再論航空維修差錯中的人為因素

畢晟 王彪

摘要：有人估算過，航空器每飛行1小時，就要有12人工小時的維修工作發生。沒有維修人員的付出，航空器及其部件將處于不可靠的狀態，將會嚴重威脅運行安全和效率。雖然維修對保持系統可靠性做出了至關重要的貢獻，但同時維修也是造成系統失效的一個主要原因。除了威脅飛行安全，維修差錯還會造成航班延誤、取消、改航，打亂運行計劃，從而顯著增加企業財務成本。本文在分析實際案例中人為因素的基礎上，提出相關改進建議以期降低航空維修工作中的人為差錯，提高維修質量。

關鍵詞：民航;維修;人為因素

一、人為差錯的研究方法

近年來統計結果顯示：民航約3/4的事故都是由于人的表現不佳而導致的，研究人為因素的主要目的就是為了提高人的可靠性，預防和控制人為差錯的發生。目前研究人為因素的基本理論有墨菲定律、海恩法則、事故鏈理論和圓盤漏洞理論。基于上述理論人們又建立了相應的人為差錯模型，它們可以為我們揭示人為差錯發生的規律，指導事故原因分析，幫助我們在工作中對人為差錯進行有效預防和控制。

現階段航空業最常用的人為差錯模型有SHEL模型和REASON模型。SHEL模型將工作中的人作為這個模型的中心，他的表現不僅與自身因素有關，還與人工作的外部要素（硬件、軟件、環境和其他人）有關，人與外界因素接觸界面的不匹配將很可能成為人為差錯的根源，因此SHEL模型關注不僅是模型中心的人，更關注人與其它因素界面的匹配問題。而在國際民航組織（ICAO）改進的REASON模型中則將航空業看作一個綜合的生產系統，其系統劃分為組織、工作場所、工作員工和防御四個層面，在防御措施中又包括規章、培訓和技術三個層面。ICAO模型認為組織中存在的管理決策和組織程序的漏洞（或不足）是事故發生的源頭，隱患（或不足）可通過系統的“潛在條件”和“工作場所條件”這兩條路徑導致事故發生。

不論是SHEL模型還是REASON模型，雖然分析方法不同，但是它們要達到的目的是一致的，就是要找出差錯事件發生的根本原因，及時發現安全隱患和準確查找系統原因，從系統上預防類似事件再次發生，而不是僅僅找到犯差錯的人。

二、案例分析

2018年1月，某航空公司A飛機從天津機場起飛到21000英尺后，發現機上三個廁所均不能沖水，機組返航。與此同時該航空公司正在地面進行航前準備的B飛機發現同樣故障（三個廁所均不能沖水），后經檢查發現兩架飛機的R581繼電器和與其連接的X1、X2線路均接反。

事件調查發現：飛機A在前一日反映過污水系統真空泵故障，工作者W為確認故障原因，曾對串過A飛機與B飛機的R581繼電器，但因在恢復A、B飛機各自的R581繼電器過程中將與其連接的X1、X2線路接反，從而導致發生了此次維修差錯，經過深入調查發現發生差錯的原因有：

1、人員管理問題：排故當日當班值班經理休假，航線部門臨時指派分隊長M代行值班經理職責，但M擔任分隊長不足半年，缺少全面組織分隊工作的經驗。同時該班組排故工程師外出學習，航線部門又臨時指派年輕工作者W代行值班工程師職責。這樣排故當天該班組中兩個關鍵崗位人員（值班經理和排故工程師）同時不在崗，部門未及時補充合格的后備支援人員，也未綜合考慮關鍵崗位替代人員的資質和經驗，人員管理方面不合理。

2、生產組織和溝通問題：分隊長M指派工作者W執行A飛機污水系統真空泵排故工作，但在W執行此項工作時，M自始至終未再指派其他人協助W執行此項工作且從未詢問過排故實施的具體情況，工作者W也未主動匯報過工作情況，團隊工作的組織和溝通協調發生問題。

3、維護手冊和飛機設計問題：在制造廠家提供的飛機維護手冊中缺少R581繼電器的拆裝程序，同時連接繼電器R581的所有導線均為白色，且無線路標識號，不能通過目視辨識。

4、技能不足問題：工作者W此前未接受過飛機線路標準施工的培訓，也從未執行過此類繼電器的拆裝工作，理論和實做經驗欠缺。

5、工作習慣問題：工作者W不僅實做經驗欠缺，而且未養成良好的工作習慣，在線路無明確標識的情況下，在拆線前未做好標記，以致最后裝反線路并發生差錯。

6、違章問題：根據飛機故障隔離手冊，更換R581繼電器后需按壓所有飛機馬桶的沖水電門，確認馬桶工作正常。但工作者在恢復完B飛機的R581繼電器后未按照手冊要求做相應的測試工作，從而失去了發現線路裝反的機會。

7、工作環境和疲勞問題：排故當日工作者W一直工作至凌晨3點，當時工作環境溫度已接近零下14攝氏度，且分隊長M沒有安排其他技術人員協助支援，在此情況下工作環境和疲勞問題對于工作者的負面影響也是不可忽視的因素。

這個案例是一起典型的人為差錯，其中涉及到多種人為因素。下面將使用SHEL模型和REASON模型就此案例進行簡要地分析：

1、SHEL模型

利用SHEL模型分析人為差錯，應重點關注人與模型中其它元素之間界面的匹配程度，并從安全角度出發，關注各元素界面可能出現問題的地方。在此案例中，工作中的人與其它元素匹配界面均發生了問題，具體為：

（1）人-軟件沖突：制造廠家提供的飛機維護手冊中缺少必要步驟。

（2）人-硬件沖突：飛機線路設計存在問題，未考慮必要的“人機工程”問題，連接繼電器的所有導線均為白色，且無線路標識號，不能通過目視辨識，極易發生混淆。

（3）人-環境沖突：有證據表明，在凌晨2-4點，是人類行為表現最差的時間段，此時段是差錯多發階段。另外惡劣的環境條件也能導致生理和心理疲勞。此案例中工作者一直在寒夜中單獨工作至凌晨三點，環境因素也是發生差錯的重要因素。

（4）人-人沖突：在此案例中，人-人界面匹配問題突出，比如人力短缺、缺少監督、缺少來自一線管理層的支持、缺少協作等問題都是需要引起特別重視的因素。

從上述分析可知，雖然工作者本身存在著技能不足、工作習慣不好和違章的問題，但模型中的其它方面（軟件、硬件、環境和其他人）都對其工作表現起到了非常重要的負面作用，發生差錯是所有因素影響疊加的結果，而不只是工作者本人的問題。

2、REASON模型

（1）REASON模型又被稱為組織事故性模型，它認為組織中存在的管理決策和組織程序的漏洞（或不足）是事故發生的源頭。組織程序是組織直接控制的活動，與安全最直接的組織程序是分配資源和溝通。毫無疑問，在本案例中這兩個組織程序全部存在問題：工作者未得到足夠的人力分配，且在工作中嚴重缺乏溝通協調。

（2）工作場所條件路徑。工作場所條件包括人數的穩定性、人員經驗和資格、精神面貌和傳統的人類工程學因素，如溫度、照明。從上述事件分析可知，此案例中工作場所條件同時存在著工作環境溫度低、工作者經驗欠缺和人員短缺的問題。

（3）潛在條件路徑。此案例包含了多個典型的隱患條件如飛機設計不完善、標準操作程序不完整、培訓不足和違規。

（4）防御措施。在REASON模型中設置有三個防御措施：技術、培訓和規章，防御措施是遏制隱患條件和人為失誤的最后一道安全網，然而在本案例中它們顯然全部被“突破”了。

由此可見，此案例在REASON模型中的四個層面（組織、工作場所、工作員工和防御）以及事故發生的兩個路徑（隱患條件路徑和工作場所路徑）全部出現問題，顯然維修差錯的發生已經是不可避免的。

三、關于減少維修差錯的應對措施

從上述案例可知維修差錯的發生，不僅決定于個人因素，更與系統中其它因素息息相關，對此我們可以采取多方面措施有效降低維修差錯發生的幾率。

1、提供及時足夠的培訓，實施嚴格的考核，加強授權管理

航空維修企業的培訓管理部門應定期開展調研工作以評估維修人員的實際工作需要與培訓課程是否相符，適時增減課程以適應維修工作的實際需要，加強基礎技能、人為因素、維護作風、機務價值觀等方面的培訓。在培訓完成時實施嚴格的考核，促使培訓人員認真吸收培訓的內容。同時培訓部門開展培訓后評估工作，對培訓人員的實際工作表現進行調查以檢驗人員的培訓知識掌握程度，并將此信息反饋至授權部門。在此基礎上加強人員授權管理工作，對準備授權的人員從機型知識、實際工作表現、工作作風等多方面進行評估，選優汰劣，使崗位授權賦予真正符合工作崗位需要的人才。

2、提高一線管理者的組織管理水平

在航空維修工作中，管理、監督和領導的技能和技巧在發揮員工的能力，保證維修質量和安全方面發揮著重要作用。因此，一線管理者應持續提高自身的管理素養，不斷積累經驗教訓;定期召開班組安全活動會，學習安全生產規章和安全通報;在維修計劃、人員配備、工作安排上實施精細化管理，合理地管理包括疲勞、時間壓力、工作量等因素，加強溝通協調，采取各種避免人為因素的措施，將團隊成員有機地組織在一起。高層管理者也應加強對一線管理者的支持力度，采取加強理論培訓、現場指導、觀摩實踐等方式提高切實一線管理者的管理水平，筑牢維修工作的管理基礎。

3、建立健全的工作程序，實施嚴明的獎懲制度

維修人員違規是航空業面臨的最難解決的人為因素問題，對此航空維修企業應建立嚴密健全的工作程序，并通過持續不斷的培訓和安全管理活動固化維修人員遵章守紀的觀念，強化維修人員的維護作風，打造維修人員正確的機務價值觀：遵章守紀光榮，違反規章可恥。為此航空維修企業還應建立嚴明的獎懲制度：比如優先給予在遵章守紀方面表現優秀的人員在業務培訓、崗位晉升、薪金增漲等方面的優遇，以及對頑固性違章人員采取待崗、將違章情況計入個人檔案等嚴厲的處罰措施，這樣可以通過實施獎罰嚴明的管理措施不斷引導工作人員正確的維修行為。

4、塑造企業的安全文化

安全管理最重要的方面也是最有效的部分就是塑造良好的安全文化。安全文化會深刻地影響企業員工的行為，突出地表現在企業安全文化會加速或防止違規的發生，這是因為違規經常是在人們共享同一價值觀和團隊提倡某種行為或態度的情況下發生的。因此航空維修企業應塑造強大的企業安全文化以影響員工的個人行為，從而培養員工遵章守紀的自覺行為，引導員工養成優良的維護作風，確保持續的航空維修安全。

參考文獻

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（作者單位：北京飛機維修工程有限公司天津分公司）