微導管復合塑形在彈簧圈栓塞伴有胚胎型大腦后動脈的破裂后交通動脈瘤術中的應用

杜世偉， 李靜偉， 陳 健， 劉 洋， 孫力泳， 李桂林， 張鴻祺

伴有胚胎型大腦后動脈（fetal posterior cerebral artery，fPCA）的后交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm，PCoAA）臨床上常見，治療相對困難［1-4］。治療中需將瘤腔隔絕于循環外，還需保持后交通動脈通暢，否則可能造成丘腦和大腦后動脈供血區域大面積梗死［5］。血管內介入栓塞是治療破裂動脈瘤重要手段之一，主要方法包括單純彈簧圈栓塞和支架輔助彈簧圈栓塞［6］。但由于擔心支架輔助栓塞后抗血小板治療會增加破裂動脈瘤再破裂危險，多數情況下更傾向于急性期單純彈簧圈栓塞治療［7-8］。微導管塑形是動脈瘤栓塞術中關鍵技術，是實現栓塞策略的保障，對單純彈簧圈栓塞中小型（＜10 mm）動脈瘤尤為重要［9-11］。本研究采用微導管復合塑形、單純彈簧圈栓塞治療急性期伴有fPCA的中小型破裂PCoAA患者，取得較好效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年6月至2016年12月首都醫科大學宣武醫院采用微導管復合塑形、單純彈簧圈栓塞治療的51例伴有fPCA的中小型破裂PCoAA患者，均經CT、DSA明確診斷為急性期蛛網膜下腔出血（SAH）性PCoAA，fPCA由患側壓頸試驗及后循環造影明確。其中男37例，女14例；年齡41～72歲，平均（49±6）歲；病程 3～72 h，平均（10.1±3.4） h；首發癥狀為頭痛46例（90.1%），患側動眼神經麻痹5例（9.95%）；Hunt-Hess分級Ⅰ級 14 例（27.5%），Ⅱ級 23例（45.1%），Ⅲ級 8例（15.7%），Ⅳ級 4例（7.8%），Ⅴ級 2例（3.9%）。瘤腔直徑 2.1～10.0 mm，平均（6.1±1.8）mm；寬頸（頸體比大于 1 ∶2或頸寬度≥4 mm）21例（41.2%），窄頸 30例（58.8%）；囊狀45例（88.2%），分葉狀 6例（11.8%）。

患者納入標準：①CT證實入院前72 h內發生SAH；②CTA/DSA證實PCoAA伴fPCA，瘤腔直徑≤10 mm；③責任動脈瘤為PCoAA；④微導管復合塑形技術行單純彈簧圈栓塞；⑤患者或家屬簽署手術同意書；⑥臨床隨訪（電話/門診/住院）和影像學隨訪（CTA/DSA）6個月以上。排除標準：①PcoAA破裂出血＞72 h；②多發顱內動脈瘤，但CT、DSA不支持PCoAA為責任病變；③采用其它血管內治療或開顱動脈瘤夾閉治療；④6個月以上隨訪信息缺乏；⑤并發其它疾患，預期壽命不足6個月。

1.2 介入治療

手術在氣管插管全身麻醉下進行，DSA造影明確責任病灶PCoAA伴同側fPCA后作患側頸內動脈3D旋轉造影，根據重建圖像復合塑形微導管；路圖下通過直接推送微導管到位或通過微導絲將微導管導引至動脈瘤遠端，回拉微導管到位；根據瘤體形態大小及與后交通動脈關系，順次填入彈簧圈，直至填塞滿意（填塞過程需不斷調整彈簧圈和微導管，避免誤栓后交通動脈）。

復合塑形微導管方法要點：①測量瘤體軸線方向與載瘤動脈角度、瘤體中心至載瘤動脈對側血管壁距離，確定微導管頭端第1彎曲塑形；②根據瘤體至頸內動脈虹吸彎距離確定微導管第2彎曲位置；③觀察虹吸彎平面與瘤體指向關系，將第1彎向左或向右形成對應角度，確定微導管頭端指向；④如果載瘤動脈床突上段迂曲明顯，可于微導管2彎曲間加塑彎曲，使之能與血管壁有更好貼合。

1.3 評價標準

觀察評價術中微導管塑形準確性、微導管塑形穩定性、栓塞操作相關并發癥（術中血栓事件、瘤體再破裂等）、動脈瘤栓塞程度和后交通動脈保留程度（術后即刻和隨訪時）、隨訪時神經功能恢復情況。

根據微導管到位方式（直接推送到位，微導絲導引微導管至動脈瘤遠端后再回拉微導管到位，微導絲直接導引到位）、微導管頭端與瘤體長軸吻合程度評價微導管塑形準確性，微導管到位后頭端方向與瘤體長軸方向一致視為微導管塑形準確。根據栓塞過程微導管頭端位置評價微導管塑形穩定性，成功完成瘤體栓塞前微導管頭端位置穩定，無意外脫出視為微導管塑形穩定。根據Raymond分級評價動脈瘤栓塞程度（完全栓塞，瘤腔、瘤頸均未見對比劑充盈為1級；瘤頸殘留，瘤頸有對比劑充盈為2級；瘤腔殘留，瘤頸、瘤腔均有對比劑充盈為3級）。后交通動脈保留程度分為血流無影響、部分影響和閉塞。根據改良Rankin量表（mRS）評分評價神經功能恢復情況，0～2分為預后良好，4～6分為預后不良。

1.4 統計學分析

所有數據均經SPSS 16.0軟件處理。患者年齡、病程、瘤腔直徑、mRS評分等計量資料以均數±標準差表示，微導管塑形準確性、穩定性、并發癥發生、動脈瘤栓塞程度、后交通動脈保留等計數資料以頻數和百分比表示。

2 結果

51例51枚伴有fPCA的中小型破裂PCoAA均通過微導管復合塑形技術成功完成單純彈簧圈栓塞（圖1），術后即刻血管造影顯示Raymond分級1級 43枚（84.3%），2級 8枚（15.7%）；后交通動脈均保留，49例血流無影響，2例部分影響。1例術中發生破裂再出血，保守治療后恢復良好（mRS評分1分）。

圖1 微導管復合塑形技術行單純彈簧圈栓塞影像

術中證實微導管塑形準確率為90.2%，其中微導管直接推送到位36例，回拉到位11例，導絲導引微導管到位4例；微導管到位后頭端與瘤體長軸方向一致率為90.2%；栓塞過程微導管位置穩定率為 88.2%（表 1）。 術后隨訪 6～24 個月，平均（15±3）個月，mRS 評分為平均（0.9±0.3）分，48 例（94.1%）預后良好，3例（5.9%）預后不良，無患者死亡。術后6個月復查造影顯示Raymond 1級41枚（80.4%），2級 8枚（15.7%），3級 2枚（3.9%）（表 1）。

3 討論

臨床上PCoAA伴fPCA并不罕見，前循環造影可發現瘤體位于頸內動脈和后交通動脈交界區，大腦后動脈P2以遠分支經由同側后交通動脈供血，而后循環造影常發現同側P1段未見顯影［12］。這種解剖發育的特殊性給此類動脈瘤治療帶來較大困難，尤其是介入栓塞治療，既需致密栓塞動脈瘤，又需保持后交通動脈通暢，否則術后可能引起嚴重并發癥［1，13-15］。 為了保護后交通動脈通暢，很多情況下需采用不同支架輔助栓塞術式，但對急性期破裂動脈瘤，支架輔助栓塞術后抗血小板治療可能引起瘤體再破裂，因此越來越多學者提倡對急性期破裂動脈瘤盡可能采用單純彈簧圈栓塞治療［10，16-18］。

微導管塑形技術是動脈瘤栓塞基本技術，也是關鍵技術，是動脈瘤成功填塞的前提條件［9-11］。理想的微導管塑形，一可使微導管在無微導絲導引下沿血管順行或逆行走行進入瘤腔，降低微導管到位時瘤體破裂風險；二可為微導管頭端提供穩定支撐，降低彈簧圈填塞時微導管頭端自瘤腔脫出風險，填塞時微導管頭端呈筆刷樣擺動表明微導管穩定；三可增加填塞時微導管可控性，一旦出現微導管頭端提前脫出，其良好塑形有助于頭端再次進入瘤腔，到達理想位置。只有在理想的微導管塑形保障下，才能增加填塞過程安全可控性。尤其是對PCoAA伴fPCA患者，既采用單純彈簧圈栓塞，又保留后交通動脈的先決條件是微導管塑形理想。目前微導管塑形多取決于術者經驗，通常有單彎塑形或復合塑形［9，11，18］。 復合塑形需根據瘤體長軸與載瘤動脈間角度、載瘤動脈近端走行及栓塞策略，相比單彎塑形提高了微導管到位性和微導管頭端穩定性，尤其適合復雜部位動脈瘤栓塞。頸內動脈在虹吸彎處形成不同程度彎曲，隨后多數情況下先向內、后向上外走行，發出后交通動脈。伴有fPCA的PCoAA多源于頸內動脈和后交通動脈分叉處，累及頸內動脈和部分/全部后交通動脈起始，瘤體指向可分為向后外側、后內側和后側。微導管復合塑形前需在3D血管成像上測量瘤體軸線方向與載瘤動脈角度、瘤體中心至載瘤動脈對側血管壁距離，以確定微導管頭端第1彎曲位置；根據瘤體至頸內動脈虹吸彎距離，確定第2彎曲位置；觀察虹吸彎平面與瘤體指向關系，將第1彎曲向左或向右形成對應角度，確定微導管頭端指向。如果載瘤動脈床突上段迂曲明顯，可在微導管2彎曲間加塑彎曲，使其能與血管壁有更好貼合。本組患者通過這種方式塑形微導管，走行完全符合血管解剖，結果有70.6%患者微導管直接推送順利到位，90.2%患者微導管頭端與瘤體長軸方向吻合，填塞時微導管第1彎曲抵靠載瘤動脈對側血管壁，為填塞中微導管頭端提供了穩固支撐，僅11.8%患者發生微導管意外脫出，但多可沿彈簧圈或通過直接推送再次到位；瘤腔均獲Raymond 1、2級栓塞，其中58.8%為寬頸動脈瘤；后交通動脈均得到理想保留，無一發生術后再破裂。對于大/巨大動脈瘤，栓塞過程中不可避免地會出現微導管頭端移位。即使按照以上塑形方法微導管可穩定到位，填塞過程中也極有可能在致密填塞瘤體前脫出，因此常需將頭端塑形成大C狀或豬尾狀。由于復合塑形策略在大/巨大動脈瘤填塞中的作用并不如中小動脈瘤明顯，本研究未納入大/巨大動脈瘤患者。

微導管復合塑形目前還是一項經驗性技術。一些研究嘗試采用術前3D打印出的微導管計劃形狀指導微導管塑形［19］。這樣可一定程度上降低主觀因素影響，使微導管塑形更加合理。

本研究結論認為，微導管復合塑形增加了介入栓塞治療伴有fPCA的急性期破裂PCoAA術中微導管到位性、可控性和穩定性，有助于對這一復雜類型PCoAA進行栓塞并保護血管，尤其適用于有單純彈簧圈栓塞指征的中小型破裂動脈瘤，是一項安全可靠的介入治療技術。本研究為小樣本回顧性經驗總結，尚需進一步開展對照研究。

表1 51例患者術中栓塞及隨訪情況

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