經頸靜脈肝內門體分流術治療門靜脈血栓形成伴急性消化道大出血效果評價

胡曉鋼， 金紅來， 魯 軍， 郭曉華， 何建榮， 林開勤， 葉芳余， 聶春暉， 孫軍輝

門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）指血栓對門靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈管腔造成完全或部分阻塞，肝硬化患者中患病率為10%～25%［1］，可顯著增加肝硬化患者靜脈曲張急性出血控制失敗率、再出血率及6周病死率。PVT伴急性消化道大出血常規治療方式有內科藥物治療、內鏡套扎或硬化劑治療、脾切除、肝移植等。許多學者嘗試經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）治療急慢性 PVT并取得不錯效果［2-4］。本研究采用TIPS構建門靜脈至體循環低阻力通道治療18例PVT伴消化道大出血患者，部分配合溶栓和血栓抽吸降低門靜脈壓并加快門靜脈血流速度，緩解臨床癥狀。現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年3月至2017年3月接受TIPS治療的18例PVT伴消化道大出血患者臨床資料。其中男12例，女6例；年齡38～73歲，平均52.5歲；病因為乙型肝炎肝硬化13例，乙醇性肝硬化3例，肝豆狀核變性1例，自身免疫性肝病1例；7例曾行脾切除術；Child-Pugh B級14例，C級4例；Yerdel等［5］PVT 分級Ⅰ級 7例，Ⅱ級 8例、Ⅲ 級 3例（Ⅰ級：門靜脈阻塞程度＜門靜脈主干內徑50%，未向腸系膜上靜脈延伸；Ⅱ級：門靜脈阻塞＞門靜脈主干內徑50%，有/未向腸系膜上靜脈延伸；Ⅲ 級：門靜脈及近端腸系膜上靜脈完全栓塞，遠端腸系膜上靜脈尚通；Ⅳ級：門靜脈、近端及遠端腸系膜上靜脈完全栓塞）。

所有患者TIPS術前均未經內鏡治療，符合出血控制失敗條件：①藥物治療2 h后出現嘔吐新鮮血液或鼻胃管吸出新鮮血液＞100 mL；②發生失血性休克；③未輸血情況下任意24 h內血紅蛋白下降≥30 g/L（血細胞比容降低約 9%）［6］。

1.2 治療方法

術前所有患者急診接受抑酸、降門靜脈壓、抗生素、輸血、輸液、維持水電解質平衡等內科藥物治療，藥物維持下仍大量出血或血壓不穩定則予插三腔二囊管；擇機完成血氣分析、出凝血時間、血生化及增強CT檢查。出血72 h內完成TIPS術。

右頸內靜脈穿刺引入RUPS-100穿刺系統（美國Cook公司）長鞘及穿刺針，經肝右靜脈或肝中靜脈穿刺門靜脈左支或右支，正側位冒煙或造影結合間接門靜脈造影及CT證實穿刺入點為門靜脈肝內段后，4 F豬尾導管送至脾靜脈或腸系膜上靜脈作造影，了解血栓部位、范圍及門靜脈分支情況；對Yerdel分級Ⅰ、Ⅱ級患者，交換Lunderquist加硬導絲（美國Cook公司），直接將10 F外鞘推送至門靜脈主干，抽吸其內血栓，或用8 mm×40 mm Advance球囊（美國Cook公司）反復擴張后抽吸，抽吸后血栓＜50%時將分流道門靜脈端覆膜支架定位于門靜脈穿刺入點，抽吸后血栓＞50%時直接將支架完全覆蓋血栓段，部分患者延伸至腸系膜上靜脈主干近端；對YerdelⅢ級患者使用6 mm×40 mm、8 mm×40 mm Advance球囊擴張腸系膜上靜脈主干及門靜脈主干血栓并進行抽吸，豬尾導管送至腸系膜上靜脈作造影，腸系膜靜脈近段開通后直接將覆膜支架延伸至腸系膜上靜脈主干內。所有患者造影所見側支循環，均予彈簧圈（美國Cook公司）或α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）膠（北京康派特醫療器械公司）完全栓塞。

術后送入監護病房，確認無活動性出血后予低分子肝素4 000 U（12 h/次）抗凝治療，病情穩定后轉口服華法林治療，控制國際標準化比值（INR）于2.0左右。預防肝性腦病措施包括：術后2個月內限制蛋白飲食，根據情況酌情增加蛋白攝入。常規用乳果糖通便，保持每日大便1～2次。長期口服腸道益生菌，調節腸道菌群。低蛋白血癥者長期口服支鏈氨基酸。

1.3 觀察指標

觀察圍手術期并發癥發生率、再出血率、血栓開通情況、肝性腦病發生率、支架中遠期通暢率。術后 1、3、6、12 個月隨訪彩色超聲和/或增強 CT，了解門靜脈及肝內分流道通暢情況。

2 結果

患者臨床資料見表1。所有患者均在消化道大出血72 h內成功完成TIPS術，手術成功率100%。18例患者共植入支架34枚，其中10例植入Absolute Pro裸支架（美國Abbott Vascular公司）＋Viabahn覆膜支架（美國Gore公司）/Fluency支架（美國Bard公司）（有4例植入2枚裸支架、1枚覆膜支架，1例植入1枚裸支架、2枚覆膜支架），3例植入Viabahn覆膜支架（有1例植入2枚），5例植入Viatorr支架（美國Gore公司），支架直徑均為8 mm。術中造影確認血栓完全清除4例（YerdelⅠ級3例，Ⅱ級1例），完全清除率為22.2%（4/18）。圍手術期抗凝治療后并發腹腔內大出血死亡1例（5.5%），其余未再出血，止血成功率94.4%（17/18）。術后發生Ⅰ～Ⅱ級肝性腦病5例，發生率為27.8%（5/18），藥物對癥處理后均緩解。典型病例見圖1。

術后隨訪6～24個月，平均12.4個月。隨訪期間至少完成1次增強CT檢查，PVT完全消失6例，明顯減少7例，無明顯進展4例。隨訪期所有患者支架均通暢，出現支架內狹窄2例，其中1例于術后8個月再出血，造影顯示支架內血流仍通暢，測壓及球囊擴張過程中發現支架內狹窄，給予球囊擴張修復術，隨訪未再出血，另1例隨訪期無出血，未進一步治療。

表1 患者臨床資料

3 討論

TIPS是在X線透視導引下經頸內靜脈入路在肝內建立位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以支架維持其永久性通暢、降低門靜脈壓力后達到控制和預防門靜脈高壓并發癥的目的，其相當于側-側門體分流術［7］。中華放射學會介入學組2017年TIPS專家共識推薦，食管靜脈曲張及Ⅰ型、Ⅱ型胃食管靜脈曲張（GOV）急性出血患者初次藥物聯合內鏡治療后若存在治療失敗高危因素（Child-Pugh C級＜14分或B級有活動性出血），應予 72 h（最好 24 h）內行覆膜支架 TIPS治療［8］。PVT可顯著增加肝硬化患者靜脈曲張急性出血控制失敗率、再出血率及6周病死率［1］。本研究認為TIPS能快速降低門靜脈壓力，同時加快門靜脈血流速度，術中配合球囊擴張碎栓及導管抽吸，有助于快速降低血栓負荷，血流速度加快也減少血栓進一步進展機會。本組PVT患者藥物治療后仍存在反復出血，提示PVT是止血治療失敗的高危因素，隨后通過TIPS術獲得100%手術成功率和94.4%止血成功率，隨訪6～24個月僅1例發生再出血，而部分患者獲得血栓完全清除，所有患者PVT均未出現進展，肝性腦病發生率為27.8%（4/18），與文獻報道［9-10］相比未顯著增高。

與以往文獻報道不同，本組患者均為急性大出血藥物治療效果不佳而選擇TIPS術，治療首要目的是控制出血，術中并未刻意追求血栓完全清除，球囊擴張或抽吸獲得腸系膜靜脈端流入道后即植入支架，這有助于縮短手術時間，減少因復雜操作導致的血管損傷、大出血等嚴重并發癥；術后隨訪結果并未顯著增加支架閉塞率和再出血率，部分患者甚至獲得血栓完全清除；圍手術期發生1例乙型肝炎肝硬化所致門靜脈高壓伴YerdelⅢ級PVT、曲張靜脈破裂大出血患者死亡（術前出血量＞2 000 mL，由于門靜脈左右支及主干均有血栓，術中多次穿刺且門靜脈穿刺點是否位于肝內判斷困難，術中成功構建門靜脈至下腔靜脈分流通道，使門靜脈主干殘余血栓＜50%，術后24 h雖確認消化道出血停止才予低分子肝素抗凝治療，但突發大出血），考慮多次穿刺損傷肝包膜或肝外穿刺是抗凝后并發腹腔內大出血的主要原因，凝血因子大量消耗也是抗凝后并發出血的重要原因。PVT患者術后一般需配合抗凝治療，穿刺點安全性尤為重要，多次穿刺損傷肝包膜、肝外穿刺均會大大增加出血風險，應謹慎應用。本組所有患者均接受側支循環栓塞，有助于迅速控制出血、減少再出血率，同時增加分流道血流量，減少支架內再狹窄發生，這也與相關文獻報道［11］一致。

圖1 TIPS治療PVT伴消化道大出血（典型病例）影像

綜上所述，PVT伴發消化道大出血患者應盡早接受TIPS術，這對快速止血、降低反復出血所致高死亡率，減少PVT進展有重要意義。當然，本組患者數較少，隨訪時間較短，入組患者血栓負荷較輕，TIPS術是否能作為PVT伴消化道大出血的一線治療方案，尚需大樣本、多中心隨機對照研究進一步證實。

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［11］張 鎧，趙 衛．TIPS聯合胃冠狀靜脈栓塞治療肝硬化門靜脈高壓伴上消化道出血［J］．介入放射學雜志，2017，26：601-606．