改良手動抽吸治療急性髂股靜脈血栓形成對照研究

彭義盛， 樓文勝， 顧建平， 何 旭， 陳國平， 陳 亮， 蘇浩波， 宋進華，施萬印， 汪 濤

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）介入治療主要包括導管接觸溶栓（CDT）、手動抽吸血栓清除（MAT）和經皮機械性血栓清除（PMT）等，均可達到早期開通血管、恢復血流、緩解癥狀并降低血栓后綜合征（PTS）發生率的目的［1］。MAT和PMT能快速減少血栓負荷、減少溶栓劑用量，臨床應用增多［2］，但PMT普遍應用受限于費用相對較高。通過改良傳統MAT同樣可取得較好療效。本研究回顧性對比分析改良MAT、同期AngioJet血栓抽吸及單純CDT治療急性髂股靜脈血栓形成的臨床效果及隨訪資料，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年2月至12月經下肢靜脈彩色超聲或造影證實的60例急性髂股靜脈血栓形成患者臨床資料。其中男23例，女37例，平均年齡（53±15）歲（22～78 歲）；發病時間＜14 d，因下肢腫脹、疼痛等LEDVT癥狀就診；誘發因素包括剖宮產術后（6 例）、外科術后（6 例）、下肢創傷（4 例）、腫瘤（6例）、高凝狀態（4 例）、May-Thurner綜合征（20 例）、既往深靜脈血栓形成（DVT）病史（8例）、不明原因（6例）；入院時肺栓塞（PE）10例，其中有臨床癥狀4例。根據治療方案不同，將患者分為三組：A組為改良MAT輔助CDT組，共18例；B組為AngioJet血栓抽吸輔助CDT組，共12例；C組為單純CDT組，共30例。三組患者一般資料、臨床特點及誘發因素見表1。

表1 三組患者一般資料、臨床特點及誘發因素

1.2 治療過程

所有患者排除近期有出血史等相對溶栓治療禁忌證［3］，先經健側股靜脈植入下腔靜脈濾器（IVCF），預防致死性 PE［4］；既往因 DVT植入 IVCF未取出4例患者未再植入。術前靜脈注射普通肝素5 000 U行全身肝素化。

改良MAT治療——患側腘靜脈或股靜脈穿刺置入8 F鞘管，單彎導管配合泥鰍導絲通過血栓段，送入8.0 mm直徑球囊導管行髂總靜脈至股總靜脈球囊擴張，部分打開流出道；根據造影提示血栓范圍置入合適長度Fountain溶栓導管（美國Merit醫療系統公司），使有效溶栓段置于血栓段內，將25萬U尿激酶（UK，25萬U/支，中國麗珠制藥廠）稀釋于200 mL 0.9%氯化鈉溶液，通過Squirt給藥系統以1.0 mL/次速率每間隔1 s快速注射UK稀釋液，6～7 min注射完畢撤出溶栓導管并靜置10 min；8 F單彎導引導管尾端接50 mL注射器，由血栓遠心端向近心端逐段反復抽吸（每次抽吸前經鞘管注入少量稀釋的對比劑，以顯示殘余血栓充盈缺損影，隨時調整導管抽吸位置和方向），每段抽吸長度約5.0 cm，一段抽吸完全后再向近心端推進并進行下一段抽吸；血栓抽吸完全或連續2～3次抽吸后殘余血栓無明顯變化后復查造影，根據殘余血栓量及是否伴有髂靜脈狹窄或閉塞決定是否進行CDT治療（若血栓完全清除，血流恢復通暢，拔除導管及鞘管，橋接抗凝治療；髂股靜脈殘余部分血栓，血流基本恢復，保留溶栓導管進行CDT治療；股靜脈血栓完全清除，血流恢復通暢，髂靜脈殘余部分血栓或狹窄閉塞，再行髂靜脈球囊擴張并植入支架）。

AngioJet血栓抽吸治療——健側股靜脈翻山或患側腘靜脈順行引入Xpeedior血栓噴射抽吸導管（美國Medrad公司）至血栓段，AngioJet噴射模式行血栓內溶栓（UK 25萬U+0.9%氯化鈉溶液100 mL）；15 min后改為抽吸模式（0.9%氯化鈉溶液500 mL＋普通肝素5 000 U），操控Xpeedior導管以約1 mm/s速度緩慢通過血栓段2～3次（盡量控制單次AngioJet血栓清除裝置工作時間＜4 min，減少紅細胞溶解及心動過緩等不良反應），達到清除血栓目的；血栓抽吸完全后或連續2～3次抽吸后殘余血栓無明顯變化時復查造影，根據殘余血栓量及是否伴有髂靜脈狹窄或閉塞決定是否進行CDT治療（評價標準及操作同改良MAT術后）。

單純CDT治療——健側股靜脈翻山或患側腘靜脈順行置管，根據血栓范圍選擇Unifuse溶栓導管（美國AngioDynamics公司）/Cook溶栓導管（美國Cook公司）/Fountain溶栓導管（美國Merit醫療系統公司）并送入血栓段內，予以UK 50萬～75萬U/d持續灌注溶栓［5］。

所有患者后續治療期間接受低分子量肝素（LMWH）皮下注射抗凝治療（12 h/次），每日監測凝血指標及血常規，以調整溶栓劑用量。CDT治療中出現小出血事件，則暫停或減慢溶栓速率，24 h后根據出血嚴重程度決定是否繼續溶栓。造影復查一般間隔24～48 h。出現以下情況時終止治療：①造影提示血栓完全或大部分溶解；②連續2次以上復查血栓完全未溶解或無變化；③出現顱內出血等嚴重并發癥。復查造影提示股靜脈血栓完全清除，血流恢復通暢，髂靜脈殘余部分血栓或狹窄閉塞，行髂靜脈球囊擴張并植入支架。術后穿刺點手工壓迫止血15 min，加壓包扎。

1.3 療效評價及隨訪

療效評價包括血栓清除率、血栓清除過程失血量、CDT時間、UK用量、患肢消腫程度、住院時間及相關并發癥。血栓清除率標準［6］：＞95%為Ⅲ級，50%～95%為Ⅱ級，＜50%為Ⅰ級。臨床成功：血栓清除達到Ⅲ級或Ⅱ級。24 h患肢消腫程度：治療24 h后患側大腿（膝上15 cm）及小腿（膝下15 cm）周徑較治療前縮小的值。

所有患者出院后口服抗凝治療至少6～12個月，同時建議穿戴醫用彈力襪；隨訪6～14個月，平均（10±3）個月。根據隨訪6個月時下肢靜脈造影及臨床癥狀評估患者有無PTS，Villalta評分評估PTS程度（正常0～4分、輕度5～9分、中度10～14分、重度＞15 分）［7］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，A、B 組間血栓清除過程失血量用獨立樣本t檢驗，三組間計量資料用單因素方差分析，組間兩兩比較用最小顯著性差異（LSD）驗檢，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

56例患者均成功植入IVCF，4例既往植入未取出；56例中53例術后取出IVCF，3例惡性腫瘤患者未取出。手術結束前下肢靜脈造影顯示A、B、C組中分別有 3例（16.7%）、2 例（16.7%）、6 例（20.0%）血栓復發，再次介入治療后除C組有2例未能清除復發血栓，其他患者均成功清除血栓，恢復血流。A組1例治療過程影像見圖1。

圖1 改良MAT輔助CDT治療急性髂股靜脈血栓形成影像

三組患者手術效果對比見表2。A組18例MAT術后即刻血栓清除效果為Ⅲ級3例，Ⅱ級12例，Ⅰ級2例；B組12例PMT術后即刻血栓清除效果為Ⅲ級 2例，Ⅱ級8例，Ⅰ級1例；三組共55例繼續CDT治療。A、B組血栓抽吸中失血量分別為（99.8±11.4） mL、（117.6±12.3） mL（P＝0.001）。治療結束時A、B、C 組分別有 17 例（94.4%）、11 例（91.7%）、26例（87.7%）獲臨床成功，三組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

A、B 組 CDT 時間分別為（2.9±1.5） d、（2.8±1.6） d（P＝0.922），較 C 組（7.1±1.4） d 降低 59.2%（P＜0.001）；UK 用量分別為（166.7±93.9）萬 U、（121.7±115.2）萬 U（P＝0.918），較 C 組（325.8±106.8）萬 U減少48.8%（P＜0.001）；24 h患肢消腫程度均優于C組（P＜0.02）；住院時間較C組縮短44.5%（P＜0.001）。A、B、C 組分別有 5 例（27.8%）、4 例（33.3%）、12例（43.3%）植入髂靜脈支架，三組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

MAT、PMT術中患者均未出現心律失常等操作相關并發癥，術后所有患者均未出現穿刺點滲血、血腫及新發PE。術后出血事件發生在A組有2例（11.1%，牙齦出血、痰中帶血絲各1例），B組2例（16.7%，痰中帶血、肉眼血尿各1例），C組6例（20.0%，鞘管周圍滲血2例，鼻腔血絲2例，牙齦出血2例），三組間差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。肉眼血尿經水化、堿化尿液后好轉，鞘管周圍滲血經更換輔料重新壓迫后未再滲血，其它輕微出血未予特殊處理。

表2 三組患者臨床療效及并發癥對比

隨訪6個月時三組間PTS發生率及嚴重度差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 隨訪6個月時三組PTS發生率及嚴重度對比

3 討論

目前DVT首選及標準治療方案仍是抗凝治療［8］，但致死性PE發生風險高，PTS發生率也較高。早期血栓清除主要目的是盡快開通閉塞血管、恢復血流、減輕患者癥狀及避免血栓對靜脈瓣膜的損傷，從而減少血栓后靜脈功能不全［1］。目前臨床上介入導管清除血栓技術有CDT、MAT、PMT等。相關研究表明CDT較單純抗凝治療可更快地溶解血栓并減少溶栓時間及溶栓劑用量［9］，顯著降低PTS發生率［10］。但CDT仍存在較為明顯的局限性，主要體現為較長溶栓時間及其所致潛在出血并發癥風險［2］。MAT是利用大腔導管在腔內手動負壓抽吸血栓的一種最簡單血栓清除方式，目前相關文獻報道對急性或亞急性LEDVT有較好的臨床療效及安全性，可提高血栓清除效率、縮短治療周期、降低出血事件發生［11-13］。PMT為機械性血栓清除方式，目前國內常用AngioJet血栓清除系統，其利用伯努利原理通過高速噴射的液體流產生局部低壓區，從而達到血栓浸漬和碎解目的［2］。但AngioJet PMT術臨床費用相對較高，臨床上普遍應用受限。

目前臨床上MAT術式各異，大腔導管型號不一，基本以較大管徑導管直接負壓抽吸，血栓抽吸順序主要根據臨床醫師習慣而定。本研究采用改良MAT技術，即通過患側入路先以Fountain溶栓導管行血栓內脈沖式機械溶栓，類似于AngioJet血栓清除系統原理。改良MAT技術優點［14］：①血栓內穿透注射將血栓“浸軟”，增加它與溶栓劑接觸面積；②采用高濃度溶栓劑，提高溶栓速度；③溶栓劑局限于血栓內，可最大程度降低稀釋效應、全身效應和血漿內纖溶酶抑制物作用；④同時治療整體血栓，提高溶栓速度；⑤降低成本及應用溶栓劑導致的出血可能。Yamada等［14］報道認為脈沖式機械溶栓治療近端DVT有良好療效及安全性。大腔抽吸的8 F導引導管頭端為彎頭設計，負壓抽吸過程中導管可實現在血管腔內同一位置360°旋轉，從而對新鮮血栓多角度抽吸，提高血栓清除率；由血栓遠心端向近心端逐級抽吸，這樣沿靜脈血回流方向抽吸，有助于閉塞血管流入道開通，達到血流恢復目的；負壓抽吸時有明確阻力才可帶負壓，防止抽吸過程中不必要的失血量過多。

本研究中改良MAT技術成功率為100%，與文獻報道MAT技術成功率 96%～100%相符［11-12］；18例中12例（66.7%）即刻造影提示獲Ⅲ級血栓清除，略低于 Oguzkurt等報道［11］139例 LEDVT 患者 148肢中98肢（66.2%）獲Ⅲ級血栓清除，考慮與病例數較少和血栓位置等有關；A組和B組血栓清除率、CDT時間、UK用量、患肢消腫程度、住院時間等差異均無統計學意義，表明臨床效果類似，但改良MAT不需購置專用設備，簡單易行，便于推廣。AngioJet PMT抽吸過程中不可避免損傷紅細胞，釋放的血紅蛋白通過腎臟排泄導致部分患者出現一過性血紅蛋白尿，嚴格控制操作時間可降低其發生風險。本研究A組未出現血紅蛋白尿及其它明顯的操作相關并發癥，安全性值得肯定。A組抽吸過程中失血量為（99.8±11.4） mL，低于 B 組（117.6±12.3） mL（P＝0.001），表明改良MAT可降低術中失血量。A組與C組相比，CDT時間縮短59.2%，UK用量減少48.8%，住院時間縮短44.5%；住院時間（6.1±1.4）d明顯高于 Oguzkurt等報道［11］的 1～4 d，考慮與其溶栓劑為重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）及采用低劑量較長時間溶栓有關。A組患肢消腫程度明顯優于C組，是術中先以脈沖式機械溶栓起到粉碎和溶解血栓效果，血栓清除率較高的緣故。A組支架植入率27.8%（5/13），明顯低于文獻報道的 67%（99/139）［11］和 81.5%（22/27）［13］，可能與患者誘發因素或血栓性質有關。A組出血并發癥事件發生率降低，與文獻報道相符［11-13，15］。 A 組、B 組血栓清除效果雖均優于C組，但術后6個月隨訪顯示三組間PTS發生率和嚴重程度差異無統計學意義。早期血栓清除的主要目的之一是降低PTS發生率。部分學者認為PTS發生與殘余血栓量有關［10］。本研究C組有2例治療期間血栓復發，再次治療后血栓仍未徹底清除，隨訪結果表明中度PTS，似乎驗證該觀點。本研究PTS發生率為20%（12/60），明顯低于單純抗凝治療LEDVT后 PTS發生率（25%～50%），與前瞻性 ATTRACT研究報道的CDT可降低急性髂股靜脈血栓患者PTS 發生率［2］相符。

本研究提示AngioJet PMT輔助CDT與單純CDT相比，也有快速清除血栓、降低CDT時間及尿激酶用量、加快患肢消腫等優點，但不足在于手術費用較昂貴。此時可嘗試選擇改良大腔導管抽吸進一步積極處理急性LEDVT。本研究僅為單中心回顧性分析，病例數較少、隨訪時間較短，尚需隨機對照研究進一步驗證結果。

總之，改良MAT輔助CDT治療急性髂股靜脈血栓形成原理與AngioJet PMT輔助CDT治療類似，臨床療效相似且安全，可降低手術費用；與單純CDT治療相比，可有效縮短溶栓時間、減少UK用量，減輕患肢腫脹、縮短住院時間，值得推廣。

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