老年膽總管結石合并2型糖尿病患者多學科協作模式下行腹腔鏡膽總管探查術的療效分析

林滔　劉仁貴　何曉明　王少博

[摘要] 目的 探討老年膽總管結石合并2型糖尿病患者在多學科協作模式（MDT）下行腹腔鏡膽總管探查術的安全性及臨床效果。 方法 選取2014年12月～2016年12月期間在我科行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查取石術的患者98例，其中年齡大于60歲合并2型糖尿病患者46例為實驗組，年齡小于60歲且未合并糖尿病的患者52例為對照組。比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間及并發癥發生率。 結果 98例患者均治愈出院，無死亡病例。實驗組住院時間大于對照組（P<0.05），兩組在手術時間、術中出血量及并發癥方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 老年膽總管結石合并2型糖尿病的患者在多學科協作模式下控制好血糖及相關基礎疾病，行腹腔鏡下膽總管探查取石術效果良好，可以達到與年齡小于60歲且未合并糖尿病的患者一樣的治療效果，是安全、有效且微創的一種手術方式。

[關鍵詞] 老年；膽總管結石；2型糖尿病（T2DM）；多學科協作模式（MDT）；臨床療效

[中圖分類號] R587.1；R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）10-0017-04

Analysis of the curative effect of multi-disciplinary collaboration mode of laparoscopic common bile duct exploration in elderly patients with common bile duct stones and type 2 diabetes mellitus

LIN Tao1 LIU Rengui2 HE Xiaoming2 WANG Shaobo2

1.Clinical Medical College of Dali University in Yunnan Province， Dali 671000， China； 2.Ward 2 of Department of General Surgery， the Affiliated Hospital of Dali University， Dali 671000， China

[Abstract] Objective To investigate the safety and clinical effect of laparoscopic common bile duct exploration in patients with common bile duct stones and type 2 diabetes in multidisciplinary cooperation（MDT）. Methods A total of 98 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy+common bile duct exploration from December 2014 to December 2016 were enrolled. Among them， 46 patients older than 60 combined with type 2 diabetes mellitus were selected as the experimental group， with an age less than 60 Fifty-two elderly patients without diabetes were selected as control group. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay and complication rate were compared between the two groups. Results 98 patients were cured， no deaths. The length of stay in the experimental group was longer than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in operation time，intraoperative blood loss and complications（P>0.05）. Conclusion In elderly patients with common bile duct stones and type 2 diabetes control in patients with multi-disciplinary mode of blood sugar and related underlying diseases， laparoscopic common bile duct exploration and stone surgery is good， can reach the same age and younger than 60 years without diabetes and patients The treatment effect is safe， effective and minimally invasive surgical approach.

[Key words] Elderly； Common bile duct stones； Type 2 diabetes mellitus（T2DM）； Multidisciplinary collaborative modality （MDT）； Clinical efficacy

臨床上膽管結石是指肝內外膽管中形成了結石，屬于膽道系統中常見的疾病之一，按照結石位置可以劃分成肝內膽管結石、肝外膽管結石。其中肝外膽管結石主要處在膽總管下端，相較于肝內的膽管結石而言，肝外膽管結石有較高病發率，尤其在年齡較大人群中比較容易發病[1]。而老年患者經常會伴有不同的慢性病，我國是糖尿病大國，糖尿病患者已達1億以上，老年糖尿病患者已接近糖尿病患者的50%[2]。而我國以2型糖尿病為主，因此老年膽總管結石在合并2型糖尿病的情況下，因本身各器官生理功能衰退、免疫力低下，使得圍手術期更加容易引起代謝紊亂，使病情惡化、術后并發癥多、手術死亡率高。本研究對46例老年膽總管結石合并2型糖尿病患者在以普外科治療為主，內分泌科、心血管內科、呼吸內科及營養科協助為輔的這一多學科協作模式下行外科手術治療及圍手術期的處理，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年12月～2016年12月期間在我科行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查取石術（laparoscopic cholecystectomy plus common bile duct exploration，LC+LCBDE）的患者98例。其中年齡大于60歲合并2型糖尿病患者為實驗組（n=46），年齡小于60歲且未合并糖尿病的患者為對照組（n=52）。實驗組發病年齡60～80歲，平均（70.2±9.34）歲；合并內科其他系統疾病25例，其中10例伴有心電圖異常（竇性心律不齊7例，傳導阻滯3例），合并有高血壓8例，合并有冠心病4例，合并慢性支氣管炎3例。其中3例膽囊切除術后，2例有其他腹部手術史。46例患者均已確診為2型糖尿病（T2DM）多年；其中采用胰島素注射治療19例，口服降糖藥25例，單純飲食控制2例。T2DM診斷符合1999年世界衛生組織的糖尿病診斷相關標準[3]，具體如下：患者空腹血糖、隨機血糖分別高于7.0 mmol/L、11.1 mmol/L，進行葡萄糖的耐量實驗得出餐后2h的血糖高于11.1 mmol/L。對照組發病年齡22～59歲，平均（42.2±12.38）歲。合并內科其他系統疾病20例，其中8例伴有心電圖異常（竇性心律不齊4例、竇緩2例、竇速2例），合并有高血壓12例。其中2例膽囊切除術后，1例有其他腹部手術史。所有患者都采取核磁共振的膽管造影/MRCP及CT等，明確診斷超聲伴或不伴有膽囊結石的膽總管結石。兩組患者的年齡、性別等基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床表現

98例患者中表現為腹痛93例：其中43例伴有黃疸或是黃疸史，47例伴有惡心嘔吐，3例為典型的Charcot三聯征，5例沒有癥狀。45例存在肝功能異常，48例經血常規診斷白細胞上升、15例減低，8例存在腎功能異常。

1.3 術前準備

實驗組：有45例行擇期手術，僅1例為急診手術，術前準備較為充分。實施化驗、心電圖、肺功能、心臟彩超以及肺功能等常規診斷，同時在多學科的協作下，評估手術風險，判斷患者對手術的耐受性。對于合并冠心病、心電圖問題及高血壓的患者，在心血管內科的指導下合理使用藥物，使心臟、血壓調整到耐受手術的狀態。血糖的控制以內分泌科治療為主，從入院當天開始均采用超短效胰島素（諾和銳）控制餐后血糖，長效胰島素（甘精胰島素）控制清晨空腹血糖，監測每日空腹、三餐前后2 h及睡前血糖，使術前空腹血糖控制在（7.2～9.0）mmol/L，尿糖（+）以下，餐后2 h血糖（6.6～14.0）mmol/L。血糖控制欠佳患者，視具體情況調整胰島素用量，遵循小劑量個性化的原則，若測得血糖>20.0 mmol/L且難以控制，選用諾和靈R微量泵泵入控制血糖。對于急診手術者，遵循快速、有效、簡單的原則，術前半小時常規給頭孢Ⅲ代抗生素靜脈滴注1次，術中應用普通胰島素使術中血糖維持在（9.0～11.0）mmol/L，手術時間超過3～4 h后再追加1次抗生素。

對照組：有50例行擇期手術，2例為急診手術，術前準備較為充分。相關的術前準備除無需控制血糖外，其余準備基本同實驗組。

1.4 手術方法

全部患者均實施腹腔鏡膽囊切除（LC）+膽總管切開探查取石（LCBDE）術，醫務人員取患者頭高足低位，稍微偏左側的臥位，實施全身麻醉后，經3孔、4孔方法構建氣腹，通常氣腹壓力為12～14 mmHg。臍部10 mm Trocar為置鏡孔，引入腹腔鏡器械，鎖骨中線肋緣下1 cm置入一個5 mmTrocar，劍突下2 cm置入一個10 mm Trocar，可追加一個于右腋前線與臍水平處置入5 mm Trocar，將膽囊的三角區解剖，徹底分離膽囊管與膽囊動脈，然后經生物夾夾閉，暫時不剪斷。沿著肝十二指腸的韌帶對膽總管進行解剖，通過膽囊管牽拉的作用暴露膽總管。于沒有血管區域的膽總管位置實施縱行切開手術，切開膽總管的前壁1.0～1.5 cm，若于膽總管切口附近可見明顯結石存在，采取膽道的取石鉗通過劍突下戳孔進入，然后取出結石，再將纖維膽道鏡置入，結合纖維膽道鏡選用取石籃取石，也可以實施液波碎石手術，結束取石后，通過膽道鏡明確沒有殘留結石，再將T管置入，放到膽總管中，在膽總管的切口上下方近T管處用4-0可吸收線間斷縫合，密切觀察有沒有發生膽汁滲漏情況，由右肋緣下鎖骨的中線穿刺口位置置入T管長臂，進行固定，經腋前線的穿刺口位置導出一根腹腔引流管，順行將膽囊切除，然后取結石與膽囊，將殘余膽汁吸盡以后，進行沖洗，然后將戳孔縫合，手術完成。其中有20例因術中探查膽總管情況良好且結石數量明確行膽總管一期縫合，有3例因既往腹部手術史，腹腔粘連重導致解剖不清、難以控制出血，及時中轉行開腹手術治療。

1.5 術后處理

實驗組：每2～4 h測血糖1次，根據血糖水平及時調整胰島素用量，在內分泌科及營養科的指導下，術后第2天即囑患者清淡飲食，繼續按術前胰島素治療，但術后進食量減少，為避免低血糖發生，將術前胰島素用量適當減量，如果進食量超過術前1/2，可以將入院前的糖尿病療法恢復，也可以對糖尿病的治療方案進行更改。實驗組和對照組：監測患者生命體征，手術結束后采取抗生素治療，維持用藥3～5 d，實時監測體溫，密切觀察患者手術切口的愈合，醫務人員應指導患者家屬定時幫助患者翻身、叩背，以便將痰液排除，醫務人員應鼓勵患者下床適當活動。術后第3天如無異常可拔除腹腔引流管，術后5～7 d出院，術后1周夾閉T管，4～5周行T管造影，若膽總管下端通暢，無殘余結石，則可拔除T管。

1.6 觀察指標

統計兩組患者的住院時間、手術時間、術中出血量及術后并發癥（包括膽漏、膽管狹窄、結石殘余、膽道出血、術后感染）發生情況。

1.7 統計學方法

使用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量等情況比較

兩組手術時間、術中出血量和住院時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），即實驗組的住院時間大于對照組，兩組間手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量等比較（x±s）

2.2 兩組并發癥發生率比較

實驗組中，有9例行膽總管一期縫合術，2例中轉開腹，術后并發膽漏2例（4.35%）、切口感染1例（2.17%）、膽道出血1例（2.17%）。對照組中，有11例行膽總管一期縫合術，3例中轉開腹，術后并發膽漏3例（5.77%），無膽道出血及術后感染情況。兩組患者均無膽管狹窄及結石殘余的情況。膽漏患者5例為膽總管一期縫合出現，均按非計劃再次手術在腹腔鏡下沿原切口行探查并放置T管引流；切口感染患者1例為中轉開腹后出現，通過加強傷口換藥后愈合，膽道出血患者因出血量不大，通過T管注射去甲腎上腺素得以控制。以上患者均治愈出院，無死亡病例。兩組并發癥膽漏、膽管狹窄、結石殘余、膽道出血、切口感染發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

膽總管結石是膽道系統最常見、最多發的疾病之一。在我國和東南亞各國較常見。近10年來我國的原發性膽總管結石明顯減少，90%以上為繼發結石[4]，繼發性膽總管結石多為膽固醇性混合結石，是膽囊結石通過擴大膽囊管進入膽總管內而形成。我國逐漸進入老齡化社會，人均壽命逐漸提高，60歲以上老年人口比例進一步增大，老年患者中膽總管結石和/或合并膽囊結石的發病率也明顯出現逐年上升趨勢。

糖尿病發病率呈現出逐年上升趨勢，并常見于老年人[5]，有研究指出60歲及以上人群中糖尿病發病率約為11.34%[6]。而在我國老年糖尿病患者主要以2型糖尿病（T2DM）為主，T2DM是由于胰島B細胞分泌胰島素不足或靶細胞對胰島素不敏感所致體內的胰島素處于一種相對缺乏狀態，可引起糖、脂肪等代謝紊亂性疾病，且伴隨病程與年齡的增加，導致患者發生合并癥、降低患者免疫力與組織愈合的能力。因此，老年膽總管結石合并2型糖尿病患者是一類特殊人群，給外科治療及圍手術期的處理帶來極大的挑戰，也越來越引起外科醫生的關注及重視。

近年來，醫學微創技術發展迅速，臨床上膽總管結石手術逐漸從傳統開腹手術轉變成微創手術。目前最主要的微創治療方法：（1）腹腔鏡下膽囊切除（LC）+術前、術中或術后聯合內鏡十二指腸乳頭切開取石術（EST）。優點：利用膽總管這一天然腔道取出結石，保證了其連續性、完整性和機體內環境的穩定；最大限度避免了殘留結石的發生率，預防繼發結石可能[7]，并可發現一些特殊的膽道變異；取石結束后不需要留置T管，可縮短病程，減少留置T管引起并發癥。缺點：ERCP費用太貴，且只能針對膽道直徑小于0.8 cm或膽道殘留結石病例；EST每次手術治療都可能引發十二指腸穿孔、急性胰腺炎與急性膽管炎等合并癥[8]。手術結束后容易導致Oddis括約肌喪失功能，超過60%患者手術以后會發生慢性的膽管炎，極易發生結石復發，嚴重者會有膽總管癌發生風險[9]；LC+術前、術后EST取石需行兩次手術，加重患者痛苦及住院時間，加重經濟負擔。（2）腹腔鏡下膽囊切除（LC）+膽總管切開探查取石（LCBDE）+T管引流術/一期縫合術；優點：膽道鏡的探查可一次性解決膽囊結石和膽總管結石，明顯降低殘石率，同時可發現其他潛在病變等，減少術中風險和促進患者術后快速恢復；保留了Oddi's括約肌的生理功能，避免膽汁動力學改變，術后并發癥（包括膽瘺、膽道感染、胰腺炎、殘余結石等）發生率明顯下降。缺點：腔鏡手術T管周圍形成竇道較慢，早期拔除會形成膽瘺[10]，從而延長病程；一期縫合適應證難以把握，有增加膽瘺的風險性。

本研究充分考慮以上術式的相關適應證及并發癥，再結合老年膽總管結石合并2型糖尿病這一類人群的特殊性，為保留Oddi's括約肌的生理功能，減少發生相關并發癥的機率，減少住院及檢查費用，避免兩次手術的痛苦，98例患者均擬行腹腔鏡下膽囊切除（LC）+膽總管切開探查取石（LCBDE）術，結果表明此術式具有成功率高、創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，在一期縫合患者中進一步縮短了手術時間、住院時間及整個病程，體現出微創中的微創，是一種更好的選擇[11-13]。同時有相關研究表明，目前腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石技術已成為治療膽總管結石和/或合并膽囊結石的重要標準，應成為首選治療手段[14]。

在一期縫合患者中有5例出現了膽瘺，均按非計劃再次手術在腹腔鏡下沿原切口行探查并放置T管引流后好轉。分析相關原因及查看相關文獻，總結出一期縫合的相關適應證：①膽總管直徑>0.8 cm；②膽管壁水腫及炎癥較輕，在膽道探查時內壁未發現明顯絮狀物；③結石個數明確，無殘余結石，且膽道下端通暢；④膽道探子可以輕松通過十二指腸乳頭；⑤嫻熟的腹腔鏡下縫合技術[15]。在中轉開腹的患者中有1例出現了切口感染，通過加強傷口換藥后愈合。其余患者均未出現明顯并發癥，這得益于患者圍手術期間遵循以普外科及內分泌科治療為主、心血管內科和呼吸內科及營養科協助為輔的這一多學科協作模式（MDT），充分評估患者的情況，制訂了適合老年膽總管結石合并2型糖尿病患者的治療方案、手術方式及圍手術期間的處理，以便降低術后合并癥與手術風險，保證圍術期患者的安全性。有研究表明經多學科面對面交流特殊患者病情，能夠充分發揮出多學科專業以及學術優勢。同時還有針對患者實際情況與專業經驗相結合，根據循證醫學依據，制定出針對性診治方案，以便最短時間內發揮最好的治療水平[16]。由此而言，MDT應用于老年膽總管結石合并糖尿病的患者中具有不可替代的重要作用。

總之，老年膽總管結石合并2型糖尿病的患者在多學科協作模式下控制好血糖及相關基礎疾病，行腹腔鏡下膽總管探查取石術效果良好，可以達到與年齡小于60歲且未合并糖尿病的患者一樣的治療效果，是安全、有效且微創的一種手術方式。

[參考文獻]

[1] 田正鳳，申素芳，陳洪，等. ERCP治療膽總管結石的臨床分析[J]. 中外醫療，2010，23（14）：18.

[2] 張愉. 老年糖尿病腎病研究進展[J]. 中國醫藥導報，2011，8（32）：15-17.

[3] 史麗君. “糖尿病診斷標準”體會和應用[J]. 中國實用醫藥，2008，3（3）：83-84.

[4] Schirmer BD，Winters KL，Edlich RF. Cholelithiasis and chole-cystitis[J]. J Long Term Eff Med Implants，2005，15（3）：329-338.

[5] 楊玉泰.腹腔鏡下纖維膽管鏡取石術在膽總管結石取石中的療效[J].醫學綜述，2016，22（18）：3730-3732， 3735.

[6] Mackenzie CR，Charlson ME. Assessment of perioperative risk in the patient with diabetes mellitus[J]. Surg Gynecol Obstet，1988，167：293-299.

[7] 高同鳳，李振南，張燦. 同期三鏡聯合治療與ERCP+LC序貫治療膽囊結石合并膽總管結石患者的護理比較[J].實用臨床醫藥雜志，2016，20（24）：170-172.

[8] 牛秀峰，劉魯岳，陳中，等. LC聯合EST或LCBDE在膽囊結石合并膽總管結石老年患者中的應用[J]. 實用醫藥雜志，2015，32（11）：998-999.

[9] Fujimoto T，Tsuyuguchi T，Sakai Y，et al.Long-term outcome of endoscopic papillotomy for choledocholithiasis with cholecystolit-hiasis[J]. Dig Endosc，2010，22（2）：95-100.

[10] 菅志遠，沈先鋒，黃林生，等. 三種微創方式自化療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析[J]. 中華普外科雜志，2015，24（2）：275-279.

[11] Sharma A，Dahiya P，Khullar R，et al. Management of common bile duct stones in the laparoscopic era[J]. Indian J Surg，2012，74（3）：264-269.

[12] 梅鋒，李春平，黃愛飛. 腹腔鏡下膽總管切開取石術的臨床應用研究[J]. 當代醫學，2010，16（18）：78-80.

[13] 張紅衛，羅旋，曹軍，等. 腹腔鏡膽總管探查取石術后一期縫合不放置引流管的安全性[J]. 中華消化外雜志，2014，13（9）：691-693.

[14] 尤立光，佟立權，胡玉文，等. 腹腔鏡下膽囊切除術聯合膽總管切開探查術治療膽總管結石的體會[J]. 中國實用醫藥，2013，8（16）：95-96.

[15] 何耀鵬，焦文萍，鄧睿，等. 腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合術治療肝外膽管結石的臨床效果[J].廣西醫科大學學報，2017，34（10）：1502-1504.

[16] 顧晉. 惡性腫瘤多學科綜合治療模式[J]. 腫瘤綜合治療進展，2009，29（1）：21-22.

（收稿日期：2017-12-18）