心力衰竭重在預(yù)防

潘鋒

以“心時(shí)代的融合之路”為主題的“2018中國國際心力衰竭大會（CIHFC）暨中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會年會”2018年3月17日在北京隆重開幕。在這次大會上，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會名譽(yù)主任委員、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院黃峻教授在接受記者采訪時(shí)說，心衰是一個(gè)持續(xù)發(fā)展的疾病，是心血管病領(lǐng)域一個(gè)還沒有被攻克的“堡壘”，一旦發(fā)生心衰，現(xiàn)有的治療手段尚無法使其逆轉(zhuǎn)，因此心衰應(yīng)早期預(yù)防，早期干預(yù)。

劃分心衰分期提出防治新理念

黃峻教授說，1991年美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授Braunwaid E和Dzau V首次提出了“冠心病事件鏈”的概念，2006年這一概念被擴(kuò)展為“心血管事件鏈”。Braunwaid 2013年曾撰文指出，過去的半個(gè)世紀(jì)中，心血管疾病（CVD）的預(yù)防、診斷和管理進(jìn)步明顯，發(fā)達(dá)國家CVD死亡降低了三分之二，急性冠脈綜合征、瓣膜病、先心病、高血壓和心律失常的死亡率都顯著下降，但只有心衰是一個(gè)例外，治療效果欠佳。目前，我國心衰患病率已達(dá)1.3%，至少有1000萬心衰患者，心衰已成為我國當(dāng)前面臨和亟待解決的社會和公共衛(wèi)生問題之一。

黃峻教授介紹，2001年美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會（ACC/AHA）發(fā)布的《成人慢性心力衰竭診斷治療指南》將心衰全過程分為A、B、C、D 4個(gè)階段，體現(xiàn)了心血管事件鏈的核心思想并迅速被學(xué)界普遍采納，中國指南也采用了這一四階段劃分法。

A階段是心衰高危患者，僅有糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化性疾病、肥胖、代謝綜合征以及應(yīng)用心臟毒性藥物和有心肌病家族史等各種危險(xiǎn)因素，但無心臟結(jié)構(gòu)與功能異常，也無心衰臨床表現(xiàn)。B階段患者已有結(jié)構(gòu)性心臟病，如動脈粥樣硬化、左室肥厚、心肌梗死、左室重構(gòu)和射血分?jǐn)?shù)降低、心室擴(kuò)張等，但無心衰癥狀和體征。C階段和部分D階段是臨床心衰階段，患者出現(xiàn)充血性心力衰竭，除有結(jié)構(gòu)性心臟病外，伴有多種心衰的臨床表現(xiàn)。D階段是終末期或難治性心衰階段，患者雖經(jīng)積極治療但休息時(shí)仍有癥狀且預(yù)后極差或很快進(jìn)展到死亡。

2009年ACC/AHA對心衰各階段的處理原則又做了修訂，特別是對A階段和B階段尚未出現(xiàn)心衰癥狀的人群提出了更為詳細(xì)的臨床診療指導(dǎo)原則。如A階段要求治療高血壓，鼓勵戒煙，治療血脂異常，鼓勵規(guī)律鍛煉，不鼓勵飲酒，遠(yuǎn)離非法藥品，治療代謝綜合征，在合適的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEI或ARB。B階段治療要達(dá)到A階段的所有目標(biāo)，并配合相關(guān)的藥物治療。2013年美國心衰指南修改了心衰的階段劃分，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了心衰預(yù)防的重要性。一是將C階段的心衰細(xì)分為兩個(gè)部分，治療原則有所區(qū)別，二是對A階段和B階段的病人的預(yù)防和治療做了更為細(xì)致的闡述，目的是有助更好地指導(dǎo)心衰的早期干預(yù)和早期預(yù)防。

黃峻教授說，劃分心衰分期提出了兩個(gè)早期防治心衰的新理念，即早期識別高危患者和早期干預(yù)。雖然A/B期不是心衰患者，但是設(shè)置A/B期有利于醫(yī)生早期識別心衰高危人群。心衰發(fā)生有明確的危險(xiǎn)因素，有心臟結(jié)構(gòu)改變的必要條件，在出現(xiàn)左心室功能異常或心衰癥狀之前進(jìn)行干預(yù)，可以顯著降低50%～60%高危人群的心衰發(fā)病率和死亡率。研究證明對心力衰竭的早期識別和早期干預(yù)有助患者最終受益。一項(xiàng)來自美國明尼蘇達(dá)州的大樣本社區(qū)人群的調(diào)查結(jié)果顯示，A階段和B階段的人群高達(dá)56%，即每兩人中就有一人是心衰高危人群，因此早期識別A/B階段人群并早期干預(yù)，對于減少心衰發(fā)病至關(guān)重要。研究顯示，A/B階段的生存率顯著高于C/D階段，A/B階段的死亡率顯著低于C階段（約20%）和D階段（約80%）。

黃峻教授強(qiáng)調(diào)，心衰分期的重要意義在于貫徹了“心血管事件鏈”的概念，體現(xiàn)了心衰重在預(yù)防的理念，防治結(jié)合，從治療心衰患者轉(zhuǎn)向早期多重干預(yù)心衰危險(xiǎn)因素，預(yù)防心衰的發(fā)生。強(qiáng)調(diào)了臨床醫(yī)師應(yīng)積極處理A階段患者，防止其演變到B階段，對已有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者則要積極干預(yù)，延緩或防止其演變成伴臨床表現(xiàn)的心衰C階段。

早期多重干預(yù)危險(xiǎn)因素

黃峻教授說，弗明翰20年隨訪研究結(jié)果顯示，誘發(fā)心衰的原因主要是高血壓、冠心病、糖尿病和心肌梗死。根據(jù)2012年～2014年國家“十二·五”調(diào)查的階段性數(shù)據(jù)，我國高血壓的患病率為27.2%，患者人數(shù)約為2.9億，最新“十三·五”我國心血管病調(diào)查報(bào)告顯示，我國高血壓的患病率為23.2%，患者人數(shù)約為2.4億。

“降壓是硬道理。”黃峻教授說，從高血壓到心衰是一個(gè)長期的持續(xù)過程，高血壓所致的左心室增厚，左心房增大，心肌梗死等均可引發(fā)心臟收縮和舒張功能障礙，引起左心衰或右心衰，最后導(dǎo)致患者死亡，因此從高血壓到心衰的預(yù)防策略是積極控制血壓水平。有效的降壓治療可以顯著降低心衰風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率，改善預(yù)后。臨床試驗(yàn)表明，有效降壓治療可減少超過50%的心衰（美國JNC-7報(bào)告），收縮壓每降低10 mmHg，心衰風(fēng)險(xiǎn)顯著降低28%。新近的研究證實(shí)，強(qiáng)化降壓（收縮壓<120 mmHg），心衰風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生顯著降低38%。高血壓合并左心室肥厚和心功能不全但尚未出現(xiàn)心衰的患者，可先將血壓降至<140/90 mmHg，如能良好耐受，可進(jìn)一步降至130/80 mmHg以下，有利于預(yù)防心衰發(fā)生。RAAS抑制劑（ACEI、ARB）和β受體阻滯劑既可降壓達(dá)標(biāo)，又能阻斷心肌重構(gòu)，預(yù)防心衰；利尿劑有助降壓達(dá)標(biāo)，預(yù)防心衰。

對于冠心病合并高血壓者，除了標(biāo)準(zhǔn)的冠心病ABCD治療方案外也應(yīng)積極降壓治療。冠心病預(yù)防心衰降壓治療的推薦降壓目標(biāo)是<140/90 mmHg，如果病人可以耐受還可適當(dāng)再降低一些。高齡、存在冠脈嚴(yán)重狹窄病變以及舒張壓過低（<60 mmHg）者血壓不宜過低；β受體阻滯劑、二氫吡啶類CCB和RAAS抑制劑應(yīng)作為首選。對于冠心病高危人群，無論是否存在左心室收縮功能障礙，均推薦使用他汀藥物以延緩和預(yù)防心衰發(fā)生。越來越多的研究證據(jù)顯示，積極治療高血壓有利于延緩和預(yù)防心衰發(fā)生，延長患者生命。

2006年 Dzau V將“冠心病事件鏈”的概念進(jìn)一步擴(kuò)展為包括心臟、腎臟、腦血管、外周血管病變等在內(nèi)的“心血管事件鏈”，包括起始端的心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損傷、臨床疾病和事件、終末期事件和死亡四個(gè)階段。2010年心血管事件鏈概念再次被更新，強(qiáng)調(diào)了心血管代謝危險(xiǎn)因素的臨床意義，強(qiáng)調(diào)了靶器官損害是疾病進(jìn)展期并給予詳細(xì)分類，同時(shí)新增了疾病顯現(xiàn)期。

黃峻教授說，我國擁有巨大的肥胖、血脂異常、高血壓、血糖異常、心肌梗死等高危人群。2007～2008年，在中國14個(gè)省市對46 239名20歲以上成人進(jìn)行的糖尿病患病率調(diào)查顯示，我國糖尿病患病率為9.7%，糖尿病患者人數(shù)約為1.14億。我國心肌梗死有250萬人，每年新增至少50萬人。我國成年人群中慢性腎臟疾病的患病率為10.8%，由此推算我國約有慢性腎臟疾病患者1.2億人。上述人群既是心血管病高危人群也是心力衰竭高危人群。心血管事件鏈強(qiáng)調(diào)了代謝異常如肥胖、血脂異常、血糖異常、代謝綜合征等，高血壓是心血管事件鏈起始端最重要的危險(xiǎn)因素，以上危險(xiǎn)因素可以通過多種途徑使心血管病發(fā)生率明顯增高并最終進(jìn)展到心衰終末期，只有從源頭上對高危人群給予積極干預(yù)，才能有效減少心血管病的發(fā)生和預(yù)防心衰的發(fā)生。

黃峻教授說，心衰預(yù)防的重要策略是控制各種危險(xiǎn)因素，提倡健康生活方式，控制包括亞臨床類型在內(nèi)的各種基礎(chǔ)心血管疾病，延緩心血管病事件的發(fā)生和發(fā)展。

異彩紛呈的學(xué)術(shù)盛宴

大會主席、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會主任委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心力衰竭中心主任張健教授介紹，本次大會的主題是“心時(shí)代的融合之路”，旨在向醫(yī)務(wù)界和全社會傳遞心衰管理的最新理念。首先是實(shí)現(xiàn)跨學(xué)科融合，心衰合并癥的病因復(fù)雜，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的治療模式至關(guān)重要。第二是實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)融合，探尋具有循證醫(yī)學(xué)意義的中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方式，選擇最佳中西醫(yī)結(jié)合診療路徑是近年來心衰領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。第三是實(shí)現(xiàn)國內(nèi)外融合，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)國外先進(jìn)理念并推而廣之，努力開啟中國心衰防治新局面。

本次大會共邀請國內(nèi)外300多位專家學(xué)者蒞臨講學(xué)，來自海內(nèi)外的3000多名心力衰竭相關(guān)學(xué)科醫(yī)師及醫(yī)學(xué)工作者出席大會，大會主題報(bào)告和分論壇內(nèi)容豐富，以心力衰竭、心肌病為核心并聚焦內(nèi)、外科和眾多相關(guān)學(xué)科，全面展現(xiàn)和交流心力衰竭及相關(guān)領(lǐng)域的新成果、新進(jìn)展與新趨勢，為廣大醫(yī)學(xué)工作者呈現(xiàn)出了一場大規(guī)模的國際學(xué)術(shù)盛宴。

在大會開幕式CIHFC高峰論壇上，與會中外專家分享了中亞歐美心力衰竭治療最新進(jìn)展。法國洛林大學(xué)心血管病研究院心力衰竭和高血壓中心主任Faiez Zannad教授做了題為“如何優(yōu)化目前的心衰治療方法？疾病管理規(guī)劃和遠(yuǎn)程醫(yī)療的觀點(diǎn)”的報(bào)告；意大利帕多瓦大學(xué)心胸血管系主任Sabino Iliceto教授做了題為“心腦互動：對心血管疾病認(rèn)識、預(yù)防及治療的新領(lǐng)域”的報(bào)告；國家心血管病中心副主任、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院副院長鄭哲教授介紹了心力衰竭的外科治療進(jìn)展；美國賓夕法尼亞大學(xué)帕雷爾曼醫(yī)學(xué)院心衰中心主任Lee Richard Goldber教授介紹了ACC/AHA心力衰竭指南的最新指導(dǎo)建議；韓國國立忠北大學(xué)附屬醫(yī)院Myeong-Chan Cho教授和張健教授分別介紹了心力衰竭在亞洲和中國的診療新進(jìn)展。

本次大會首次設(shè)置了心力衰竭器械治療手術(shù)直播專場，由中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會副主任委員董建增教授任論壇主席。眾多心力衰竭領(lǐng)域一線專家擔(dān)任直播現(xiàn)場主持和交流，深入討論了心衰患者發(fā)病機(jī)制、診斷及處理策略等。此外，本次大會還分別設(shè)立了中亞心力衰竭論壇及中歐美心力衰竭論壇，多個(gè)國家的心衰領(lǐng)域著名專家互相交流學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，國際交流活躍。中歐美心力衰竭論壇中Goldber教授以“心力衰竭和糖尿病”為題作了精彩報(bào)告，Zannad教授針對鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑在心力衰竭中的應(yīng)用作了精彩報(bào)告，意大利帕多瓦大學(xué)心胸血管系主任Sabino Iliceto教授針對心臟磁共振在心衰管理中的作用，介紹了從病理生理到臨床應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)，韓國首爾三星醫(yī)療中心主任Jin-Oh Choi教授針對心肌淀粉樣變性應(yīng)用，向與會者分享了“心肌淀粉樣變性：心衰治療的臨床挑戰(zhàn)”。

在醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展道路上，多學(xué)科的交叉、融合是學(xué)術(shù)發(fā)展的必然趨勢。大會共設(shè)立41個(gè)專題論壇、200多個(gè)論題；內(nèi)容涵蓋心力衰竭、心血管急重癥、心肌病、心肌炎、高血壓和冠心病等；心力衰竭藥物或非藥物治療，包括起搏治療和內(nèi)外科器械輔助治療等；融合女性、兒科、內(nèi)分泌、腫瘤心臟病、基礎(chǔ)和轉(zhuǎn)化、中醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科，增設(shè)移動醫(yī)療和人工智能等新科目。腫瘤心臟病學(xué)作為一門新興交叉學(xué)科，在心血管學(xué)科與腫瘤學(xué)科飛速發(fā)展的時(shí)代應(yīng)運(yùn)而生。在腫瘤心臟病學(xué)論壇上，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院張宇輝教授介紹了“抗腫瘤治療與心功能異常”研究的最新進(jìn)展。大會通過形式多樣的學(xué)術(shù)交流和研討活動，在心衰相關(guān)領(lǐng)域展開全面深入交流，共同促進(jìn)我國心衰防治事業(yè)的發(fā)展。

開啟中國心衰防治新局面

在這次大會上，張健教授代表中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會做了工作報(bào)告。自2015年該專委會成立以來，通過各種形式的卓有成效的工作，有力地推動了我國心衰防治事業(yè)的發(fā)展。為了解中國心衰患者的臨床特征，該專委會攜手全國130多家醫(yī)院共同搭建了中國心衰數(shù)據(jù)平臺并發(fā)表了相應(yīng)文章，分析了中國心衰住院患者的特點(diǎn)，所得到的數(shù)據(jù)為中國心衰防治研究提供了重要信息。

為更好地推動心衰事業(yè)的發(fā)展，造福廣大患者，心衰專委員成立了心衰國際學(xué)院。學(xué)院成立以來，平均每年在全國開展近20場心衰講座，5000多名醫(yī)師現(xiàn)場接受了培訓(xùn)，同時(shí)開展線上教育，通過心力衰竭網(wǎng)實(shí)現(xiàn)講座和其他教育項(xiàng)目的共享，推動了基層醫(yī)生的繼續(xù)教育和知識更新以及成熟技術(shù)和治療理念的臨床應(yīng)用。在加強(qiáng)心衰患者管理和教育方面，心衰專委員搭建了“心隨訪”平臺，目前“心隨訪”平臺已收獲數(shù)十萬患者的關(guān)注。

為推動我國心力衰竭事業(yè)的發(fā)展，大會期間還成立了“國家心力衰竭醫(yī)聯(lián)體”。張健教授介紹，醫(yī)聯(lián)體是在國家心血管病中心的領(lǐng)導(dǎo)下，為實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享、提升基層醫(yī)療業(yè)務(wù)能力而成立的跨區(qū)域利益共同體、責(zé)任共同體、服務(wù)共同體。醫(yī)聯(lián)體的具體工作內(nèi)容是聯(lián)合全國各級醫(yī)院，優(yōu)勢互補(bǔ)，完善心力衰竭規(guī)范化診療流程，建立中國心力衰竭質(zhì)量控制體系，構(gòu)建暢通的雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程會診機(jī)制，承擔(dān)專科醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)任務(wù)，構(gòu)建暢通的科研項(xiàng)目合作機(jī)制。大會期間還同時(shí)召開了國家心血管病專業(yè)質(zhì)控中心心力衰竭質(zhì)控大會，旨在從國家層面上實(shí)現(xiàn)心力衰竭診治的質(zhì)量控制，進(jìn)一步標(biāo)化心衰診療流程，以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，夯實(shí)心衰規(guī)范化診療基礎(chǔ)，提高全國心衰防治水平。

專家簡介

黃峻，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院教授。任中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會名譽(yù)主任委員，美國心臟學(xué)院和歐洲心臟學(xué)會專家會員（FACC，F(xiàn)ESC），中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會專家委員等。長期從事心力衰竭、高血壓等心內(nèi)科臨床工作和心血管疾病的藥物治療及療效評價(jià)工作。曾主持或參與了數(shù)十項(xiàng)臨床研究和國際多中心研究；主持編寫了2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》，2007年《慢性心力衰竭診斷和治療指南》等；編撰《心力衰竭現(xiàn)代教程》《現(xiàn)代循證心臟病學(xué)》等專著16部，參編教科書和其他著作18部。