3例動脈瘤夾閉術(shù)后腦梗塞的手術(shù)治療報告

胡少勇 姜浩斌 張景碩 孫亦明

摘 要：回顧性分析我院2016年1月～2017年10月3例動脈瘤開顱夾閉術(shù)后腦梗塞患者的臨床表現(xiàn)、手術(shù)時機及手術(shù)方法，總結(jié)此類患者發(fā)病特征、影像表現(xiàn)、手術(shù)方法及預(yù)后，并進行分析。本次動脈瘤夾閉術(shù)后3例女性患者出現(xiàn)精神狀態(tài)、意識改變時，即行去骨瓣減壓術(shù)、顳肌貼敷術(shù)治療，3例患者術(shù)后均恢復(fù)良好。對于動脈瘤開顱夾閉術(shù)后腦梗塞患者，一旦出現(xiàn)精神變差、意識惡化，CT表現(xiàn)為腦梗塞，需及時行手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞：動脈瘤；術(shù)后；腦梗塞；手術(shù)；預(yù)防

中圖分類號：R651.1+2 文獻標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.068

文章編號：1006-1959（2018）07-0189-02

Surgical Treatment of 3 Cases of Cerebral Infarction after Aneurysm Clipping

HU Shao-yong1，2，JIANG Hao-bin1，2，ZHANG Jing-shuo1，2，SUN Yi-ming1，2

（1.Department of Neurosurgery，Hubei Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430061，Hubei，China；

2.Hubei Institute of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430074，Hubei，China）

Abstract：The clinical manifestations，surgical timing and surgical methods of 3 patients with cerebral infarction after aneurysm clipping from January 2016 to October 2017 in our hospital were analyzed retrospectively，and the characteristics，imaging manifestations，surgical methods and prognosis of these patients were summarized，and the analysis was carried out.Mental state appeared in 3 female patients after this aneurysm clipping operation.When the consciousness changed，all the 3 patients recovered well after decompression of bone flap and temporalis muscle application.For the patients with cerebral infarction after intracranial aneurysm clipping，once the mental state becomes worse，the CT manifestation of consciousness deterioration is cerebral infarction， which should be treated in time.

Key words：Aneurysm；Postoperative；Cerebral infarction；Operation；Prevention

動脈瘤開顱夾閉術(shù)后少部分患者出現(xiàn)腦梗塞，多為同側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，病情逐漸惡化，如不及時處理，危及患者生命。動脈瘤夾閉術(shù)后腦梗塞的手術(shù)治療少見報道。本研究回顧性分析我院2016年1月～2017年10月3例顱內(nèi)動脈瘤患者采用翼點入路，行開顱夾閉術(shù)，術(shù)后發(fā)生腦梗塞，行去大骨瓣減壓術(shù)、顳肌帖敷術(shù)，治療效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共3例。病患1，女性，45歲，術(shù)前頭顱DSA提示右側(cè)后交通動脈瘤，Hunt-Hess分級Ⅲ級，發(fā)病5 d后行動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后清醒，約于術(shù)后56 h出現(xiàn)嗜睡，意識淡漠；病患2，女性，48歲，術(shù)前頭顱CTA提示右側(cè)大腦中動脈瘤，Hunt-Hess分級Ⅱ級，發(fā)病7 d后行開顱動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后患者清醒，無功能障礙，于術(shù)后60 h出現(xiàn)淺昏迷，GCS評分7分；病患3，女性，60歲，術(shù)前頭顱CTA提示右側(cè)后交通動脈瘤，Hunt-Hess分級Ⅲ級，發(fā)病5 d后行動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后清醒，約于術(shù)后55 h出現(xiàn)意識淡漠，左側(cè)肢體肌力4級。影像學(xué)檢查：動脈瘤夾閉術(shù)后病情變化時復(fù)查頭顱CT均可見手術(shù)同側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞病灶，環(huán)池不清。手術(shù)方法：3例患者均在全麻下行開顱去大骨瓣減壓術(shù)、顳肌帖敷術(shù)。術(shù)中去除翼點入路骨瓣，均可見骨窗壓力稍高。術(shù)中頭皮切口延至頂結(jié)節(jié)，去除骨瓣大小同標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣，同期行顳肌帖敷術(shù)。

2 結(jié)果

3例患者術(shù)后第2 d均清醒，精神好轉(zhuǎn)，進流質(zhì)飲食。隨訪3個月，均可正常生活，GOS評分5分，其中2例來院行顱骨缺損修補術(shù)。

3 討論

動脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生腦梗塞的原因報道較多。結(jié)合本組3例患者，對比未發(fā)生梗塞的患者，筆者考慮幾點：①術(shù)前蛛網(wǎng)膜下腔出血廣泛及側(cè)裂血腫致血管痙攣；②術(shù)中分離、尋找動脈瘤困難致?lián)p傷過重，阻斷載瘤動脈時造成載瘤動脈的損傷；③腦細(xì)胞水腫：本組病例行開顱夾閉術(shù)多在出血后4～7 d，夾閉術(shù)后2～3 d發(fā)生腦梗塞，可能與腦細(xì)胞水腫逐漸加重，梗塞血管受壓有關(guān)，去除骨瓣時骨窗壓力偏高也證實這一點。

行去骨瓣減壓術(shù)、顳肌貼敷術(shù)的手術(shù)時機應(yīng)為患者精神狀況明顯變差，意識惡化，早期多呈意識模糊或淺昏迷狀態(tài)，藥物治療無效時應(yīng)立即施行，不可遲疑而錯過最佳手術(shù)時機。及時手術(shù)往往能取得良好的手術(shù)效果。本組患者術(shù)中原顳頂部頭皮切口中后段向后延至頂結(jié)節(jié)，皮瓣中心形成“Y”形切口，注意皮瓣供血情況，避免壞死。行顳肌貼敷術(shù)時盡量減少顳肌電凝損傷，保存顳肌血供。術(shù)后保持適當(dāng)血容量，不必強力脫水。

對于動脈瘤開顱手術(shù)預(yù)防腦梗塞，作者認(rèn)為有以下幾點：①對于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級患者，早期行影像學(xué)檢查，動脈瘤一經(jīng)明確診斷，建議早期手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔出血4～6 d后手術(shù)，腦梗塞發(fā)生率明顯升高[1]。早期手術(shù)顱內(nèi)壓增高不明顯，蛛網(wǎng)膜下腔出血后粘連小，術(shù)中解剖清晰，有利于手術(shù)夾閉，對血管、腦組織損傷小，只要方法得當(dāng)，急性期手術(shù)可以做到動脈瘤的充分夾閉[2]；②動脈瘤夾閉術(shù)中使用腦壓板，降低了額葉腦組織血流量，應(yīng)間斷松開腦壓板，減輕腦表面張力[3]，減輕術(shù)后腦水腫；③如動脈瘤夾閉術(shù)中側(cè)裂、蛛網(wǎng)膜下腔出血多，腦組織損傷較重，術(shù)后腦水腫明顯，此時還納骨瓣可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，需擴大骨窗去骨瓣減壓，以減少不良后果的發(fā)生。

此類手術(shù)報道甚少，由于本組研究病例較少，需進一步積累。下一步我們會深入分析動脈瘤夾閉術(shù)后可能導(dǎo)致腦梗塞的各種因素，預(yù)防腦梗塞的發(fā)生及總結(jié)手術(shù)治療經(jīng)驗，以期獲得良好的預(yù)后。

參考文獻：

[1]Ogilvy CS，Carter BS，Kaplan S，et al.Temporary vessel occlusion for aneurysm surgery：Risk factors for stroke in patients protected by induced hypothermia and hypertension and intravenous mannitol administration[J].J Neurosurg，1996，84（5）：785-791.

[2]吳群，吳盛，凌晨晗，等.顱內(nèi)動脈瘤破裂急性期與非急性期手術(shù)184例分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（8）：858-861.

[3]Rosenorn J.The risk of ischaemic brain damage during the use of selt-retaining retractors[J].Acta Neural Seand，1998，79 （Suppl 120）：1-30.

收稿日期：2017-12-21；修回日期：2017-12-29

編輯/錢洪飛