脈殘留，引流靜脈存在，微導管無法超選；③Ⅲ類：病變仍有部分顯影，供血動脈存在，引流靜脈存在，需進一步治療。

1.6.2 Rankin量表評估預后 0分：完全無癥狀；1分：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2分：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需幫助能照料自己的日常事務；3分：中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走；4分：中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需別人幫助；5分：重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人。

2結果

2.1術后即刻復查 Ⅰ類結果11例（64.71%），Ⅱ類結果6例（35.29%）。術中均未出現明顯反流，術后無出血、缺血事件發生，術后癥狀較前明顯改善。其中Ⅱ類結果患者術后癥狀明顯改善，但因仍有微小供血動脈殘留，建議術后行伽馬刀治療，以期徹底治愈病變。術后3 d mRs評分1分17例（100.00%）。

2.2術后6月隨訪 有14例患者參與隨訪。①其中復查造影者10例，造影結果均呈Ⅰ類結果，其中mRs評分0分7例（70.00%），1分3例（30.00%）。并行DSA腦血管造影，造影結果示病變無復發及殘留。所有患者恢復良好，術前癥狀基本消失，生活質量高，無面神經麻痹、危險吻合、出血、缺血等并發癥出現。②電話隨訪者4例，其中1例當時術中呈Ⅰ類結果，目前mRs評分0分；3例當時術中呈Ⅱ類結果，目前mRs評分0分。

3討論

硬腦膜動靜脈瘺是指動靜脈直接交通于硬腦膜及其附屬物大腦鐮和小腦幕的一種血管性疾病。瘺直接與顱內靜脈竇溝通。可發生于硬腦膜的任何部位，但以橫竇、乙狀竇、海綿竇部位多見，多見于成年人。其病因尚不十分清楚，普遍認為硬膜上本來存在著“薄弱結構”或細小動靜脈吻合，在外界某種誘因作用下產生DAVF。病因可有先天與后天兩種，其誘因多見于創傷、神經外科手術、周圍靜脈炎、靜脈竇炎、硬腦膜竇的慢性閉塞等。硬腦膜動靜脈瘺以頸外動脈系統供血為主，供血動脈與顱內動脈間無危險吻合（即頸外動脈與頸內動脈或椎動脈之間的異常交通）存在，或有危險吻合但超選擇插管可避開危險吻合口者，均可行血管內栓塞治療[2]。

本組研究中，術后即刻栓塞后Ⅰ類結果11例（64.71%），Ⅱ類結果6例（35.29%）。均為有效栓塞，除少許微導管無法到達的遠端供血動脈外，其余血管均被完全栓塞。此類病例可予以伽馬刀放射治療，后期也可愈合?；颊咝g后未出現面神經麻痹、危險吻合、出血、缺血等并發癥。Abud等[3]通過27例應用高壓鍋技術介入處理的DAVF病例，發現了雖然有時因為近端封堵不能完全封閉供血動脈，會有少許Onyx反流，但術后均未出現明顯并發癥。

本組研究中，Onyx作為一種新型血管內非粘附性液體栓塞劑，可避免微導管與血管的粘連，相較NBCA等比較常見的栓塞材料[4]，可使病灶栓塞結束后撤出微導管更容易且安全，不僅醫生不需要倉促結束“戰斗”，更重要的是后面打出的栓塞劑可以推動前面的繼續向前移動和彌散，到達更加細小的、導管無法到達的分支血管中，從而達到病灶完全栓塞的可能[5]。組織病理評估顯示Onyx對病灶滲透力強，可永久栓塞80 μm的微血管，注入病灶后變成海綿狀膨脹并閉塞病灶[6]；其次，Onyx不會迅速凝固堵住導管，因此我們可以在其凝固之前將微導管移到病灶區另外的畸形血管，繼續進行栓塞治療。在René Chapot[7]等人的研究中，Onyx的出現提高了一次完全栓塞硬腦膜動靜脈瘺的可能性，而高壓鍋技術的出現則更是為此提高了安全性及可行性的保障。

本組研究中，我們早期在未使用高壓鍋技術以球囊封堵病變血管近端時，隨著Onyx的彌散，遠端阻力增加，導致Onyx出現微量反流，進入供血動脈。迫使術中需等待1～3 min恢復注射，并行術中造影明確有無出現危險吻合或誤栓塞，增加了粘管的風險。在操作中我們盡量使微導管的頭端更靠近病變區域，即是為了更精確的栓塞病變也是為了減小反流的風險。傳統栓塞中，限制返流的唯一方法就是規律停止注射，導管深入安全長度在15～20 mm左右，故此，Onyx常常不能進入較細小的或曲折的血管。而PCT的應用讓我們不需要20 mm的導管安全長的，從而可以栓塞更細小、迂曲的血管。

DAVF的治療方法主要包括了介入神經放射治療、立體定向放射治療以及外科手術治療[8]?，F階段接受介入栓塞治療的患者越來越多，且療效越來越高[9]。DAVF的神經介入治療主要存在經靜脈栓塞、經動脈栓塞和聯合栓塞。DAVF的瘺口發生在硬膜內，閉塞引流靜脈，沒有出口的唧筒效應，動脈供血自然消失。經靜脈途徑栓塞治療DAVF曾是各種DAVF治療的主要方法，并認為最安全、有效[10，11]。相較于經靜脈栓塞，經動脈栓塞存在以下弊端：供血動脈呈叢狀，不能一一到位；側枝循環豐富，再通率高；動脈端有許多危險吻合[11]。

但近年來，隨著栓塞劑的進步，各種微導管、微導絲的更新迭代，原先許多無法超選的細小供血動脈現在可以通過更細的微導管及微導絲到達。經動脈栓塞也成為治療DAVF的一個重要手段。隨著高壓鍋技術（pressure cooker technique）的出現，動脈端使用諸如球囊導管進行栓塞，也可以在很好地控制反流的前提下，很好地將Onyx彌散至瘺口[5，7]。在我們的使用體驗中，Onyx具有彌散性好、易控制注射、不易黏管等優點。使用Onyx可較為容易通過動脈將引流靜脈栓塞，從而達到治愈的目的[12]。

綜上所述，高壓鍋技術增加了完全栓塞DAVF的可能性，我們可以期待這項技術在達到治愈栓塞的同時，可提供更高的安全性及效率。但操作中仍需注意危險吻合。

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收稿日期：2018-1-31；修回日期：2018-3-1

編輯/楊倩