加速康復外科模式在多發肋骨骨折圍手術期中的應用研究

蘭綱，郭大為，王細勇，肖懷清，張東良，張志豪

多發肋骨骨折是臨床常見的骨折性疾病，多發生于第4～10肋[1]，如合并嚴重并發癥以及開放性骨折，則需要手術治療。加速康復外科模式最早由丹麥外科醫生提出，基于優化手術前后不必要治療措施以及侵入性操作，進而減少患者臨床應激以及加快患者康復[2]。加速康復外科模式目前在胃腸外科手術中應用廣泛，臨床效果已得到臨床醫生以及患者認可，在胸部創傷領域未廣泛開展[3]。本研究擬探討加速康復外科模式在多發肋骨骨折圍手術期的應用效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取自2015年1月至2017年10月武警浙江省總隊醫院收治的多發肋骨骨折患者58例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各29例。觀察組男15例，女14例；年齡33～51歲，平均（42.61±2.51）歲；損傷特征為鈍性傷25例，穿透傷4例；平均骨折數目（5.13±0.69）處。對照組男16例，女13例；年齡30～50歲，平均（42.78±3.09）歲；損傷特征為鈍性傷26例，穿透傷3例；平均骨折數目（5.22±0.72）處。兩組一般情況差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組采用常規圍術期管理方案：術前常規健康宣教，術前1 d晚21時后禁食、禁水，并進行常規灌腸處理。若患者疼痛難以忍受，予止痛藥口服或肌注鎮痛處理。手術采用雙腔氣管插管全身麻醉＋連續硬膜外麻醉，采取胸腔鏡輔助小切口的微創手術方式。手術過程中注意膠體以及平衡液的補充及比例，比例維持在1∶1，總液體量控制在1 500 ml以內。注意補液液體溫度，中心溫度應＞36℃。手術結束關閉胸腔前利用利多卡因及羅哌卡因混合液進行肋間神經阻滯。術后胸腔閉式引流每日引流量不超過100ml，胸X線片示肺復張及無顯著胸液殘余，為拔除胸腔閉式引流指針。常規進行鎮痛處理，術后首先少量流質飲食為主，在肛門排氣后進行胃腸營養支持。

觀察組圍術期采用加速康復外科模式管理方案：術前進行積極健康宣教，聯合患者家屬指導患者進行呼吸功能鍛煉，加強有效咳嗽以及吹氣球鍛煉，術前6 h禁食，術前2 h禁水，并于麻醉誘導前2 h予400 m l 12.5%葡萄糖口服。手術前利用疼痛視覺模擬評分（VAS）標準對患者疼痛狀況進行評估，利用氟比洛芬酯為基礎的鎮痛泵進行自控鎮痛治療。術前給予抗生素預防感染治療。手術方式同對照組，術后進行多模式鎮痛處理，以氟比洛芬酯聯合地佐辛為基礎的鎮痛方案，并減少手術后阿片類藥物的使用。手術后進行定期翻身叩背，加強咳嗽咳痰，不斷促進心肺功能恢復。手術后應早期下地鍛煉，依據患者情況以及手術情況盡早進行下地活動，早期即進行踝泵運動。盡早進行腸內營養支持治療，24 h內拔除導尿管。

1.3觀察指標 （1）術后恢復情況：記錄兩組術后呼吸機輔助通氣時間、拔除胸管時間、術后72 h C反應蛋白（CRP）水平及住院時間。（2）采用VAS評分法評估患者治療前后疼痛情況。（3）記錄兩組患者術后并發癥的發生情況。

1.4統計方法 數據采用SPSS 21.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1術后恢復情況 觀察組術后呼吸機輔助通氣時間、拔除胸管時間、術后72 h CRP水平及住院時間均優于對照組，差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表1。2.2 治療前后疼痛情況 治療前對照組VAS評分為（3.50±0.73）分，治療后為（1.89±0.23）分；觀察組治療前為（3.56±0.68）分，治療后為（1.01±0.22）分；兩組治療前差異無統計學意義（=0.32＞0.05），治療后觀察組VAS評分明顯優于對照組（=14.89，＜ 0.05）。

2.3術后并發癥情況 觀察組術后發生肺部感染1例，心律失常1例，切口愈合不良1例，并發癥發生率為10.34%（3/29）。對照組術后發生肺部感染5例，心律失常2例，泌尿系感染1例，切口愈合不良2例，并發癥發生率為34.48%（10/29）。觀察組并發癥發生率低于對照組（2=4.85＜ 0.05）。

3　討論

多發肋骨骨折是臨床常見胸部創傷性疾病，當骨折合并劇烈疼痛、呼吸功能不全等并發癥或開放性損傷等情況均需手術治療，手術方案以內固定治療為主，以緩解疼痛、固定胸廓、恢復呼吸功能以及減少術后并發癥為主要治療目的[4]。隨著醫療器械技術的進步，內固定材料以及腔鏡技術的發展，多發肋骨骨折內固定手術的治療效果越來越好[5]。但內固定手術屬有創治療，一定程度增加機體創傷，且為達到良好的暴露，需對斜方肌、背闊肌、前鋸肌等進行切斷處理，術后需留置胸腔閉式引流管，由此也會加重術后疼痛感；手術本身也存在較高風險的感染，包括肺部感染、胸腔感染及植入物感染，一旦發生將嚴重影響患者的治療效果以及術后的恢復[6]。減輕多發肋骨骨折患者術后疼痛，減少感染發生率、早期恢復呼吸功能，進而加快患者的術后恢復，是目前臨床研究的重點。

表1　兩組術后恢復情況比較

加速康復外科模式是指在圍術期利用相關方案，減少患者的疼痛以及手術應激，減少患者術后并發癥的發生并加快患者術后恢復。手術前利用科學有效的VAS評分對患者的疼痛進行評估，并依據評估結果進行相應的鎮痛處理，可以減輕患者術前的疼痛，減少疼痛對呼吸功能的影響，減輕機體缺氧。術中依據骨折位置靈活設計切口，盡可能經肌肉間隙到達胸壁，減少本已合并嚴重挫傷水腫肌肉的橫斷損傷。術后多模式鎮痛處理方案，在減少阿片類藥物使用的基礎上有效控制患者疼痛感[7]。術前進行呼吸功能鍛煉，加強咳嗽咳痰鍛煉以及吹氣球鍛煉，并在術后繼續相應呼吸管理，持續有效地改善患者肺功能，加快手術后肺功能恢復。

本研究結果顯示，觀察組術后呼吸機輔助通氣時間、拔除胸管時間、術后72 h CRP水平及住院時間均優于對照組，差異均有統計學意義（均＜ 0.05）。觀察組患者可以早期下地鍛煉，使患者的康復進程大大加速，盡快恢復患者術前狀態，同時減少術后并發癥的發生[8]。兩組治療前 VAS評分差異無有統計學意義（＞0.05），治療后觀察組VAS評分明顯優于對照組（＜0.05）。觀察組并發癥發生率低于對照組（＜ 0.05）。說明加速康復外科模式可以減少機體應激反應，加快機體功能恢復。

綜上所述，加速康復外科模式應用于多發肋骨骨折圍手術期管理可以減輕患者的疼痛，減少呼吸機輔助通氣時間，降低術后并發癥發生率，加快患者術后恢復進程，值得臨床推廣。