右美托咪定在維持腹式全子宮切除術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定的作用

孫家強(qiáng)

(四川省樂山市人民醫(yī)院麻醉科 614000)

近幾年來，已出現(xiàn)諸多有關(guān)右美托咪定用于氣管插管、腹腔鏡手術(shù)與伴有高血壓者血流動力學(xué)影響的報道[1-3]，而全憑靜脈麻醉維持腹式全子宮切除術(shù)的報道較為少見。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)在全身麻醉下行子宮切除術(shù)的變化不明顯，但在不同麻醉深度情況下，其血流動力學(xué)與應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)較為明顯[4]。因此，本文分析全憑靜脈麻醉配合右美托咪定在維持腹式全子宮切除術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定的作用，旨在為臨床應(yīng)用提供一定指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取樂山市人民醫(yī)院2014年1月至2017年1月收治的256例行子宮切除術(shù)患者作為研究對象，分為對照組及研究組，每組各128例，均為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。兩組患者在年齡、體質(zhì)量及ASA分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)既往無糖尿病、高血壓及高血脂病史；(2)無自主神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(3)既往無嚴(yán)重心血管疾病史；(4)術(shù)前無睡眠障礙、藥物成癮史；(5)術(shù)前無服用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有心動過速、傳導(dǎo)阻滯；(2)伴有藥物過敏史；(3)肝腎功能不全；(4)心律失常；(5)上呼吸道感染與精神性病史等。

1.3麻醉方法 兩組患者術(shù)前均未采用任一藥物，進(jìn)行常規(guī)禁食、禁水12 h。患者入室后開放其上肢靜脈通道，給予復(fù)方乳酸鈉500 mL進(jìn)行靜脈輸注，并用鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg進(jìn)行靜脈注射。兩組患者均采用靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、 咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚0.8 mg/kg及順式阿曲庫銨0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并均行氣管插管。其中對照組采用等容量生理鹽水，研究組給予0.2 mg右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085)經(jīng)生理鹽水稀釋為40 mL，麻醉誘導(dǎo)前5 min以8 mL/h的速度持續(xù)泵注至患者子宮切下。兩組麻醉維持處理：給予瑞芬太尼8 μg/(kg·h)、丙泊酚5 mg/(kg·h)進(jìn)行靜脈注射。若患者出現(xiàn)心率(HR)<50次/分時，靜脈注射阿托品0.5 mg，血壓低于正常值的70%時，靜脈注射麻黃堿5 mg。

1.4觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者右美托咪定使用前(T1)、子宮操作開始時(T2)、子宮標(biāo)本切下時(T3)的HR、 舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)變化情況。(2)在上述不同時間點取兩組患者非靜脈輸液側(cè)靜脈血3 mL，即刻置于抗凝管中，離心處理，1 500 r/min離心5 min；將血漿分離后置于-20 ℃環(huán)境下進(jìn)行保存待測，并通過放射免疫法對兩組各時間點血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平的變化情況進(jìn)行檢測。(3)記錄兩組患者拔管時間、蘇醒時間，并記錄兩組患者低血壓及心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況及躁動評分情況。其中躁動評分包括0分：患者無躁動且積極配合；1分：一定的刺激(如吸痰等動作時)后患者出現(xiàn)躁動，但運(yùn)用語言或動作安撫后可緩解；2分：在無刺激情況下發(fā)生躁動，同時存在反抗表現(xiàn)；3分：患者激烈反抗，需完全制動[5]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時間點HR、DBP、SBP比較 見表2。兩組患者T1的HR、DBP、SBP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組患者T2、T3的HR、DBP、SBP水平均高于T1，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而研究組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且研究組T2、T3的HR、DBP、SBP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者不同時間點的HR、DBP、SBP比較

2.2兩組患者不同時間點的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平比較 見表3。兩組患者T1的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組患者T2、T3的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平均高于T1，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而研究組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且研究組T2、T3的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者拔管時間、蘇醒時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表4。兩組患者拔管時間、蘇醒時間及低血壓、心動過緩發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但研究組躁動評分較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者不同時間點的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平比較

表4 兩組患者拔管時間、蘇醒時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

全憑靜脈麻醉下行維持腹式全子宮切除術(shù)在切開腹膜做子宮操作期間，患者往往會出現(xiàn)HR增快、血壓上升明顯等心血管反應(yīng)[6-7]。過度的應(yīng)激反應(yīng)會引起圍術(shù)期患者發(fā)生心律失常等情況，導(dǎo)致心腦血管意外事件發(fā)生，造成術(shù)后恢復(fù)時間較長，嚴(yán)重時給患者的生命安全帶來極大的影響。臨床上通常通過提高麻醉藥物劑量以增強(qiáng)麻醉效果或在此基礎(chǔ)上給予血管活性藥物以降低過高的應(yīng)激反應(yīng)，而此時往往已達(dá)到深度麻醉，利用麻醉深度監(jiān)測儀檢測可發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜效果已處在較深的麻醉程度[8-9]。

右美托咪定作為α2腎上腺素受體激動藥物之一，具有高選擇性，且在藍(lán)斑核中發(fā)揮主要作用，具有良好的抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠效果[10]。機(jī)體為手術(shù)刺激下，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)會發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)在藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的興奮作用，造成機(jī)體的一系列生理改變[11]；同時可引起其他不同內(nèi)分泌激素的變化，出現(xiàn)警覺、興奮、緊張、不安、焦慮等心理表現(xiàn)。右美托咪定在藍(lán)斑核中發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用[12]；而且右美托咪定所具備的鎮(zhèn)靜作用是獨(dú)特的，類似于自然睡眠，可被喚醒；同時其具有劑量依賴性，對呼吸系統(tǒng)的抑制作用較低，不影響神經(jīng)功能的監(jiān)測[13]。藍(lán)斑是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中的中樞位點，在右美托咪定的影響下可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，并且能夠?qū)δI上腺髓質(zhì)興奮與交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生抑制作用，減輕交感神經(jīng)活性，能夠明顯降低應(yīng)激反應(yīng)刺激下過度升高的心率與血壓，進(jìn)而抑制腎上腺素與去甲腎上腺素的合成，最終能夠穩(wěn)定機(jī)體血流動力學(xué)水平，同時明顯改善心肌缺血，發(fā)揮保護(hù)心血管的作用[14]。其次，右美托咪定能夠選擇性地興奮中樞孤束核突觸后α2受體，引起交感神經(jīng)末梢的突觸前膜α2受體激動，阻滯脊髓前側(cè)交感神經(jīng)細(xì)胞引起的沖動反應(yīng)，進(jìn)而減輕交感神經(jīng)張力，并且能夠促進(jìn)壓力感受性反射與迷走神經(jīng)心臟反射，對血漿去甲腎上腺素的合成產(chǎn)生抑制作用，減輕血漿兒茶酚胺水平，進(jìn)而阻滯疼痛信號的傳導(dǎo)，利用對突觸后膜受體的激動作用而對交感神經(jīng)活性產(chǎn)生抑制作用，降低HR與血壓水平[15]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組T2、T3的HR、DBP、SBP水平均高于T1，而研究組無明顯差異，且研究組T2、T3的HR、DBP、SBP水平均低于對照組。結(jié)果提示，全憑靜脈麻醉配合右美托咪定能夠有效穩(wěn)定患者的HR、DBP、SBP水平，且麻醉操作方法簡便、安全、可行性高。傷害性刺激機(jī)體時，可利用中樞神經(jīng)使之發(fā)揮調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸的作用，進(jìn)而增加促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，使皮質(zhì)醇水平升高。所以，皮質(zhì)醇亦可作為反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組T2、T3的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平均高于T1，而研究組無明顯差異，且研究組T2、T3的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平均低于對照組。右美托咪定在維持腹式全子宮切除術(shù)中能夠發(fā)揮抑制血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平的作用。分析其原因可能與右美托咪定在藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的興奮作用中產(chǎn)生抑制作用有關(guān)。并且，右美托咪定在舒芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚及順式阿曲庫銨等藥物同一麻醉深度的基礎(chǔ)上，能夠有效減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而有助于減少麻醉藥物的用量，提高麻醉質(zhì)量，利于取得良好的手術(shù)效果。本研究結(jié)果表明，全憑靜脈麻醉配合右美托咪定在維持腹式全子宮切除術(shù)中有助于患者血流動力學(xué)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，使麻醉效果較好，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而利于獲得理想的手術(shù)效果。

綜上所述，全憑靜脈麻醉配合右美托咪定在維持腹式全子宮切除術(shù)中能夠有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)而減輕應(yīng)激反應(yīng)，可作為簡便、有效、安全、可行性高的麻醉方法，具有較高的應(yīng)用價值。

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