全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響分析

王 冰 高 田

(蚌埠市第一人民醫院,安徽 蚌埠 233000)

當前醫院對麻醉的質量要求越來越高，麻醉不僅僅需要考慮麻醉安全問題，還需要重視麻醉負面影響的控制。術后認知功能障礙(Postoperativecognitivedysfunction，PCOD)是常見的麻醉并發癥[1]。老年骨科手術患者多見大型手術、關節置換術，手術時間長，加之老年人患者常伴有基礎疾病，更容易出現術后認知功能障礙，不利于術后康復訓練的開展，嚴重的認知障礙甚至需要數月甚至更長時間的恢復時間。術后認知功能障礙還可能與下肢深靜脈血栓形成等并發癥關系密切，加強麻醉管理，降低術后認知功能障礙發生風險值得臨床研究。本次研究采用對照研究，分析全身麻醉、硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年11月至2016年10月，醫院擇期進行骨折患者作為研究對象。納入標準(1)擇期手術；(2)知情同意；(3)麻醉風險等級(ASA)Ⅰ-Ⅱ級；(4)無藥物禁忌癥；(5)無原發性認知功能障礙；(6)年齡>60歲；(7)下肢手術，滿足硬膜外以及全麻條件；(8)知情同意。排除標準(1)腦血管病病史；(2)顱腦創傷手術史；(3)精神病史，藥物濫用史，吸毒史，酗酒史；(4)無法進行認知功能評價疾病，如失眠、失聰。退出標準(1)無法進行認知功能障礙的篩查；(2)出現嚴重的并發癥，如術后腦血栓、肺血栓；(3)心肺功能不全。根據麻醉醫師意見以及患者及其家屬的要求，選擇全身麻醉的患者89例，納入全身麻醉組，其中男38例、女51例，年齡60～78歲，平均(67.1±5.5)歲。體重43～72kg，平均(59.7±4.1)kg。手術類型：下肢關節置換術37例，切開復位內固定40例，其他12例。手術時間(2.15±0.63)h。受教育時間(5.4±2.2)年。選擇硬膜外麻醉對象116例，納入硬膜外組，其中男45例、女71例，年齡60～82歲，平均(68.5±5.1)歲。體重44～76kg，平均(59.1±4.6)kg。手術類型：下肢關節置換術45例，切開復位內固定50例，其他21例。手術時間(2.24±0.63)h。受教育時間(5.5±2.1)年。

1.2 方法 術中采用多功能監護儀監護，有創橈動脈檢測，術前肌注苯巴比妥、東菪莨堿，咪達唑侖0.05mg/kg+舒芬太尼0.4μg/kg+丙泊酚1mg/kg+維庫溴胺0.1mg/kg進行麻醉誘導。硬膜外組:開放靜脈通路，L1-2硬膜外穿刺置管，給予格林氏液300ml擴容，2%利多卡因3ml，測試麻醉平面，試驗量8～12ml，感覺阻滯平面在T8以下，0.75%羅哌卡因維持。全麻組：氣管插管，潮氣量8～12mg/kg，呼吸頻率9～12次/min、PETco2控制在30～40mmHg，術中靜脈泵入維庫溴胺、丙泊酚維持麻醉。腦雙頻指數監測。常規處理呼吸循環紊亂等并發癥。

1.3 觀察指標 術后48h認知障礙發生(MoCA下降≥2分)情況。分別在術前、術后24h、術后48h、術后第7日，采用蒙特利爾認知評估量表(長沙版MoCA)評價患者認知功能情況。

2 結果

術后24h、術后48h硬膜外組MoCA評分高于全麻組，硬膜外組術后24h較術前下降值、術后48h較術前下降值低于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。硬

膜外組術后認知功能障礙發生率48.28%(56/116)，低于全麻醉組67.42%(60/89)，差異統計學意義(P<0.05)。見表1

表1硬膜外組與全麻組認知功能評分變化

注：與術前相比，*P<0.05；與硬膜外組相比，△P<0.05

3 討論

本次研究顯示，相較于全麻，硬膜外麻醉對硬膜外組術后24h較術前下降值、術后48h較術前下降值與術后認知功能障礙發生率低于全麻組(P<0.05)。與絕大多數研究基本相同，一項薈萃研究顯示骨科硬膜外麻醉認知障礙發生率低于全身麻醉[RR=1.37，95%CI1.00～1.88，P=0.05)[2]。另一項meta分析也證實，局麻會增加術后認知障礙發生風險[OR=1.39,95%CI:0.99,1.88]，這可能與全麻對腦功能的抑制作用有關[3]。當然，影響認知功能的因素較多，包括手術時間、麻醉深度等，對于采用全麻的患者，若術后認知功能恢復要求較高，如需開展早期康復訓練，需采取更積極的麻醉管理策略，通過控制麻醉深度、應用右美托咪定等藥物，降低認知障礙發生風險。當然，麻醉方式的選擇主要是處于安全性、麻醉效果方面考慮，并不能單純的因為全麻術后認知功能障礙發生率較高，便棄之不用，全麻也有麻醉效果肯定等優點，對于對術后認知快速恢復要求并不高的患者，若全麻獲益更明顯，也應選擇全麻，切勿因小失大。對于認知功能在麻醉方式選中的價值，需要視具體情況而定。

[參 考 文 獻]

[1]王冬梅.認知功能障礙研究進展[J].河北聯合大學學報(醫學版),2013,15(2):191-193.

[2]雷學恒，吳涯雯，張雙全，等.不同麻醉方式對骨科手術患者術后認知功能影響的薈萃分析[J].中國醫藥導報，2015，12(16)：24-28.

[3]陳怡霏，段曉霞，彭鋼，等.麻醉方式與術后澹妄、術后認知功能障礙關系的Meta分析[J].海南醫學院學報，2016，22(4):404-407.