局灶性房性心動過速導致心肌病的風險因素研究*

張燕，劉筱，田曉芬，陶卉，于楊，吳群英

（華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院 心功能科，湖北 武漢430014）

心動過速性心肌病（tachycardia-induced cardiomyopathy, TCM）系長期慢性心動過速導致不規則或過高的心室率，引起心臟擴大并發心力衰竭的臨床綜合征，最大特點是具有可逆性，即及時經過射頻消融術或藥物控制可終止和消除其相關的心律失常，心功能甚至可以完全恢復[1-2]。TCM可繼發于室上性心動過速[3]，但局灶性房性心動過速（atrial tachycardia, ATs）是否可引起TCM一直存有爭議。本研究對華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院196例心內電生理學檢查提示局灶性ATs患者的臨床資料進行研究，分析局灶性ATs導致TCM的發病率及危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年3月-2015年3月在本院行心內電生理學檢查并確診為局灶性ATs的196例患者。其中，男性84例，女性112例；年齡23～86歲，中位年齡（42.78±18.34）歲；平均左心室射血分數（left ventricle ejection fraction, LVEF）（61.85±6.47）%，其中17例患者臨床檢查及超聲心動圖提示無器質性心臟病但存在左室功能障礙（LVEF＜50%），確診為TCM，其發生率為8.67%。納入標準：①局灶性ATs是患者本身就有，而非由心內電生理學檢查誘導產生；②臨床檢查和超聲心動圖提示無器質性或結構性心臟病；③符合TCM：患者本身無器質性心臟疾病且LVEF＜50%，經有效控制心率后能改善LVEF≥15%[4]。排除標準：①患有嚴重的冠狀動脈疾病﹑心臟瓣膜病﹑先天性心臟病或遺傳性心肌病等；②既往有心肌病史。

1.2 方法

1.2.1 電生理檢查及射頻消融術 所有患者簽署檢查或手術同意書，檢查前或術前停用抗心律失常藥物＞5個半衰期。檢查或術前連接體表心電圖的濾波頻率30～500 Hz。根據不同的靶心律失常采取相應的手術方式。采用經皮股靜脈或動脈（左側起源）應用常規消融方法（儀器型號美國IBI-1500）或Carto XP系統（美國強生公司FG-4700-00）進行消融。消融結束后，行程序刺激或者靜脈滴注異丙腎上腺素來驗證手術是否成功。

1.2.2 超聲心動圖 采用美國GE公司生產的Vivid7型彩色多普勒超聲顯像儀，探頭發射頻率2.0～3.5 MHz，受檢者取左側臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖以確定時相。所有指標連續測量3個心動周期，取平均值。在二維超聲引導下取胸骨旁左室長軸切面于舒張末期測量左室舒張末最大前后徑（left ventricular end diastolic dimension, LVDD）。正常參考值37～55 mm。在心尖四腔切面采用單平面Simpson法測量LVEF[5]。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素Cox回歸模型，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TCM組與非TCM組患者一般情況比較

兩組患者年齡比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別﹑心動過速的性質比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），TCM多見于年輕男性患者，且心動過速的性質多為持續性。但兩組患者的主要臨床癥狀﹑心動過速周期長度﹑頻數﹑心率及合并癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 TCM的危險因素

多因素Cox生存分析局灶性ATs導致TCM的危險因素，因變量為生存月數（導致心肌病時間）；自變量包括年齡（≤45歲或＞45歲）﹑性別﹑心動過速的性質（陣發性或持續性）﹑心動過速周期長度（≤300 ms或＞300 ms）﹑發作頻數（≤40次/年或＞40次/年）及心率（≤140次/min或140次/min）。每個自變量分別賦值0和1，結果發現只有年齡（≤45歲）和持續性心動過速2個因素與TCM患者的獨立性相關（P＜0.05）見表2。

2.3 兩組持續性心動過速患者一般情況比較

兩組患者中持續性心動過速患者的年齡比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。而兩組持續性心動過速患者的主要臨床癥狀﹑周期長度﹑心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 TCM組患者的治療效果

17例TCM患者接受射頻消融術治療，在（51±19）個月的隨訪中，1例患者在服用胺碘酮1年后未經同意擅自停服胺碘酮，最終死于心力衰竭，其他16例患者LVEF提高，左室射血功能改善。16例TCM患者治療前LVEF（43.9±5.8）%，治療后LVEF（61.1±3.5）%，經配對t檢驗，差異有統計學意義（t=-10.156，P=0.000）（見附圖）。其中14例手術成功且在隨后的隨訪中未復發；2例患者經射頻消融術治療后未消除心動過速，這2例患者在服用胺碘酮后控制了心率且癥狀消失。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 TCM危險因素的多因素Cox生存分析相關參數

表3 兩組持續性心動過速患者一般情況比較

附圖 TCM患者經射頻消融術或藥物治療前后的LVEF比較

3 討論

動物實驗發現，TCM是由于長期慢性室性或室上性心律失常所致的心臟結構和功能改變的疾病[6-7]。眾所周知，TCM可繼發于房性心動過速，但是局灶性ATs導致TCM的相關結果未見報道。實際上，因為對左室功能障礙的界定不清，臨床醫師在診斷一些無法解釋的心肌病時，約50%都將其歸類為特發性心肌病，而這其中就有因心動過速引起的TCM[8]。當左室功能減退或收縮功能障礙不能由其他原因解釋，且存在持續性心動過速時，應考慮本病的存在。本研究中，心內電生理學提示，局灶性ATs最終導致TCM的發生率為8.67%，與國外報道的發生率10%相似[9]。

大部分研究表明，由慢性室上性心動過速引起的充血性心力衰竭多見于兒童和新生兒[10]。本研究中，年齡是局灶性ATs繼發為TCM的一個顯著獨立危險因素。目前原因尚不明確，可能與以下因素有關：①某些臟器結構在成年與幼年動物的致病過程有所不同[11]；②從系統層面而言，年輕局灶性ATs患者可能更容易受到激發，導致TCM[12]。然而，年齡對疾病進展及心室功能受損程度可逆性的影響目前尚不清楚。有研究發現，TCM與心動過速的持續性相關[13]，本研究結果還發現，持續性也是TCM的獨立危險因素。MONAHAN等[14]經動物實驗研究發現，心動過速的持續時間﹑頻率與心肌功能障礙密切相關，因此持續性的心動過速更易導致TCM的發生。

大多數TCM患者最顯著的特點是可逆，在經過射頻消融術或藥物治療后能控制心率及消除臨床癥狀，因此在（51±18）個月的隨訪中，大部分患者的左室射血功能都能得到改善，心腔結構和心功能可完全恢復正常或接近正常，預后良好。然而，本研究中有1例患者由于未能有效地控制心率，導致左室功能障礙，最終死于心力衰竭，國外也報道過相似的病例[15-16]。這一現象可解釋為盡管左室功能結構是可逆的，但是因為長期心率控制不佳可導致持續的超微結構的變化，最終影響心室收縮-舒張功能不全﹑心臟肥大等一系列改變[17]。另外，據報道，心衰時心肌細胞重構，T管和L型鈣通道密度下降[18]，引起興奮-收縮耦聯障礙，這可能也是心動過速性心肌病心肌收縮力下降的原因之一[19-20]。因此，TCM患者經過射頻消融術或藥物治療后仍需嚴格控制心率，這對患者的預后具有重大的意義。

由于心律失常的發作時間不定，且發作時癥狀不明顯，因此患者的實際最早發作時間無法確定，為克服這一缺點，本實驗收集患者的癥狀，如心悸﹑氣短﹑暈厥，進行比較，反映疾病的不同階段。此外，研究發現，年齡是局灶性ATs導致TCM的危險因素，但是年齡與TCM的后續發展是否相關，目前尚不確定。治療上，射頻消融術是近年來快速發展的一項治療心律失常的重要方法，是治療TCM的一種較為安全且有效的方法。

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